不同活性维生素D治疗维持性血液透析患者慢性肾脏病矿物质和骨异常对比研究

李张红, 李志開,张瑞瑞

1.陕西省榆林市第一医院肾病科(榆林719000)， 2.陕西省榆林市第一医院肾病科血液净化室(榆林719000)

不同活性维生素D治疗维持性血液透析患者慢性肾脏病矿物质和骨异常对比研究

李张红, 李志開1,张瑞瑞2

1.陕西省榆林市第一医院肾病科(榆林719000)， 2.陕西省榆林市第一医院肾病科血液净化室(榆林719000)

目 的：探讨维持性血液透析CKD-MBD(慢性肾脏病矿物质和骨异常)患者应用不同活性维生素D治疗的临床效果。方法：将125例维持性血液透析CKD-MBD患者随机分为研究组与对照组，均给予维持性血液透析常规治疗，研究组在常规治疗基础上给予阿法骨化醇治疗，对照组在常规治疗基础上给予骨化三醇治疗，时间4个月。结果：研究组治疗后血清Ca、CCr较前升高(P<0.05)，血清P、iPTH、Scr、UA、BUN较前降低(P<0.05)，与对照组对比差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：维持性血液透析CKD-MBD患者应用阿法骨化醇治疗，疗效优于骨化三醇。

目前，慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)已成为慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD) 患者最常见的一种并发症[1]，严重者甚至出现血管钙化、继发性甲状旁脉亢进(SHPT)及肾性骨病，也可引起心血管系统的损伤以及转移性钙化，对患者身心造成严重影响[2]。活性维生素D为CKD-MBD治疗的关键性药物，甲状旁腺激300pg/ml以上者给予活性维生素D治疗，多能获得较好的临床效果[3]。本研究对维持性血液透析CKD-MBD患者应用不同活性维生素D治疗，获得较好效果，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 我院于2012年7月至2015年7月采用维持性血液透析治疗CKD-MBD患者125例，其中男72例，女53例。平均年龄(52.53±9.22)岁，平均病程(4.33±0.85)年，原发病：糖尿病肾病44例，高血压肾病58例，慢性肾小球肾炎23例；随机分为研究组(63例)与对照组(62例)，两组患者均符合纳入标准：①年龄>18岁、透析治疗>3月，需予维持性血液透析治疗者；②低钙血症、高磷血症者；③不同程度骨痛、既往未予钙剂、活性维生素D治疗者；也符合排除标准：①腹膜透析者；②心脑血管、肝肾系统严重疾患；③原发性甲旁亢、骨质疏松者；④全身性免疫性疾病、肿瘤、感染、精神异常者；⑤其他因素导致骨质疏松及代谢性骨病；⑥甲状腺次全切、全切术治疗者；⑦肾移植。并在性别、年龄、病程、原发病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会论证批准，所有患者皆自愿签署知情同意书。

2 治疗方法 两组均予维持性血液透析常规治疗，碳酸盐透析，依据患者病情每周2～3次血透，4h/次，同时对原发病与其他并发症进行积极治疗，伴高血压者进行降压治疗，伴糖尿病者进行降血糖治疗。研究组在常规治疗基础上应用阿法骨化醇冲击量口服治疗，2μg/次，2次/周，对照组在常规治疗基础上应用骨化三醇冲击量口服治疗，1μg/次，2次/周，时间均为4个月。

3 检测方法 电化学发光法(COBASE 601)测定血清iPTH水平；全自动生化仪(MODULAR P800)检测血清Ca、P、Scr、BUN、UA、CCr水平。

结 果

1 两组患者血清Ca、P、iPTH对比 见表1。 研究组治疗后血清Ca较前升高，血清P、iPTH较前降低，与对照组对比均有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者治疗前后血清Scr、BUN、UA、CCr对比 见表2。 研究组治疗后血清Scr、UA均较前降低，血清CCr较前升高，血清BUN较前降低，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后血清Ca、P、iPTH水平对比

注：与治疗前比较，﹡P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表2 两组患者治疗前后血清Scr、BUN、UA、CCr水平对比

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

随着CKD的病情进展，肾小球的滤过率下降可引起磷清除率的下降，当血磷升高，机体以病理生理连锁反应方式来应对自身的高血磷状态，继而出现CKD-MBD[4]。由于PTH的骨抵抗作用及高磷血症进一步妨碍钙动员，异位钙化形成，进而引起低钙血症。而低钙血症、高血磷对PTH的合成具有直接刺激作用，可参与机体甲状旁腺的增生，最终引发SHPT[5]。研究证实：降低iPTH、血磷水平，升高血钙水平，对改善CKD-MBD具有积极作用[6]。而采取血液透析治疗可以在一定程度上纠正上述钙磷异常，但恢复正常仍有一定困难，此时则是给予活性维生素D治疗的最佳时机。

本研究中两组分别应用阿法骨化醇、骨化三醇口服冲击治疗，研究组对iPTH的抑制作用、调节钙磷代谢作用更为显著，这与以往研究略有差异[7]。阿法骨化醇、骨化三醇均可使iPTH水平降低，以往研究中两者的同等剂量下，骨化三醇应用效果占优，但本研究阿法骨化醇两倍剂量的效果要优于骨化三醇，且治疗后研究组肾功能水平与对照组相当，且血钙稳定，说明在不影响肾功能、血钙理想的基础上，阿法骨化醇的疗效占优。应用活性维生素D进行临床治疗时，常导致钙磷乘积水平升高及高钙血症等不良反应，因此，治疗阶段特别是采用大剂量的冲击治疗时，需监测患者iPTH及血钙、血磷水平，防止出现心血管或其他软组织的钙化。本研究结果显示：研究组血钙升高幅度高于对照组，但均在正常范围，说明研究组方案具备有效性、合理性。

骨化三醇具有活性强、可直接作用于机体甲状旁腺的特点，阿法骨化醇则于肝内通过25-羟化酶的转化才可形成骨化三醇。当血液中骨化三醇处于高浓度状态时，可使肠道钙的吸收加快，但骨骼中的含量较低时，与相应受体结合少，以致钙盐的沉积降低。所以，血液、骨骼阿法骨化醇浓度达到平衡状态时，骨骼钙盐的沉积、肠道钙的吸收才能表现出均衡效应。此外，阿法骨化醇应用后可维持比较平稳的血药浓度，不会出现明显的低谷、波峰，而骨化三醇应用后常见脉冲式血药浓度，即服药后，机体血药浓度呈快速上升状态，起效时间较短即进入快速下降状态，即导致高钙血症发生的隐患，说明骨化三醇不仅出现高钙血症的概率大，且对骨骼的直接作用逊于阿法骨化醇。

也有研究指出[8]：口服骨化三醇治疗，通过被小肠吸收或与小肠部位的维生素D受体迅速结合，可达到较高的血清峰浓度，也进一步增加了患者高钙血症的发生概率。但口服阿法骨化醇治疗时，通过肝脏的活化功能、骨组织的额外活化效果及其他器官相应受体结合，可起到客观延迟作用，患者骨化三醇血清浓度平稳，血钙水平升高且稳定，高钙血症的发生风险降低，这与本研究结果一致，即有效、稳定提高血钙的同时，血磷降低，也反馈性的使iPTH 水平降低。

[1] 夏正坤,杨 晓.慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的诊断及治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1293-1295.

[2] 梁馨苓.如何评价骨活检在CKD-MBD诊断中的价值[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(2):154-155.

[3] 付 平,舒 英.慢性肾脏病矿物质与骨异常防治中的细节掌控[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(5):455-456.

[4] 冯微微,陈 洁,应一樱，等.阿伦膦酸钠对CKD-MBD伴低骨密度患者的临床疗效观察[J].现代实用医学,2015,27(12):1541-1542,1552.

[5] 李 萍,陈晓农.血清骨硬化蛋白在慢性肾脏病矿物质和骨异常中的应用[J].中华肾脏病杂志,2015,31(9):711-714.

[6] 王 莉.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治进展[J].中国血液净化，2013，12(10)：528-530.

[7] 曹绥琳,许 晖.慢性肾功能衰竭血液透析150例营养不良与高磷血症的防治观察[J].陕西医学杂志,2013,42(9):1253-1254.

[8] 郝 丽.慢性肾脏病矿物质-骨代谢异常[J].临床肾脏病杂志,2012,12(12):540-542.

(收稿：2016-08-02)

肾功能衰竭，慢性/治疗 肾透析 骨化醇类/治疗应用

R692.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.049