超声引导下两种穿刺方法对巨大甲状腺结节良恶性的诊断价值*

陈 瑛，于明安，闫 娟，汪越君，李 娟，刘海龙，郭巧玲

1.陕西省榆林市第一医院(榆林719000)，2.北京中日友好医院(北京100029)，3.延安大学附属医院(延安716000)

超声引导下两种穿刺方法对巨大甲状腺结节良恶性的诊断价值*

陈 瑛1，于明安2，闫 娟3，汪越君1，李 娟1，刘海龙1，郭巧玲1

1.陕西省榆林市第一医院(榆林719000)，2.北京中日友好医院(北京100029)，3.延安大学附属医院(延安716000)

目的：探讨超声引导下两种穿刺方法对巨大甲状腺结节良恶性的诊断价值。方法：选择直径超过10mm的甲状腺结节患者50例，在超声引导下行细针抽吸细胞学和粗针穿刺组织学检查，对比分析两种检查手段与术后病理检查结果的符合率等。结果：超声引导下粗针穿刺组织学与术后病理检查的符合率为92.0%，明显高于细针抽吸细胞学检查(78.0%)，差异有统计学意义(P<0.01)；超声引导下粗针穿刺组织学诊断巨大甲状腺结节良恶性的特异度为78.57%，明显高于细针抽吸细胞学检查(52.63%)，差异有统计学意义(P<0.01)；且阳性预测值(92.11%)亦高于细针抽吸细胞学检查(76.32%)，差异也有显著统计学意义(P<0.01)。两种检查手段诊断的敏感度和阴性预测值均无明显差异(P>0.05)。结论：相比超声引导下细针抽吸细胞学检查，粗针穿刺组织学对巨大甲状腺结节良恶性的诊断价值更高，其诊断敏感度和阴性预测值更高。

我国甲状腺结节的患病率呈现逐年升高的趋势，其中只有4%～6%为恶性病变，较大部分为良性[1-2]。随着医疗技术水平的不断提高，超声因其具有显著敏感性且非侵入性而逐渐成为甲状腺结节的重要检查手段[3]。目前，超声引导下行细针穿刺细胞学(Ultrasound-guidedfine needle aspiration cytology，US-FNAC)与粗针穿刺组织学(Ultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy，US-CNAB)检查是用于术前判断甲状腺结节良恶性病变的主要方法[4]，然而因二者在操作、微创、准确性、安全性以及经济效益等方面存在一定的差异性[5]。现就我院50例直径超过10mm的巨大甲状腺结节患者，比较超声引导下两种穿刺方法对其诊断价值，为临床诊断提供一定的参考依据。

资料与方法

1 一般资料 随机选取我院2014年1月至2016年9月直径超过10mm的甲状腺结节患者50例，所有患者在行甲状腺手术前均采用US-FNAC以及US-CNAB检查，术后采取组织病理学检查。其中男7例，女43例；年龄23～84岁，平均(58.25±5.12)岁；甲状腺结节直径为10～5mm，平均(24.87±9.76)mm。US-FNAC与US-CNAB的适应证根据国际甲状腺委员会制定的有关甲状腺结节的治疗方法[6]，并将凝血功能受阻、甲状腺癌病史和甲状腺手术史者予以排除。本研究内容已告知我院医学伦理协会，且所有受试者均自愿签署知情通知书。

2 研究方法

2.1 使用仪器：通过飞利浦IU Elite彩色超声诊断仪，探头频率为5～12mHz。细针选择5ml一次性注射器加7号针头(产品规格22G×32mm，外径0.7mm，内径0.5mm)，粗针选择意大利HS PRE1810穿刺活检针(产品规格16G×150mm，外径1.5mm，内径1.2mm)。

2.2 检查方法：所有患者均取仰卧位，垫高肩部并使其颈部后仰，让其甲状腺部位足够暴露。在超声引导下观察甲状腺情况，探查穿刺路径的同时避开神经血管和其他主要器官。选择合适的穿刺角度，可斜行进针，不宜垂直插针。经消毒铺巾后，3%丙泊酚进行局部麻醉。细针22G刺入病灶处，负压吸取患者病灶细胞组织液，置于载玻片上，抽吸4～5针，推片8～9张，经80%乙醇固定后送检，之后经液基冲洗穿刺针管内残留细胞组织液，采取液基薄层细胞学诊断。接着粗针16G穿刺活检针刺入患者病灶处，并切割患者病灶组织条3～4根，12%福尔马林固定后送检。刺毕后，进行局部压迫25～35min，并观察1～2h后，超声引导下探查甲状腺与其周边尚无出血情况后即可离开。此外，术后病理组织诊断结果作为本研究的统一标准，对比两种穿刺方法结果与其术后病理诊断结果的符合率和安全性，且由我院同一名具有专业、高资深的医师完成超声引导下的两种穿刺与术后病理组织诊断。

3 统计学方法 通过SPSS 21.0统计学软件处理本研究数据，其中计数资料以例数和率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 术后病理学诊断结果 50例直径超过10mm的甲状腺结节患者，通过手术病理学诊断确诊为为良性结节12例，其中结节性甲状腺肿8例，甲状腺腺瘤2例，甲状腺囊肿2例；恶性结节38例，其中乳头状癌27例，淋巴瘤7例，滤泡状腺癌2例，未分化癌1例，甲状腺旁腺癌1例。

2 US-FNAC与术后病理学诊断结果对比 见表1。US-FNAC与术后病理学诊断结果的符合率为78.00%(39/50)，11例误诊。US-FNAC诊断巨大甲状腺结节良恶性的敏感度为93.55%(29/31)，特异度为52.63%(10/19)，阳性预测值为76.32%(29/38)，阴性预测值为83.33%(10/12)。

表1 US-FNAC与术后病理学诊断结果对比(例)

3 US-CNAB与术后病理学诊断结果对比 US-CNAB与术后病理学诊断结果率为92.00%(46/50)，4例误诊。US-CNAB诊断巨大甲状腺结节良恶性的敏感度为97.22%(35/36)，特异度为78.57%(11/14)，阳性预测值为92.11%(35/38)，阴性预测值为91.67%(11/12)。

讨 论

既往临床研究报道甲状腺结节的患病率约为5%[7]，而甲状腺癌的发病率较高，在内分泌系统的恶性肿瘤较为多见，甲状腺癌有滤泡状癌、乳头状癌、髓样癌以及未分化癌4种。其中，滤泡状癌、乳头状癌的患病率较高，分别约占12%和72%，而髓样癌、未分化癌的患病率相对较低[8]。此外，乳头状癌的患病率呈现逐年升高的趋势，而滤泡状癌、未分化癌的患病率则有逐年减少的趋势，髓样癌未见显著变化趋势[9]。近几年来，甲状腺结节在女性患者的患病率较为显著，且伴随年龄增长结节数目呈现逐渐升高后递减的趋势，这一结果可能与女性内分泌周期激素水平改变有着密切的联系。本研究中男性患者7例，女性患者43例，性别比约为1∶6，与当前甲状腺结节在女性患者的患病率较高的现象基本吻合。因甲状腺结节的临床表现不显著，术前难以进行有效判断，造成目前甲状腺结节过度诊治或误诊的现象较为多见，不仅会提高患者的治疗风险，而且会造成医疗资源的过度使用，降低经济效益和社会效益。所以，术前有效诊断良恶性甲状腺结节的意义重大。

近几年来，US-FNAC与US-CNAB检查逐渐成为术前诊断甲状腺结节良恶性的重要方法，但在甲状腺的诊断准确性上有所差异，且术者的个人能力、经验等极大地影响US-FNAC与US-CNAB检查的准确性。本研究结果发现：US-FNAC与术后病理学诊断结果的符合率为78.00%，11例误诊；US-FNAC诊断巨大甲状腺结节良恶性的敏感度为93.55%，特异度为52.63%，阳性预测值为76.32%，阴性预测值为83.33%。而US-CNAB与术后病理学诊断结果率为92.00%，4例误诊；US-CNAB诊断巨大甲状腺结节良恶性的敏感度为97.22%，特异度为78.57%，阳性预测值为92.11%，阴性预测值为91.67%。可见，US-CNAB与术后病理检查的符合率明显高于US-FNAC检查且诊断巨大甲状腺结节良恶性的特异度明显高于US-FNAC检查，同时阳性预测值亦高于US-FNAC检查。两种检查手段诊断的敏感度和阴性预测值均无明显差异。结果表明：US-CNAB在诊断巨大甲状腺结节良恶性患者的准确性高于US-FNAC检查，其应用价值更为理想。

其次，甲状腺结节大小、数目、病理种类与US-FNAC及US-CNAB检查甲状腺结节良恶性结果的敏感性存在一定的相关性[10]，US-CNAB检查乳头状癌、髓样癌及未分化癌的敏感性相对较高，且诊断乳头状癌的敏感性最为显著，US-CNAB检查甲状腺恶性肿瘤的误诊率约为2%[11]。

与手术病理检查对比，US-FNAC诊断会存在一定弊端。因其标本量有限，观察到的只有细胞形态学的特征性变化，未能显示肿瘤以外的血管和大范围的包膜以及边缘正常组织与病变组织的相关性。若结节数较少，无法进行主要部位的准确穿刺，造成涂片上未能发现阳性细胞，所以只能通过组织病理学做进一步观察和诊断。并且，US-FNAC检查不可避免存在一定的误诊率和漏诊率。本研究中出现误诊11例，其中7例通过术后病理检查为直径约30～42cm的乳头状癌。其误原因：①细胞量缺乏、穿刺部位有误；②结节具有囊性成分，囊性结节的检查有效性高于实性结节，取材不当；③结节质地过于坚硬亦会使得US-FNAC检查的准确性降低；④对比小结节，大结节血供更加充足，病理学检查显示出丰富的红细胞，亦会影响诊断结果的准确性。可见，US-FNAC在检查甲状腺结节直径过大的患者的准确性较低。

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(收稿：2016-12-20)

Comparison of two kinds of puncture methods by ultrasound-guided in diagnosis of giantbenign and malignant thyroid nodules

Chen Ying，Yu Ming’an，Yan Juan，et al.

The First Hospital of Yulin in Shaanxi Province(Yulin719000)

Objective: To compare the value of two kinds of puncture methods by ultrasound-guidedfor the diagnosis ofgiant benign and malignant thyroid nodules. Methods :50 cases of thyroid nodules bigger than 10mm in maximum diameter were selected and were examined by both in the ultrasound guided fine needle aspiration cytology and coarse needle aspiration biopsy and two kinds of examination methods in the diagnostic coincidence rate with postoperativepathological diagnosisrate were compared. Results:The diagnostic coincidence rate with postoperative pathological examination ofultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy (92%) was significantly higher than that of the fine needle aspiration cytology (78%) (χ2=12.43,P<0.01). The specificity of ultrasound-guided coarse needle aspiration biopsy in the diagnosis of giant benign and malignant thyroid nodules (78.57%) was obviously higher than that of the fine needle aspiration cytology (52.63%) (χ2=21.69,P<0.01) and the positive predictive value (92.11%) was also higher than that of the fine needle aspiration cytology (76.32%) (χ2=9.96,P<0.01). The sensitivity and negative predictive value showed no significant difference between the two kinds of examination methods (P>0.05). Conclusion:Compared with ultrasound-guided fine needle aspiration cytology, ultrasound-guidedcoarse needleaspiration biopsy has greater value in the diagnosis ofgiant benign and malignant thyroid nodules, which has higher diagnostic sensitivity and negative predictive value.

Thyroid nodules/ultrasonography Thyroid nodules/pathology Comparative study @Fine needle aspiration cytology @Coarse needleaspiration biopsy

*陕西省榆林市科技计划项目(2015JH-21)

甲状腺结节/超声检查 甲状腺结节/病理学 对比研究 @细针抽吸细胞学 @粗针穿刺组织学

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.034