左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效

陶 锐

·药物与临床·

左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效

陶 锐

目的 观察左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效。方法 选取湖北省宜城市人民医院心内科2013年4月—2016年4月收治的缺血性心肌病心力衰竭患者240例，采用随机数字表法分为A、B、C 3组，每组80例。在常规治疗基础上，A组患者采用左卡尼汀治疗，B组患者采用曲美他嗪治疗，C组患者采用左卡尼汀联合曲美他嗪治疗；3组患者均连续治疗3个月。比较3组患者临床疗效、治疗前后心功能指标及心肌细胞功能指标，并观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。结果 C组患者临床疗效优于A组和B组(P<0.05)；但A组和B组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前3组患者左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室射血分数(LVEF)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后C组患者LAD和LVEDD小于A组和B组，LVESD小于A组，LVEF高于A组和B组(P<0.05)。治疗前3组患者血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后C组患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A组和B组(P<0.05)。治疗期间3组患者均未出现严重不良反应。结论 左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效确切，能有效改善患者心功能和心肌细胞功能，且安全性较高。

心肌缺血；心力衰竭；左卡尼汀；曲美他嗪；治疗结果

陶锐.左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(3)：107-110.[www.syxnf.net]

TAO R.Clinical effect of levocarnitine combined with trimetazidine in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：107-110.

缺血性心肌病是临床常见的心脏疾病，是心肌因长期缺血缺氧而发生弥漫性或局限性纤维化，进而导致心脏收缩功能下降、心脏僵硬或扩大，最终引发心力衰竭[1]。近年来，缺血性心肌病患者心力衰竭发病率及病死率均呈逐年升高趋势，已严重威胁到患者的生命安全。目前，临床上治疗缺血性心肌病心力衰竭的方法较多，如心移植、血运重建等，但临床疗效并不理想。有研究显示，左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效较佳，患者耐受性良好，且不良反应少[2]。本研究旨在观察左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖北省宜城市人民医院心内科2013年4月—2016年4月收治的缺血性心肌病心力衰竭患者240例，其中男134例，女106例；年龄42～63岁，平均年龄(52.5±3.5)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级[3]：Ⅱ级87例，Ⅲ级91例，Ⅳ级62例。采用随机数字表法将所有患者分为A、B、C 3组，每组80例，3组患者性别、年龄及NYHA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。3组患者均对本研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄35～70岁；(2)无严重原发性疾病；(3)依从性良好。排除标准：(1)存在肝、肾功能障碍者；(2)对本研究所用药物过敏者；(3)妊娠期和哺乳期妇女；(4)有心脏起搏器植入术或心脏旁路移植术史者。

1.3 诊断标准

1.3.1 缺血性心肌病诊断标准 参照《充血型缺血性心肌病诊治体会》[4]中的缺血性心肌病诊断标准，符合以下肯定条件和否定条件者诊断为缺血性心肌病。(1)肯定条件：①心脏明显扩大，②存在心肌梗死、心绞痛等明确的冠心病证据，③存在顽固性心力衰竭；(2)否定条件：①风湿性心脏病、高血压心脏病、长期贫血及甲状腺功能亢进症等其他原因引起的心脏扩大及心功能不全，②存在室间隔穿孔、心律失常、乳头肌功能不全等。

表1 3组患者一般资料比较

注：NYHA=美国纽约心脏病协会；a为F值

1.3.2 心力衰竭诊断标准 参照《慢性心力衰竭的诊断治疗》[5]中的心力衰竭诊断标准，同时存在2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准者诊断为心力衰竭。(1)主要标准：①存在颈静脉怒张，②夜间出现端坐呼吸或阵发性呼吸困难，③急性肺水肿，④闻及肺部啰音，⑤心脏扩大，⑥第三心音出现奔马律，⑦肝颈静脉反流征阳性，⑧静脉压增高>1.57 kPa，⑨循环时间>25 s；(2)次要标准：①夜间咳嗽，②活动后出现呼吸困难，③脚踝部水肿，④肝大，⑤胸腔积液，⑥心率>120次/min，⑦肺活量下降为最大肺活量的1/3。

1.4 治疗方法 3组患者均采取常规治疗，包括吸氧、卧床休息、强心、利尿、去除诱因、抗感染、纠正贫血、抗心律失常、补充电解质及维持体内酸碱平衡等。A组患者在常规治疗基础上采用左卡尼汀注射液(哈尔滨松鹤制药有限公司生产；生产批号：20151015)治疗，具体用法：左卡尼汀注射液2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，1次/d，连续治疗3个月。B组患者在常规治疗基础上采用盐酸曲美他嗪胶囊(山西天星制药有限公司生产；生产批号：20150831)治疗，具体用法：20 mg/次，3次/d，口服，连续治疗3个月。C组患者在常规治疗基础上采用左卡尼汀注射液联合盐酸曲美他嗪胶囊治疗，连续治疗3个月，其中左卡尼汀注射液的用法用量同A组、盐酸曲美他嗪胶囊的用法用量同B组。

1.5 观察指标 (1)临床疗效；(2)心功能指标：分别于治疗前后采用超声心动图(美国GE公司生产，LOGIQ7)检测3组患者心功能指标，包括左心房内径(left atrial diamete，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；(3)心肌细胞功能指标：分别于治疗前后抽取3组患者清晨空腹肘静脉血4 ml，离心半径为10 cm，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用胶体金法检测氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，采用化学发光法检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平；(4)观察3组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.6 临床疗效判定标准 显效：治疗后患者NYHA分级改善至Ⅰ级或改善2级及以上，临床症状、体征明显改善；有效：治疗后患者NYHA分级改善1级，临床症状、体征有所改善；无效；治疗后患者NYHA分级及临床症状、体征未见好转甚至出现恶化。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较 3组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(H=9.606，P<0.05)；C组患者临床疗效优于A组和B组，差异有统计学意义(u值分别为3.014、8.603，P<0.05)；但A组和B组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(u=0.002，P>0.05，见表2)。

表2 3组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 3组患者心功能指标比较 治疗前3组患者LAD、LVEDD、LVESD及LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者LAD、LVEDD、LVESD及LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中C组患者LAD和LVEDD小于A组和B组，LVESD小于A组，LVEF高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 3组患者心肌细胞功能指标比较 治疗前3组患者血清NT-proBNP、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者血清NT-proBNP、cTnI水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中C组患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table4Comparisonofindexofmyocardialcellfunctionamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

组别例数NT-proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)治疗前治疗后治疗前治疗后A组801693.41±489.36521.27±66.330.51±0.180.43±0.16B组801687.88±465.77537.65±68.440.53±0.170.42±0.16C组801690.56±512.36446.55±78.56ab0.52±0.190.32±0.14abt值0.00337.1030.24612.542P值0.9970.0000.7820.000

注：NT-proBNP=氨基末端脑钠肽前体，cTnI=心肌肌钙蛋白I；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

2.4 不良反应 治疗期间3组患者均未出现严重不良反应。

表3 3组患者治疗前后心功能指标比较±s)

注：LAD=左心房内径，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEF=左心室射血分数；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

3 讨论

缺血性心肌病的主要病理学特征为心力衰竭、心律失常及心脏扩大。有研究显示，缺血性心肌病主要是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌供氧不足、能量代偿失衡、心肌细胞结构及功能受损而引起的心肌收缩力下降[6]。病理学研究显示，心肌缺血时心肌能量代谢链发生改变、糖氧化及酵解耦联失调、心肌细胞内钙离子和钠离子等超载，导致心肌细胞发生酸中毒，进而导致心力衰竭。

左卡尼汀为代谢类药物，是机体能量转运的天然物质，其可有效改善脂质代谢。有研究显示，心肌缺血、缺氧时心肌细胞内左卡尼汀含量降低，导致脂酰辅酶A大量堆积后过度消耗游离左卡尼汀，进而引起心肌细胞膜结构改变及细胞膜分离崩解，最终导致心肌细胞凋亡[7]。因此，补充左卡尼汀可有效减少有害物质堆积，促进心肌细胞正常代谢。现有研究表明，左卡尼汀可预防心肌缺血，缩小心肌梗死面积，改善心功能；同时还可有效促进糖氧化及酵解耦联，促进心肌细胞代谢，改善心肌细胞结构及功能[8]。

曲美他嗪为心肌代谢类药物，其可以有效调节心肌细胞代谢、提高心脏供血效率、促进心肌缺血再灌注时细胞内钙离子和钠离子转运并降低心肌耗氧量。曲美他嗪的作用机制主要如下[9]：(1)曲美他嗪可直接作用于心肌细胞，通过激活丙酮酸脱氢酶复合体、调节葡萄糖氧化及糖酵解耦联而改善心脏血液循环；(2)曲美他嗪可以改善心肌缺血再灌注时细胞内钙离子、钠离子超载情况，促进乳酸有效利用，进而改善细胞酸中毒及心肌细胞内环境；(3)曲美他嗪可促进细胞膜磷脂合成，保护细胞膜，减少氧耗。相关研究显示，左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病的临床疗效优于单用左卡尼汀及曲美他嗪[10]。

本研究结果显示，C组患者临床疗效优于A组和B组；治疗后C组患者LAD和LVEDD小于A组和B组，LVESD小于A组，LVEF高于A组和B组。表明左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效优于单用左卡尼汀和曲美他嗪治疗，能有效改善患者心功能，与其他研究结果一致[11-12]。临床研究表明，当心脏压力或容量负荷过重时心肌会大量合成、分泌脑钠肽前体(proBNP)，而proBNP可进一步裂解为NT-proBNP，故血清NT-proBNP水平可反映心力衰竭严重程度，血清NT-proBNP水平越高表明心力衰竭程度越严重[13]。正常情况下，cTnI不能透过细胞膜，但当心肌细胞损伤时，cTnI可透过受损的心肌细胞进入血液循环，引起血清cTnI水平升高[14-15]。本研究结果显示，治疗后C组患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于A组和B组，表明与单用左卡尼汀、曲美他嗪相比，左卡尼汀联合曲美他嗪能更有效地改善患者心肌细胞功能，分析其原因可能为左卡尼汀联合曲美他嗪通过降低血管紧张素水平而抑制神经内分泌系统过度激活，进而降低血清NT-proBNP、cTnI水平。

综上所述，左卡尼汀联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效确切，能有效改善患者心功能和心肌细胞功能，且安全性较高。但本研究样本量小，且为单中心研究，故本研究结果结论还有待大样本量、多中心研究进一步证实。

[1]高琳琳.左卡尼汀治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效及其对心肌细胞功能的影响[J].蚌埠医学院学报，2015，40(12)：1643-1645.DOI：10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.12.009.

[2]欧艳勉.曲美他嗪对缺血性心肌病心衰患者心功能及心率变异性的影响[J].中国医药导报，2012，9(18)：90-91.DOI：10.3969/j.issn.1673-7210.2012.18.040.

[3]王建刚，席建堂.静脉注射左卡尼汀治疗缺血性心肌病心力衰竭疗效观察[J].海南医学，2015，26(3)：408-409.DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0145.

[4]王红路.充血型缺血性心肌病诊治体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2)：305.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2012.02.069.

[5]袁羚钟，唐泽念.慢性心力衰竭的诊断治疗[J].中国医药指南，2013，11(23)：537-538.

[6]黄少伦.左卡尼汀治疗缺血性心肌病心力衰竭的效果及其对心肌细胞功能的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29(4)：404-405.DOI：10.13507/j.issn.1674-3474.2015.04.034.

[7]乔玉冰.左卡尼汀治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效观察[J].华南国防医学杂志，2015，29(3)：234-236.

[8]李幸苗，吕向群，应志强.左卡尼汀联合曲美他嗪治疗老年缺血性心肌病心力衰竭短期疗效观察[J].中国药师，2015，18(4)：608-610.

[9]HIGUCHI T，ABE M，YAMAZAKI T，et al.Effects of levocarnitine on brachial-ankle pulse wave velocity in hemodialysis patients：a randomized controlled trial[J].Nutrients，2014，6(12)：5992-6004.DOI：10.3390/nu6125992.

[10]HIGUCHI T，ABE M，YAMAZAKI T，et al.Levocarnitine improves cardiac function in hemodialysis patients with left ventricular hypertrophy：a randomized controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2016，67(2)：260-270.DOI：10.1053/j.ajkd.2015.09.010.

[11]李延鸿，朱怀军.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的系统评价[J].实用药物与临床，2012，15(1)：11-14.DOI：10.3969/j.issn.1673-0070.2012.01.003.

[12]陈欣华，孙琪，梁建英，等.曲美他嗪对缺血性心肌病心力衰竭患者左室重构、心功能及心肌肌钙蛋白Ⅰ的影响[J].临床合理用药杂志，2014，7(23)：59-60.

[13]HIGUCHI T，ABE M，YAMAZAKI T，et al.Levocarnitine Improves Cardiac Function in Hemodialysis Patients With Left Ventricular Hypertrophy：A Randomized Controlled Trial[J].Am J Kidney Dis，2016，67(2)：260-270.DOI：10.1053/j.ajkd.2015.09.010.

[14]欧艳勉.曲美他嗪对缺血性心肌病心衰患者心功能及心率变异性的影响[J].中国医药导报，2012，9(18)：90-91.DOI：10.3969/j.issn.1673-7210.2012.18.040.

[15]彭军，李宇林.左卡尼汀治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床价值[J].临床荟萃，2014，29(8)：866-868.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2014.08.008.

(本文编辑：谢武英)

Clinical Effect of Levocarnitine Combined with Trimetazidine in Treating Ischemic Cardiomyopathy Patients Complicated with Heart Failure

TAORui

ThePeople′sHospitalofYicheng，Yicheng441400，China

Objective To observe the clinical effect of levocarnitine combined with trimetazidine in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure.Methods From April 2013 to April 2016，a total of 240 ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Yicheng，and they were divided into A group，B group and C group，each of 80 cases.Based on conventional treatment，patients of A group received levocarnitine，patients of B group received trimetazidine，while patients of C group received levocarnitine combined with trimetazidine；all of the three groups continuously treated for 3 months.Clinical effect，index of cardiac function and myocardial cell function before and after treatment were compared among the three groups，and incidence of adverse reactions was observed during the treatment.Results Clinical effect of C group was statistically significantly better than that of A group and B group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of clinical effect was found between A group and B group(P>0.05).No statistically significant differences of LAD，LVEDD，LVESD or LVEF was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LAD and LVEDD of C group were statistically significantly shorter than those of A group and B group，LVESD of C group was statistically statistically significantly shorter than that of A group，while LVEF of C group was statistically significantly higher than that of A group and B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of NT-proBNP or cTnI was found among the three groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of NT-proBNP and cTnI of C group were statistically significantly lower than those of A group and B group after treatment(P<0.05).No one of the three group occurred any serious adverse reactions during the treatment.Conclusion Levocarnitine combined with trimetazidine has certain clinical effect in treating ischemic cardiomyopathy patients complicated with heart failure，can effectively improve the cardiac function and myocardial cell function，and is relatively safe.

Myocardial ischemia；Heart failure；Levocarnitine；Trimetazidine；Treatment outcome

R 542.2 R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.028

2016-12-03；

2017-03-16)

441400湖北省宜城市人民医院