早期胃癌诊断中应用链霉蛋白酶颗粒经济价值

范长生 吴久鸿

（1北京医药卫生经济研究会 北京 100069；2解放军第306医院 北京 100101）

早期胃癌诊断中应用链霉蛋白酶颗粒经济价值

范长生1吴久鸿2

（1北京医药卫生经济研究会 北京 100069；2解放军第306医院 北京 100101）

目的：评价链霉蛋白酶颗粒在胃镜检查中的有效性、安全性和经济性。方法：采用系统综述（Meta分析）的方法对链霉蛋白酶颗粒的有效性和安全性进行评价；采用成本效益分析对链霉蛋白酶颗粒经济性进行评价。结果：以胃内视野清晰度显效率作为疗效指标，链霉蛋白酶颗粒组与对照组相比，RR值为3.36（95%CI:1.89,5.97），链霉蛋白酶颗粒组的显效率高于对照组（P＜0.00001）；以胃内视野清晰度总有效率作为疗效指标，RR值为1.67（95%CI:1.36,2.04），链霉蛋白酶颗粒组的总有效率高于对照组（P＜0.00001）。链霉蛋白酶颗粒增加胃癌患者的早期检出率，减轻患者发展到进展期的疾病负担，平均每例患者可以节省380.97元（32.37元-1073.52元），按照70%的报销比例，接受胃镜检查的患者由于胃癌的早期诊断人均降低医保基金支出为266.68元（22.26元-751.46元）。结论：链霉蛋白酶颗粒应用于早期胃癌诊断具有较好的疗效、安全性以及经济性。

链霉蛋白酶颗粒；早期胃癌诊断；成本-效益分析

胃癌作为常见肿瘤之一,以其高发病率、高死亡率, 一直以来倍受关注。国际癌症研究机构( IARC)对全球肿瘤发病率和死亡率进行统计[1]，2008年胃癌的新发病例98.9万人，发病率为14.1/10万，新发病例70%在发展中国家。全球胃癌死亡73.8万人/年，死亡率为10.3 /10万。2005年中国公布的数据[2]显示胃癌发病率在男性中达37.1/10万，女性中为17.4/10万，死亡率分别为15.0/10万和13.3/10万。具有发病率和病死率高、早期胃癌比例低、进展期病例为主要诊治对象等特点。另外，近年来新发胃癌患者呈现年轻化趋势，30岁以下年轻患者的比例由上世纪70年代的1.7%上升至当前的3.3%，严重影响了社会劳动，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低；大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%。但目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本的70%和韩国的50%[3]。“中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)”明确指出，癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率并提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中行内镜早诊早治，是降低胃癌治疗费用，减少胃癌患者的死亡率，降低社会劳动力损失的重要途径。

表1 链霉蛋白酶在胃镜检查中效果16项临床研究文献基本特征

胃癌早期检出率与镜下视野清晰度、医师识别镜下早癌病变的能力密切相关。提高镜下视野的清晰度需要去除胃粘液，规范胃镜术前准备流程。当前，胃镜检查前主要用西甲硅油、二甲基硅油、碳酸氢钠、去泡剂等改善镜下视野清晰度。2008年，胃粘液溶解剂链霉蛋白酶颗粒在中国上市，各项临床研究数据显示[4-14]：在胃镜检查前，使用链霉蛋白酶颗粒与对照组相比可以显著提高镜下可见度，从而增加微小病变的检出率，有助胃癌的早期诊断。

1 研究方法

链霉蛋白酶颗粒用于胃镜检查的效果和安全性数据主要来源于国内公开发表的文献资料，文献内容包括研究的基本情况、研究结果指标（胃内视野清晰度显效率和总有效率等），以及不良反应发生情况。本研究对文献资料采用Meta分析方法进行整合。成本数据来源于医疗机构采集胃癌患者治疗费用及明细数据（时间段为2015年1月1日-2015年12月31日）。

2 链霉蛋白酶颗粒在胃镜检查中的效果分析

2.1 文献梳理及纳入研究文献研究基本特征

采用“链霉蛋白酶”作为主题词，在中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库中进行检索，采用“pronase”作为主题词在PubMed中检索，排除非临床研究文献，共获得中文文献11篇[4-14]，外文文献5篇[15-19]，合计16篇文献，文献质量评价如表1所示，评分在3分以下的9篇[5-7,9-12,14,19]，4分及4分以上的有7篇[4,8,13,25-18]，由于文献数量不多，本研究对评分3分及以下的文献也进行分析。

16项研究[4-19]的研究者、研究时间、研究单位、试验设计、干预组别、研究例数、平均年龄、性别构成等基本特征如表1所示。每项研究两组入组的患者的基本特征都具有良好的可比性（P＞0.05）。

这16项研究中对照药品有利多卡因胶浆、达克罗宁胶浆、二甲基硅油、西甲硅油、碳酸氢钠、安慰剂等，试验组在对照组的基础上增加链霉蛋白酶颗粒干预。由于每种对照文献数量不多，难以进行Meta分析。根据专家意见，笔者将16项研究对照统称为对照组，试验组为在对照组基础上加用链霉蛋白酶颗粒。

2.2 效果评价

2.2.1 胃内视野清晰度显效率

16项研究中有8项研究[4,10-13,15,17,18]采用了胃内视野清晰度显效率作为疗效指标，对8项研究[4,10-13,15,17,18]报告的胃内视野清晰度显效率进行Meta分析，结果显示，文献的异质指数I2=91%（P＜0.00001），可以采用随机效应模型进行合并，合并后的RR值为3.36（95%CI：1.89，5.97）（见图1），链霉蛋白酶组胃内视野清晰度显效率高于对照组，并且具有统计学上的显著性（P＜0.00001）。如图1所示。

2.2.2 胃内视野清晰度总有效率

图1 链霉蛋白酶与对照组胃内视野清晰度显效率比较森林图

图2 链霉蛋白酶与对照组胃内视野清晰度总有效率比较森林图

16项研究中有8项研究[4,10-13,15,17,18]采用了胃内视野清晰度总有效率作为疗效指标。对8项[4,10-13,15,17,18]报告链霉蛋白酶与对照组胃内视野清晰度总有效率的研究进行Meta分析，结果显示，文献的异质指数I2=89%（P＜0.00001），可以采用随机效应模型进行合并，合并后的RR值为1.67（95%CI：1.36，2.04）（见图2），链霉蛋白酶组胃内视野清晰度总有效率高于对照组，并且具有统计学上的显著性（P＜0.00001）。如图2所示。

2.4 安全性评价

16项研究中有3项研究[4,10,13]报告了两组的不良反应发生情况，其他研究未发现不良反应或者未报告。3项研究[4,10,13]合计报告链霉蛋白酶组16例不良反应，发生率为4.908%，对照组23例不良反应，发生率为6.8047%，链霉蛋白酶组低于对照组。

3 成本-效益分析

3.1 链霉蛋白酶与早期胃癌诊断的关系

本节以上文胃内视野清晰度显效率和总有效率为基础，建立链霉蛋白酶用于胃镜检查与早期胃癌诊断的关系。链霉蛋白酶组胃内视野清晰度显效率比对照组的RR值是3.36（95%CI:1.89,5.97），总有效率比对照组的RR值是1.67（95%CI:1.36,2.04）。综合以上数据可以假设，链霉蛋白酶组用于胃镜检查中使得早期胃癌的检出率高出当前的1.36-5.97倍之间。

3.2 当前中国胃镜检查中早期胃癌的发现率

依据中国胃癌内窥镜协作组收集的19个省市、52个单位共188044例的胃镜资料，发现胃癌14124例，占7.51%，其中早期胃癌613例，比例为4.35%。除少数单位早期胃癌发现率在10%以上，绝大多数＜10%。总体的早期胃癌检出率为0.326%[20]。本研究以这个数据为基数。

3.3 链霉蛋白酶用于胃镜检查的成本

链霉蛋白酶颗粒当前的招标价格来源于药智网（最后检索日期2016年11月1日），接受胃镜检查的患者使用链霉蛋白酶颗粒，每例患者增加的成本在75.00元-75.48元之间。在表1中，16项研究都是在对照的基础上加用链霉蛋白酶颗粒，因此增加的成本即为链霉蛋白酶颗粒用于胃镜检查的增量成本。

表2 早期胃癌和进展期胃癌年疾病负担比较（元）

表3 链霉蛋白酶颗粒早期胃癌诊断中的成本-效益分析

3.4 早期胃癌患者和进展期胃癌患者的疾病负担

对临床采集5943例胃癌的患者数据分析结果表明：早期胃癌患者第1年的平均住院费用为17870.06±11969.38元，平均年门诊费用为1247.99±224.16元，第1年的疾病负担为19118.05元；进展期胃癌患者第1年的平均住院费用为55862.80±26784.66元，平均年门诊费用为4882.23±2819.21元，第1年的疾病负担为60745.03元。可以计算出早期胃癌比进展期胃癌年疾病负担要低41626.98元（24216.65元-59037.31元）。如表2所示。

3.5 成本-效益分析结果

依据表2的成本数据，计算链霉蛋白酶颗粒用于胃镜检查发现，多发现1例早期胃癌的收益为41626.98元（24216.65元-59037.31元）。链霉蛋白酶颗粒早期胃癌检出率提高1.36倍-5.97倍，使得接受胃镜检查人群早期胃癌的检出率增加0.44%-1.95%之间，平均每例检查带来的效益为455.97元（107.37元-1149.00元），比较每例患者多增加的药物成本75.00元（75.00元-75.48元），平均每例的净效益为380.97元（32.37元-1073.52元）。如表3所示。若按照70%的报销比例，每例接受胃镜检查的患者如果使用链霉蛋白酶，由于胃癌的早期诊断的概率增加，则例均可节约医保基金266.68元（22.26元-751.46元）。

4 结论

4.1 链霉蛋白酶在胃镜检查中具有很好的疗效和安全性

以胃内视野清晰度显效率和总有效率作为疗效指标，链霉蛋白酶组优于对照组，且差异具有显著的统计学意义（P＜0.00001）。其不良反应的概率也低于对照组，不但具有很好的疗效，也具有很好的安全性。

4.2 链霉蛋白酶应用于早期胃癌诊断具有净效益

成本-效益分析结果显示：链霉蛋白酶颗粒增加胃癌患者的早期检出率，减轻患者发展到进展期的沉重的疾病负担，对于医疗费用的支出平均每例患者可以节省380.97元（32.37元-1073.52元），按照70%的报销比例，接受胃镜检查的患者由于胃癌的早期诊断人均降低医保基金支出为266.68元（22.26元-751.46元），具有经济性。

5 研究不足之处

链霉蛋白酶颗粒增加早期胃癌的检出率数据，基于胃内视野清晰度显效率和总有效率与对照组相比的比值比（RR）确定的，值得注意的是，早期胃癌的检出率不仅与胃内视野清晰度相关，也与临床操作人员的技术水平相关，这种假设在缺乏前瞻性研究的数据下，具有一定的合理性。为了获得更为充分的证据，需要进一步开展深入研究，获得真实世界中链霉蛋白酶颗粒与对照组相比提高早期胃癌检出率的数据。

由于：（1）本研究所采集的数据为1年的时间段，无法获得早期胃癌患者与进展期胃癌患者的终生直接医疗成本以及不同分期胃癌的治愈率和复发率等数据，因此在本研究的计算中胃癌的治疗成本中仅考虑患者第1年治疗成本，未考虑早期胃癌患者和进展期胃癌患者的复发率和终生治疗成本；（2）成本效益分析中由于考虑到医疗费用的影响，只计算了直接效益，即医疗成本的差异，没有估计间接效益和无形效益，即由于避免进展期胃癌的发生而降低的病人劳动力损失和避免健康损失的价值；（3）胃癌早期筛查结果中，除了能发现早期癌患者外，还能发现癌前病变患者，这部分患者的发现也能带来类似的净效益。这三方面由于数据来源的限制，未予考虑，因此可能大大低估了链霉蛋白酶颗粒应用于早期胃癌诊断的经济价值。以上三方面内容若有进一步研究获得更多更高质量数据充实到研究中，链霉蛋白酶颗粒应用于早期胃癌诊断的经济价值会更高。

[1]Ferlay J，Shin H，Bray F，et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer，2010，127 ( 12):2893-2917.

[2]Yang L.Incidence and mortality of gastric ncer in China[J]. World J Gastroenterol，2006,12(1):17-20.

[3]Wanshanyayi.Diagnostic experience of early gastric cancer in Japan ［M］. In: Xia YT，Wu YL, Fang DC，et al. Progress in diagnosis and treatment of gastric disease. Shanghai: Shanghai Science and technology education press，2005: 123-124.

[4]刘新平,李鹏,白桦,冀明.链霉蛋白酶在胃镜检查中的应用价值[J].广西医学,2016,(02):221-222.

[5]梁丽明,陈秀梅,张端.链霉蛋白酶对上消化道内镜检查胃内清晰度的效果观察[J].吉林医学,2015,(10):2083-2084.

[6]陈新波,丰义宽,赵瑞溪,张艳慧,郭德凤,张玉英,周新玲.利多卡因胶浆和链霉蛋白酶联合应用在胃镜检查中的价值[J].潍坊医学院学报,2016,(02):119-121.

[7]黄鹤,梁晓燕,伦伟健,刘浏,王泽伟,孔结慧,贾柳萍.链霉蛋白酶联合去泡剂在胃镜检查中的应用价值[J].临床合理用药杂志,2015,(06):15-16.

[8]舒晴,郭瑜,王永平,白杨,谈高,邓凌.链霉蛋白酶应用于胃镜检查的效果观察[J].南昌大学学报(医学版),2016,(03):35-37.

[9]杨静,徐凯,徐萍,吴梅,朱蓉蓉,于海滨,吴杰.链霉蛋白酶用于胃镜检查前胃内黏液清洗的效果观察[J].上海护理,2015,(05):43-45.

[10]纪莉莎,管泱,姜昕.链霉蛋白酶在胃镜检查中的临床应用[J].中国继续医学教育,2015,(23):129-130.

[11]陈继龙,任丽娜,乔京贵,刘河,张淑芬.链霉蛋白酶在无痛胃镜检查中的应用[J].陕西医学杂志,2013,(10):1394-1395.

[12]倪倩雯,张毅,瞿春莹,陈莺,徐雷鸣.西甲硅油联合链霉蛋白酶在胃镜检查中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,(07):660-663.

[13]吴咏冬,张澍田,于中麟,钱家鸣,姚方，周丽雅，丁士刚，杨云生，李闻. 链霉蛋白酶颗粒用于胃镜检查过程中祛除胃内黏液的多中心随机对照研究[J]. 中国消化内镜杂志.2013,30(12)：671-674.

[14]王东,李兆申,方军,厉有名,何利平.链霉蛋白酶提高胃镜检查图像可见度的前瞻性、多中心、双盲、随机对照临床研究[J].中华消化内镜杂志,2013,30(11):604-607.

[15]井田和德，奥田顺一，中泽三郎，芳野纯治，加屿敬等，胃镜检查前处理剂——链霉蛋白酶在普通胃镜检查中的临床评价——多中心安慰剂对照的组间双盲比较试验[J].临床与研究.2000,77(11):181-193.

[16]Kuo CH，Sheu BS，Kao AW，et al. A defoaming agent should be used with pronase premedication to improve visibility in upper gastrointestinal endoscopy［J］.Endoscopy，2002.34( 7)：531-534.

[17]Sakai N，Tatsuta M，Iishi H，et al.Premedication with pronase reduces artefacts during endoscopicultrasonography ［J］.Aliment Pharmacol Ther,2003,18(3):327-332.

[18]Fujii T，Iishi H，Tatsuta M，et al.Effectiveness of premedication with pronase for improving visibility during gastroendoscopy: a randomized controlled trial［J］.Gastrointest Endosc,1998,47(5):382-387.

[19]Chang CC，Chen SH，Lin CP，et al.Premedication with pronase or Nacetylcysteine improves visibility during gastroendoscopy: An endoscopist-blinded，prospective， randomized study［J］. World J Gastroenterol，2007，13(3):444-447.

[20]季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾[J].中国肿瘤临床.2013,40(22):1345-1351.

（责任编辑：刘允海 王琼洋）

The Economic Efficacy of Using Pronase Particles in the Early Detection of Gastric caneer

Fan Changsheng1, Wu Jiuhong2
(1Beijing Medical and Health Economic Research Association, Beijing, 100069,2The 306thHospital of PLA, Beijing, 100101)

Objectives: To evaluate the eff i cacy, safety and economy of using pronase particle in gastroscopy examination. Methods: Systematic review (meta-analysis) was used to evaluate the eff i cacy and safety of pronase using; and cost-benefi t analysis was conducted to evaluate the economical eff i cacy. Results: the clarity rate of the view under gastroscopy was used to evaluate the eff i cacy. Compared with the control group, the pronase using group has a higher signifi cant clarity rate, with RR being 3.36 (95% CI: 1.89- 5.97); while the RR of total clarity rate is 1.67(95% CI: 1.36-2.04). Pronase using increases the probability of early detection of gastric cancer, and reduces the expenses caused by the advance of the disease. It is evaluated by this research that 380.97 yuan (32.37 yuan to 1073.52yuan) can be saved averagely by using pronase for every case of gastric cancer early detection. If health insurance reimbursement ratio is 70%, 266.68 yuan (22.26 yuan to 751.46 yuan) of health insurance expenditure can be saved in each case. Conclusions: Pronase using is eff ective, safe and economical, and can be used in gastroscopy examination for early detection of gastric cancer.

Pronase particles, early gastric cancer diagnosis, cost-benefi t analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-54-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.014

2016-11-14

范长生，北京医药卫生经济研究会副秘书长，研究方向：药物经济学，医药卫生政策。