胃、肠营养支持方式对脑卒中后相关性肺炎的影响

黄薇，曾祥毅

胃、肠营养支持方式对脑卒中后相关性肺炎的影响

黄薇1，曾祥毅2

（1.广东医科大学，广东湛江524000；2.韶关市第一人民医院呼吸内二科，广东韶关512000）

采用回顾性调查方法，设计病历信息采集表，收集2015年05月01日至2016年10月31日在韶关市第一人民医院呼吸内二科住院的符合诊断标准的脑卒中后相关性肺炎患者44例作为研究对象，将其按照肠内营养支持方式分为鼻胃管组鼻肠管组，分别为23和21例，对其采用EXCEL建立数据库，收集患者的信息，记录其性别、年龄、基础疾病、抗菌药物使用时间等临床资料进行回顾性分析.采用SPSS 21.0对数据进行整理和统计分析.结果鼻肠管组患者脑卒中后相关性肺炎的抗菌药物使用天数（14.29±8.22）短于鼻胃管组（21.23± 15.74），差异显著（P＜0.05）.由此推断，脑卒中后相关性肺炎患者经鼻肠管鼻饲喂食较经鼻胃管相比，更有利于肺部感染的防治，值得临床推广应用.

胃肠营养；肠内营养；脑卒中后肺炎

脑卒中是中老年人常见病，具有高发病率、高致死率、高致残率和高复发率的特点，是世界上最重要的致死性疾病之一［1］.临床研究发现，大多数脑卒中患者并非死于脑血管意外本身，而是死于各种并发症，其中肺部感染及肺部感染合并症是高龄脑卒中患者急性期后最主要的死亡原因［2］.并发肺炎可使患者病情加重，住院时间延长，治疗费用增加，甚至会造成死亡.因此，降低脑卒中病死率的有效方法就是要有效防治肺部感染.选择何种营养鼻饲途径，现仍存在争议.本文收治的44例符合诊断标准的脑卒中后相关性肺炎［3］的患者，根据其营养支持方法的不同将其分为鼻胃管组和鼻肠管组，通过观察比较两组临床防治效果，以期找到有效的营养支持途径.

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究选择对象为我科2015年05月01日-2016年10月31日收治的符合诊断标准的脑卒中后相关性肺炎的患者44例，男35例，女9例.年龄46~100岁，平均(75.81士11.65)岁，其中脑梗死38例，脑出血6例，纳入标准:①所有患者均符合1995年全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准［4］，经颅脑电子计算机断层扫描或磁共振成像确诊为脑出血、脑梗死或混合性脑卒中；②存在因神经性疾病所致的持续性吞咽功能障碍或者因意识障碍而无法进食的患者；③未曾给予营养支持的患者.排除标准:（1）年龄＜18岁的患者；（2）吞咽功能评定为阴性的患者；（3）仅为轻度或中度吞咽功能障碍的患者；（4）严重心肺功能不全的患者；（5）谷丙转氨酶或谷草转氨酶为正常高值3倍或以上，亦或是明显黄疸的严重肝功能不全的患者；（6）需要血透治疗的慢性肾功能衰竭患者.根据营养支持途径不同将其分为鼻胃管组23例，其中男18例，女5例，年龄46~99岁，平均(77.09±11.06)岁，其中脑梗死20例，脑出血3例;鼻肠管组21例，其中男17例，女4例，年龄51~100岁，平均（74.48±12.36）岁，其中脑梗死18例，脑出血3例.两组患者的性别、年龄、病种的一般资料相比，P值分别为0.562、0.316、0.622，均为P>0.05，无显著性差异，具有可比性.

1.2研究方法

采用回顾性分析，研究者对每份病历资料均进行细致的查找及阅读，严格按照纳入及排除标准筛选病例.两组患者均于入院后48 h内给予鼻饲喂食，鼻肠管组采用的鼻肠管为复尔凯螺旋型鼻肠管(CH10-145)，由护士盲插营养管至胃底，经重力作用及胃肠蠕动将营养管置于十二指肠悬韧带以下20~40 cm处（经数字计算机X线照片(DR)确认鼻肠管前端位置），对于胃动力严重缺失的患者可通过胃镜下协助置入;鼻胃管采用传统鼻胃管，由责任护士盲插鼻胃管至胃底，通过抽取胃液法、听气过水声法、观察气泡法确定胃管位置.两组患者置管成功后，均按照其理想体重和营养评估计算所需要的热量(kcal)，按20~25 kca1/(kg·d)计算肠内营养液的使用量，采取半坐卧位24小时持续匀速经鼻饲营养管注入.如若患者肠道功能减退（听诊肠鸣音减弱）的患者可适当使用胃肠动力药物改善.由责任护士采用重力滴注方式或营养液泵滴注方式注入短肽型肠内营养液，初始使用时调整滴速为20~30 ml/h，观察如无返流、误吸、腹泻、腹胀等不良反应，则可持续初始滴速2天后改为40~60 ml/h的滴速持续注入.逐日增加剂量，第一天能全力用量为500 m1，以后增加至1 000 m1.尽早进行病原菌检测根据深部痰涂片或深部痰培养结果及药敏检测，选择合适的抗菌药物足量、联合、足疗程加强抗感染治疗，长期应用抗生素同时，需警惕及预防真菌感染.根据患者咳嗽、咳痰、气促等症状，体温、肺部罗音等体征及血常规、胸片、胸部CT等辅助检查结果降阶梯使用抗菌药物.以咳嗽、咳痰减少，气促改善，体温正常，双肺罗音明显减少，血常规白细胞、中性粒细胞明显下降并接近正常，胸片或胸部CT提示双肺炎症基本吸收为脑卒中合并肺炎的治愈标准.

1.3观察指标

自使用抗菌药物至停用抗菌药物（治愈）为止所用抗菌药物时间作为观察指标，比较两组患者的吸入性肺炎所用抗菌药物使用时间.

1.4数据处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（均数±标准差）表示，计量资料比较用t检验.检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义.

2结果

两组比较，鼻肠管组患者脑卒中后相关性肺炎的使用抗菌药物的时间（14.29±8.22）短于鼻胃管组（21.23±15.74），P值为0.009（P＜0.05），差异有统计学意义（见表1）.其中3例因肺部感染控制欠佳，由鼻胃管改置鼻肠管后症状明显改善.

表1两组患者脑卒中后相关性肺炎的治愈所需时间比较

3讨论

大多数脑卒中患者的主要死因并非脑血管意外本身，而更多死于各类并发症，其中肺部感染是高龄脑卒中患者最常见的并发症及最主要的死因［2］，也是诱发多脏器衰竭的重要危险因素，严重影响疾病的转归.脑卒中患者由于长期卧床、声门关闭不全、自主咳痰能力差、吞咽功能下降、食管贲门括约肌松弛等原因易出现胃食管反流，引起误吸导致肺部感染.严重者影响患者机体的气体交换，降低血氧饱和度，加重患者脑缺氧［5］，形成恶性循环.因此，有效防治肺部感染有助于降低脑卒中病死率，降低胃食管反流可减少吸入性肺炎的发生.

本研究采用鼻胃管及鼻肠管对脑卒中后相关性肺炎患者进行营养支持，并予积极抗感染治疗，对比可见，鼻肠管组患者肺炎治愈时间较鼻胃管组缩短，其可能机制是：①脑卒中后营养不良多因长期摄食障碍所致，全身各部位瘫痪、感觉异常、意识障碍、精神障碍、视野缺损、共济失调、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭等，都会不同程度影响患者的主动进食，鼻饲喂食为被动进食，不受食欲、摄食障碍等的影响，在胃肠道功能基本正常的患者中使用能保证摄入量，且鼻饲喂食使食物直接进入胃肠道而不经过咽喉部，可显著降低误吸风险.②因偏瘫而长期卧床，主动活动能力下降，致使脑卒中患者胃蠕动能力降低，消化能力减弱，致使食物在胃内停留时间延长，且食管贲门括约肌松弛，营养液又为液态，容易出现胃残留增高致喂食不耐受，甚至出现反流，加之声门关闭不全，开放气道导致误吸［6］.③重症患者的胃肠道蠕动功能在受到应激刺激后恢复速度最快的为小肠，胃为其次，恢复最慢的是结肠［7］.本研究中3例肺部感染控制欠佳，由鼻胃管改置鼻肠管后症状明显改善，也证实了这一点.因此，临床上多倾向选择小肠内早期营养支持.④初始留置鼻饲管会导致咽喉部受到管道的物理刺激，食道括约肌亦会受到机械损伤，并使原本在不进食时处于关闭状态的食管和胃贲门形成开放通路，增加胃内容物反流风险.胃是空腔脏器，因此具有容量适应性特点，如果胃内容物在短时间内急剧充盈胃腔或尚未排空的胃腔受到突如其来的冲击，可导致胃痉挛性收缩而出现剧烈呕吐或引起胃食管反流［8］.⑤亦可能由于脑中风后胃的正常蠕动功能受到影响，经鼻胃管进食到胃内的食物因此而顺着鼻胃管反流至咽喉部位，因声带麻痹、声门关闭不全，部分食物及口咽分泌物随着呼吸而反流至下呼吸道，致使肺部感染反复发生，难以控制，但由于螺旋型鼻肠管肠内营养能够顺利输送营养液到达十二指肠降部及空结肠，鼻肠管前端经过屈式韧带，因屈式韧带括约肌的作用，营养液较难出现反流现象［9］.⑥肠道血流稳定及胃肠黏膜消化吸收功能良好，应用鼻肠管提供营养支持更有利于改善患者的营养情况，促进肠道生理功能恢复.经鼻肠管喂食直接到达肠内，吸收营养成分更直接快速，且对胃刺激性小，从而减少因胃潴留、胃痉挛所致呕吐及反流误吸的发生.本实验结果显示两种鼻饲营养途径下肺部感染恢复情况间的差异有统计学意义，通过鼻肠管鼻饲的患者脑卒中后相关性肺炎的治愈所需时间较经鼻胃管鼻饲者短，治疗效果明显.

由于胃属容量适应性空腔脏器，能耐受顿服，而小肠则要求肠内营养液持续、缓慢、匀速滴入，建议抬高床头30°~45°，鼻饲后保持半卧位30分钟，口腔护理2次/天，必要时可用pH试纸检测胃肠液或行腹平片协助明确鼻肠管前端位置，以减少反流误吸.肠内营养营养液的注入应循序渐进，当出现腹泻或高血糖时加用药物对症治疗，尽可能使用营养泵输注，注意及时调整营养液的温度及滴注速度；若出现反流误吸，则需停止继续注入营养液并抽空胃内容物，待胃肠功能恢复时再根据具体情况评估能否继续予以肠内营养，此期间暂时补充肠外营养；出现呕吐时应立即将患者头部歪向一侧，及时清理呼吸道内残留的的呕吐物及分泌物，避免继续返流至呼吸道内.

综上，鼻肠管肠内营养较传统鼻胃管肠内营养更有助于卒中后相关性肺炎的防治，更符合人体生理要求，且安全可靠，有利于患者的早期康复，值得临床推广运用.

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On the Effects of Different Gastrointestinal Nutritional Support on Post-Stroke-Related Pneumonia

HUANG Wei1；ZENG Xiang-yi2
（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000；2.Respiratory Medicine Ward II in Shaoguan First People's Hospital，Shaoguan 512000,Guangdong,China）

With the medical information collection table collected 44 cases of post-stroke-related pneumonia patients who were hospitalized between May 31，2016 to October 31，2016 as research object,it conducted a retrospective survey.According to different forms of enteral nutrition support，it was divided into 23 cases of nasogastric tube group and 21 cases of nasointestinal tube group.It established a database by EXCEL to collect the patient's information，including their gender，age，basic disease，antibiotic drug using time and other clinical Data to analyze retrospectively.The data were collected and analyzed by SPSS21.0，then it analyzed and discussed the results.Results showed that the antimicrobial using time of nasointestinal tube group(14.29±8.22)was shorter than that of nasogastric tube group(21.23±15.74)，the difference was statistically significant(P＜0.05).It is concluded that the nasointestinal tube feeding is more conducive to the prevention and treatment of pulmonary infection of the post-stroke-related pneumonia patients,which is great reference for clinical application.

gastrointestinal nutrition;enteral nutrition;pneumonia after stroke

R563.1%

A%%%

1007-5348（2017）03-0082-04

（责任编辑：闫文龙）

2017-01-15

黄薇(1990-)，女，广东普宁人，广东医科大学研究生院硕士研究生；研究方向：内科学呼吸病学.