单开门椎管扩大成形术中保留棘突及颈后韧带复合体的意义及疗效分析

李东风，刘法敬，胡成栋，霍喜卫，王 瑞，李彦飞

(河北省邯郸市中心医院骨2科，河北 邯郸 056001)

·论 著·

单开门椎管扩大成形术中保留棘突及颈后韧带复合体的意义及疗效分析

李东风，刘法敬，胡成栋，霍喜卫，王 瑞，李彦飞

(河北省邯郸市中心医院骨2科，河北 邯郸 056001)

目的观察单开门微型钛板固定椎管成形术中保留棘突及重建颈后方韧带复合体的临床意义及手术疗效。方法将89例颈椎管狭窄症患者根据手术方式分为常规单开门微型钛板固定组(A组)47例和保留韧带复合体单开门组(B组)42例，比较2组术前和末次随访时日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分、疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分、颈椎曲度指数和颈后肌群横截面积的变化以及随访情况。结果2组患者均顺利完成手术，未出现脊髓及神经损伤情况。末次随访时2组JOA评分、VAS评分较术前明显升高，颈椎曲度指数、颈后肌群截面积较术前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时2组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，B组VAS评分明显低于A组，且B组的颈椎曲度指数和颈后肌群横截面积大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。结论单开门微型钛板固定术可以有效促进颈椎管狭窄症患者神经功能的恢复，术中保留棘突及重建颈后方韧带复合体可更好的维持颈椎曲度，减轻颈后肌群的萎缩，降低术后轴性症状的发生。

椎管狭窄；椎管成形术；颈后肌萎缩

颈椎管狭窄症的致病因素很多，临床上主要以退行性病变如颈椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘、后纵韧带或黄韧带肥厚、骨化等因素造成颈椎管的容积减小，进而压迫脊髓，使脊髓出现缺血、水肿、坏死、脱髓鞘改变，引起不同程度的神经功能障碍[1]。对于症状逐步加重的颈椎管狭窄症患者，手术减压是唯一有效的治疗方法。日本学者Hirabayashi等[2]首次采用单开门椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄症，经随访发现可明显改善神经功能，且能够保留颈椎后方结构及颈椎的活动节段，近期临床效果良好。随着骨科器械的不断研发和临床应用，Centerpiece钛板和可塑形微型钛板以其所具有的操作便利性和优于丝线缝合的牢固支撑性获得了越来越多临床医师的青睐[3-4]。在椎管扩大成形术中，一些学者主张尽量减小棘突的长度，这样能减小对门轴侧肌肉的牵拉，维持肌肉在中轴线运动，降低轴性症状的发生[5]；另有学者则建议术中只缝合颈背筋膜，不缝合棘突附着的肌肉方法可以降低轴性症状[6]。缩短棘突长度及人为丢失肌肉附着点是否会对术后整体疗效造成影响呢？尚未见临床研究报道。为此，本研究将所纳入的颈椎管狭窄症患者按照手术方式进行分组，进而对比分析保留棘突及颈后韧带复合体所具有的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年5月—2013年10月在我院行单开门微型钛板固定椎管成形术治疗的89例颈椎管狭窄症患者的临床资料，根据术中是否保留棘突及重建颈后韧带复合体附着点，将患者分为2组。常规单开门微型钛板固定组(A组)47例，男性25例，女性22例，年龄43～75岁，平均(58.6±15.1)岁，病程(29.2±4.8)个月；受压节段在C3～C6者15例，C4～C7者11例，C3～C7者21例；多节段突出伴发育性椎管狭窄16例，重度椎间盘突出伴钙化9例，连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化12例，“钳夹型”脊髓压迫10例。保留韧带复合体单开门组(B组)42例，男性23例，女性19例，年龄41～76岁，平均(57.2±14.0)岁，病程(28.5±4.3)个月；受压节段在C3～C6者13例，C4～C7者8例，C3～C7者21例；多节段突出伴发育性椎管狭窄12例，重度椎间盘突出伴钙化7例，连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化10例，“钳夹型”脊髓压迫13例。2组性别、年龄、病程、病变类型、受压节段位置差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术适应证与手术禁忌证 手术适应证：①多节段椎间盘突出伴发育性椎管狭窄；②重度椎间盘突出伴钙化致脊髓严重受压；③连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化症；④前后方呈“钳夹型”压迫脊髓；⑤颈椎矢状序列可，无明显脊柱失稳；⑤具有典型脊髓型颈椎病症状，无根性症状者。 手术禁忌证：①心肺功能差不能耐受手术者；②骨质疏松严重，不能行钛板固定者；③颈椎后凸畸形严重，减压后脊髓不能获得“漂移”者。

1.3 影像学检查 所有患者均行颈椎正侧位X线、CT扫描及MRI检查。X线片可观察颈椎曲度改变情况；通过CT扫描可明确后纵韧带骨化类型及是否存在椎间盘钙化；MRI检查可观察突出的节段、椎管狭窄程度、术后脊髓漂移情况并借此观察颈后肌群萎缩情况(图1，2)。

1.4 手术方法 全身麻醉成功后，整体同步法翻身至俯卧位, 将头固定在Mayfield头架上，使颈椎略向前屈，均采用颈后正中入路。沿项韧带分离显露一侧棘突椎板后，对侧将棘上韧带连同肌肉组织一起剥离，显露C3～7椎板；选择症状较重侧为开门侧，高速磨钻在小关节突内侧缘2 mm处开槽，开门侧磨透椎板全层，门轴侧保留内层骨皮质，切断头尾端残留的棘上韧带及棘间韧带，剥开椎板间黄韧带，沿门轴将椎板整体掀开，枪钳修整关节突内侧边缘，适当增加开门宽度。选择合适长度螺钉及钛板，桥接固定在开门处两侧。B组保留原棘突长度(C7过长可适当修整)，并在棘突基底部钻孔，将棘上韧带及颈后肌群缝合固定在棘突基底部；A组咬除部分棘突，将棘上韧带及两侧肌肉对位缝合。术后给予神经营养及脱水药物治疗，甲泼尼松龙40 mg静脉滴注3 d减轻水肿反应，6～8周内戴颈托下床活动。

1.5 观察指标 术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓损害评分表(17分法)评估手术疗效[3]。以疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估术后颈椎轴性症状的严重程度，0～10分，评分值越高，表示疼痛的程度越重[7]。根据石原法在颈椎侧位X线片上测量术前、术后颈椎曲度指数[8]。手术前后颈后肌群横截面积比较采用曹俊明等[9]的方法，采用Scion图像软件测量系统，依据手术前后颈椎MRI结果，测量C4～C5和C5～C6水平T1加权相上头半棘肌、颈半棘肌、斜方肌、多裂肌、头夹肌的横截面积，计算所得平均值作为最终测量结果

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术前和末次随访时各项指标比较 所有患者均顺利完成手术，未出现脊髓及神经损伤情况。2组术前JOA评分、VAS评分、颈椎曲度指数和颈后肌群横截面积差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时2组JOA评分、VAS评分较术前明显升高，颈椎曲度指数、颈后肌群截面积明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时2组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，B组VAS评分明显低于A组，颈椎曲度指数和颈后肌群横截面积大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 手术时间和术中出血量比较 2组手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 随访 随访时间12～27个月，A组失访2例，B组失访1例，随访期间2组均无内固定物松动、移位、开门再闭等现象发生。

表1 2组术前和末次随访各观测指标比较Table 1 Comparison of observation indexes at pre-and post-operation between two groups

*P<0.05与术前比较(配对t检验)

表2 2组手术时间和术中出血量比较Table 2 Comparison of operation time and blood loss during operation between two groups

3 讨 论

随着我国人口老龄化的到来，各种骨科退行性疾病的发病率逐年升高。颈椎管狭窄症是脊柱外科较常见的一种退行性疾病，单一或多种致压因素叠加到一起可引起不同程度的神经功能损害[10]。无论是发育性颈椎管狭窄还是退变性颈椎管狭窄，手术减压是最为直接有效的治疗方法[11]。由于颈椎管狭窄症患者的脊髓受压节段分布较广，故颈后路脊髓减压术临床上最易被采用[1-6,8-11]。颈后路术式有多种，如全椎板切除脊髓减压术、单开门锚钉/缝线法椎管扩大成形术[2]、单开门钛板固定椎管扩大成形术等[3-6]，其原理均是通过椎板的去除/部分移位扩大椎管的有效容积，促使脊髓向后方漂移减轻脊髓的压迫，从而获得临床症状的改善。由于全椎板切除后椎管后壁缺损，脊髓失去天然屏障的保护，瘢痕组织可再次压迫脊髓，且经远期随访发现术后易出现鹅颈畸形；缝线法及锚钉法均需通过丝线将椎板进行悬吊，而丝线对椎板的牵拉固定及所获得的即刻稳定性显然无法与钛板固定相比[5]。因此，本研究纳入的所有患者均采用钛板支撑固定，使脊髓获得减压的同时重建了椎管的完整性。

在随访过程中发现，部分患者颈后肌群出现明显萎缩并伴有颈椎曲度的显著丢失，而另一部分患者则维持的相对较好。为避免或降低颈后肌群萎缩的程度，国内外专家学者尝试着进行了多种有益的术式改良。李玉伟等[12]在颈后路椎管成形术中采用保留C2、3棘突肌肉止点的方法减轻颈半棘肌等颈后肌群的萎缩，术后随访减压效果良好，且能更好地维持颈椎前凸角度。曹俊明等[9]则在术后采用早期锻炼颈椎肌肉、缩短颈托佩戴时间及超短波治疗的方法降低颈后肌肉萎缩，经随访发现实验组颈后肌群萎缩率明显降低。在本研究中，虽然保留韧带复合体组患者术后颈后肌群亦发生了一定萎缩，但萎缩程度明显轻于常规单开门组；此外，术中保留棘突并重建韧带复合体并没有明显增加手术时间和术中的出血量，并获得了与对照组相同的神经功能恢复效果。

轴性症状是目前临床报道较多的一种术后并发症，与之相关的诱因有：①术中破坏肌肉复合体，肌肉在棘突的附着点剥离后不能获得重建，导致肌肉萎缩[1,12-15]；②颈后肌肉软组织被结缔组织及瘢痕替代，颈后肌群的功能及柔韧性受到影响[3,6]；③术后长时间佩戴颈托及颈椎生理曲度丢失[9]；④内固定术后下颈椎刚性增加而活动度减小，上颈椎出现功能代偿，导致颈椎不稳诱发轴性症状[1，14]。因此，缩短颈托佩戴时间并行颈后肌肉锻炼对预防轴性症状是行之有效的，而重建韧带附着点则是降低轴性症状的另一有效途径。郭朝阳等[15]显露一侧椎板后将棘突根部切断，椎板掀开后打磨开门侧椎板皮质，同时在椎板上打孔，使棘突与椎板紧密接触并固定，这样来保留一侧肌肉韧带复合体。王磊等[13]将棘突截断的范围延伸至T1棘突，待椎板掀开固定后再将漂浮的棘突、韧带用软钢丝固定在掀起的椎板上，并将C2棘突双侧肌肉附着点缝合回C2棘突末端，以此来重建颈后方韧带复合体。本研究并未截断棘突，只是在棘突基底部钻孔，将棘上韧带及颈后肌群缝合固定在棘突基底部，较上述术式中的操作步骤明显简化。

颈椎后方韧带复合体是维持颈椎稳态的重要因素，附着在棘突和椎板上的颈半棘肌、多裂肌是维持颈椎前凸的主要肌群，而颈椎动态稳定则主要依靠头半棘肌为主的肌群维持[9]。在本研究中，B组术中保留棘突及上面的韧带组织，并在棘突基部重建了肌肉附着点，从而像“弓弦”一样保持颈椎后方的张力，随访发现颈椎生理曲度虽有丢失，但颈椎曲度指数优于对照组；而术后以VAS评分为标准的轴性症状虽较术前有增加，但却明显低于行常规开门的对照组。虽然陈广东等[5]认为缩短棘突长度可以更好地保证肌肉在中轴上运动，但本研究中B组患者未出现因保留棘突引发临床不适症状。

由于本研究在单一中心完成，所纳入的样本量相对较小，保留棘突及韧带复合体是否在维持颈椎曲度及预防颈后肌群萎缩上具有明显优越性，尚需今后大样本、多中心的研究加以证实。

综上所述，单开门微型钛板固定能有效促进患者神经功能的恢复，术中保留棘突及颈后方韧带复合体使得颈后伸肌群的生理功能获得较好保存，从而为维持颈椎生理曲度、抑制颈后肌群萎缩、降低轴性症状发生率提供了生物力学保证。(本文图见封三)

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(本文编辑：许卓文)

Significance and effects of reserving spinous process and posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty

LI Dong-feng, LIU Fa-jing, HU Cheng-dong, HUO Xi-wei, WANG Rui, LI Yan-fei

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,HebeiProvince,Handan056001,China)

Objective To investigate the significance and clinical effects of reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex in the procedure of laminoplasty with mini titanium plate fixation. Methods Eighty-nine cases of cervical stenosis patients were divided into 2 groups based on the operation procedure they accepted. Forty-seven patients in group A, who reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex. Forty-two patients in group B, who accepted normal laminoplasty. The Japanese Orthopaedic Association(JOA) score, Visual Analogue Scale(VAS) score, cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area were recorded and analyzed at the point of preoperative and final follow-up. Results No spinal cord and nerves injury occurred during the operation. At the point of final follow-up, both of the 2 groups had a significant increase in JOA score and VAS score(P<0.05), and had a significant decrease in cervical curvature index and posterior cervical muscle cross-sectional area(P<0.05). There was no significant difference in JOA score between the 2 groups(P>0.05). However, at the final follow-up, group B had a lower VAS score and a better cervical curvature index, posterior cervical muscle cross-sectional area maintained than group A(P<0.05). Both of the 2 groups had no significant difference at operative time and blood loss(P>0.05). Conclusion Laminoplasty with mini titanium plate fixation could improve the neurological function effectively for cervical stenosis patients. Moreover, if reserving spinous process and rebuild posterior ligamentous complex, a weaker axial symptom, a better cervical curvature index and a slight neck muscle atrophy will be achieved.

spinal senosis; laminoplasty; neck muscle atrophy

2017-01-06；

2017-02-08

河北省医学科学研究重点课题(20150452)；河北省科技计划项目(12277750)

李东风(1972-)，男，河北邯郸人，河北省邯郸市中心医院副主任医师，医学硕士，从事脊柱退行性疾病诊治研究。

R681.5

A

1007-3205(2017)05-0535-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.009