亚低温治疗重型颅脑损伤及急性重型脑卒中20例体会

何明武

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）04--01

重型颅脑损伤及脑卒中后由多种因素造成脑缺血、缺氧，继发严重脑水肿，这是患者伤残和死亡的重要原因。2012年2月-2017年3月，我科采用亚低温疗法对重型颅脑损伤及重型急性脑卒中患者进行治疗，结果显示亚低温对减轻脑水肿有良好效果，提高抢救成功率，减少致残率和病死率。

1.资料与方法

1.1 一般资料：广泛脑挫裂伤3例，硬膜外（下）血肿并脑挫裂伤5例，脑出血6例，脑干出血4例，大面积脑梗塞2例。男16例，女4例，年龄16-65岁。均于发病后24小时内入院，格拉斯哥评分（GCS）3-8分，保守治疗9例，开颅血肿清除术3例，脑出血微创血肿清除引流手术6例，大面积脑梗塞溶栓后2例.上述20例均经头颅CT及临床表现明确诊断。

1.2 亚低温疗法：根据患者病情和入院后是否手术，于入院后或术后半小时-24小时内采用亚低温疗法同时密切监护患者生命体征。所有患者均予以气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。先给予冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪+杜冷丁）注射泵泵入静滴维持，同时用亚低温治疗仪控温。监测肛温，降温速度以（1.0-1.5）℃/h为宜，于3-6小时降至目标值33℃-34℃。维持治疗3-7天后复温。复温方法：1、可先撤去亚低温治疗仪的冰毯、冰枕，逐渐减少冬眠合剂的使用量直至停药，升温速度不宜过快，应采取自然复温，保持24小时体温上升1℃-2℃，缓慢升温有助于病情平稳过渡。复温过快可出现复温性休克、反跳性高热而导致治疗失败。2、部分病人也可逐步复温，先停药物，再撤冰帽，最后撤去控温毯24小时达到正常体温。

2.结果

本组成活16例。根据GCS评分：良好12例，中度伤残3例，重度伤残1例，死亡4例.

2.讨论：

1）亚低温具有脑保护作用，近几年来国内外有报道，亚低温治疗能降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑组织的损害作用，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复[1]，阻断脑缺血再灌注后的炎症级联反应，减轻缺血后脑梗塞灶和脑水肿、促进神经功能恢复[2]。

2）冬眠疗法：采用冬眠合剂抑制中枢神经系统和神经内分泌系统，降低体温，基础代谢率可随体温下降而降低，秏氧量及CO2产量随之减少，因而对机体或受损脏器有保护作用。据报道：体温每下降1℃，脑代谢可降低6.7%、颅内压可降低5.5%。34℃以下低温能显著降低高颅压和脑代谢率，使伤后乳酸清除率恢复至正常水平，从而改善脑缺血、缺氧，减轻脑水肿，重型颅脑损伤及出血性脑卒中后由于脑组织损伤。或者血中的占位效应等原因，易出现脑水肿，早期应用可起到预防作用。

3）文献报道[3]亚低温治疗越早越好。我们根据患者情况多于入院或术后半小时-24小时，亚低温治疗过程中不利于意识状态、生命体征等项目观察，治疗前对部分病人留取一定时间观察患者，排除活动性出血及术后继发出血等情况，全面掌握患者情况后应用更安全。持续治疗3～5d为宜，一般不超过1周，可帮助患者度过脑水肿高峰期。治疗时间过长可使肺部感染、褥疮、泌尿系感染等并发症发病率增高。由于低温对中枢神经系统、呼吸系统有影响，特别对心血管系統影响较大，能抑制心肌收缩、窦房结、心内传导系统和心排血量，因而血压和心率随体温下降而相应降低。亚低温可引起不同程度的心率失常，对于血流动力学不稳定、有严重心血管功能障碍者禁用。本组有2例老年患者亚低温治疗过程中出现血压下降、心率缓慢经减少冬眠合剂用量后恢复。亚低温治疗期间，复温要缓慢，以防发生复温性低血压及颅内压反跳性增高。我们观察发现本组有6例发生低血钾、低血镁，治疗期间应及时查血生化，调整水电解质平衡。可通过插胃管鼻饲补充营养、热量。

3）重型颅脑损伤及脑卒中患者多伴高热、躁动、惊厥，部分病人甚至癫痫持续发作，以上症状的出现，可加重脑水肿。亚低温直接降低体温，是控制中枢性高热的理想方法。本组3例有癫痫持续发作，经亚低温治疗，效果良好，随诊半年无癫痫发作。亚低温可有效地抑制脑细胞外兴奋性递质的释放从而发挥其脑保护、抗惊厥及抗癫痫作用[4]。

4）重型颅脑损伤可并发凝血功能障碍。血脑屏障破坏，脑脊液、坏死脑组织进入血液，激活外源性凝血机制，大量消耗凝血因子，然而发生凝血功能障碍。本组有2例出现凝血功能异常，血小板明显下降。亚低温治疗可使血浆D-二具体降低，高凝状态得以改善，同时未见增加出血倾向[5]。

综上所诉，亚低温治疗可有效的减轻重型颅脑损伤后脑水肿，降低颅内压，从而提高抢救成功率，降低病死率等。

参考文献

[1]朱诚、江基尧、亚低温脑保护的研究和应用[J]中华创伤杂志，1991，13（1）：1

[2]吴桂昌、陆雪芬、徐恩、亚低温对脑缺血再灌注后炎症反应的作用[J].国外医学脑卒中分册，2002，10（2）：145146

[3]刘泽明。实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1995：122-399

[4]张赛，石达石.亚低温脑保护的研究进展[J].中国综合临床，2003，19（4）：2892291

[5]潘辉.亚低温对重型颅脑损伤后高颅压及凝血异常的临床研究[J].中国综合临床，2003，19（4）：3402341摘至《Chiness Journal of Coal Industry Medicine》February 2005Vol.8.No.2