骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连的疗效

叶松林，覃晓峰，李成东，柯家宝，伍斯江

(广东省茂名市中医院骨科，广东 茂名 525000)

骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连的疗效

叶松林，覃晓峰，李成东，柯家宝，伍斯江

(广东省茂名市中医院骨科，广东 茂名 525000)

目的 探讨采用一期节段性清创+Ilizarov骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连的临床疗效。方法 自2010年5月至2014年5月对15例胫骨感染性骨不连患者采用一期节段性清创+Ilizarov骨搬移术治疗。男13例，女2例；年龄27～64岁，平均(47.5±11.7)岁。记录并发症、愈合指数、末次随访时的美国特种外科医院 (the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分及Baird-Jackson踝关节功能评分。结果 15例患者均获得随访，随访时间2～5年，平均3.4年。手术时间130～180 min，平均158.7 min。病灶节段性切除长度为4～8 cm，平均6.2cm。愈合指数32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治疗周期为56～82周，平均67.7周。至末次随访，所有患者均获得骨性愈合，无感染复发。Baird-Jackson踝关节功能评分为79～98分，平均87.2分。HSS膝关节功能评分为78～97分，平均86.9分。术后并发症包括钉道感染6例(9个钉道)，经抗生素、钉道护理痊愈；力线异常2例，经调整外固定支架纠正。结论 采用一期节段性清创+Ilizarov骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连，可获得满意的临床疗效且并发症较少。

胫骨；骨不连，感染性；骨搬移术；骨缺损

胫骨骨折术后感染，可导致大段骨缺损，如何有效处理感染性骨缺损，一直是创伤骨科医生面临的难题。既往骨缺损修复方法包括自体或异体骨移植、带血管的腓骨移植及骨延长术治疗，但是临床疗效并不满意[1]。近年来，一些学者采用Ilizarov骨搬移治疗，因这一技术可同时处理成角畸形、软组织缺损及关节挛缩，常能获得满意疗效[2-3]。但多数学者常先采用清创术控制感染，二期行骨搬移技术修复骨缺损[4-5]，这一治疗程序周期长，增加患者痛苦及费用[6]。我院于2010年5月至2014年5月对15例胫骨骨折术后感染性患者采用节段性清创+Ilizarov骨搬移治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄27～64岁，平均(47.5±11.7)岁。患者初次骨折按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。伤后至手术时间为6 h～14 d，平均1.5 d。损伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例。胫骨骨折部位：胫骨中1/3处骨折7例，近1/3处骨折3例，远端1/3处骨折5例。感染骨段切除后骨缺损的长度为4～8 cm，平均6.2 cm。3例初次骨折时有皮肤缺损，经转移皮瓣修复；5例皮肤有窦道口，直径1～3 cm，平均1.4 cm；3例患者出现胫骨内侧骨外露(直径分别为1.5 cm、2 cm、3 cm)。9例患者使用钢板内固定，6例患者使用外固定支架固定。所有患者均经过2次以上的手术治疗，平均次数为2.7次，治疗时间6～24个月，平均12.6个月。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，拆除所有原外固定物，无菌贴膜封闭感染部位。将原内固定物或外固定支架取出，确定皮质截骨部位，分别于胫骨近端及远端经皮肤完好处垂直胫骨力线平行打入3枚骨针，于搬移骨段处同样方法打入2～3枚骨针，安装单边骨搬移外固定支架并固定好。节段性切除坏死无血供的骨组织及碎骨折块，切除直至骨折断端整齐可见血供，切除周围感染侵袭的软组织及皮肤窦道等直至新鲜软组织，大量生理盐水、过氧化氢冲洗创面，碘伏浸泡。于胫骨计划截骨搬移部位用电钻于骨膜下低能量钻孔，配合骨刀截骨，C型臂透视确定截骨完成。常规配制硫酸钙抗生素(万古霉素)骨粉填充于感染骨段切除后创面，创面予直接缝合；如创面周围皮肤软组织缺损，则应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)引流缝合伤口并包扎。

1.3 术后处理 监测患肢血运，继续抗生素治疗2周，复查血沉、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，加强支持治疗，每天进行针道护理。术后应用VSD引流5～7 d拆除VSD负压吸附垫，继续创面换药直至愈合。于术后7 d开始进行延长，1 mm/d(每日4次，每次0.25 mm)。术后2 d指导患者进行踝关节、膝关节和双下肢肌肉锻炼，2周后进行下地部分负重锻炼。术后2周复查X线片，调整延长速度。每月复查X线片，观察延长区有无轴向偏移及骨痂生长情况，确定拆架和停止延长时间，骨痂完全矿化前拄拐负重锻炼，完全矿化后可弃拐行走，在患者胫骨完成搬移后，X线片示骨搬移断端愈合良好，延长段骨痂完全矿化后可去除外固定架。

1.4 随访方法及疗效评价 出院后，要求患者每2周来院复查1次，行临床及影像学评估，记录并发症、愈合指数、末次随访时的美国特种外科医院 (the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分、Baird-Jackson踝关节功能评分等。

2 结 果

15例患者均获得随访，随访时间2～5年，平均3.4年。手术时间130～180 min，平均158.7 min。病灶节段性切除长度为4～8 cm，平均6.2 cm。术中取标本培养，阳性者5例(金黄色葡萄球菌4例、粪球菌1例)，阴性者10例。愈合指数32～54 d/cm，平均41.3 d/cm。治疗周期为56～82周，平均67.7周。至末次随访，所有患者均获得骨性愈合，无感染复发。Baird-Jackson踝关节功能评分为79～98分，平均87.2分。HSS膝关节功能评分为78～97分，平均86.9分。术后并发症：钉道感染6例(9个钉道)，经抗生素、钉道护理痊愈；力线异常2例，经调整外固定支架纠正。

典型病例为一39岁男性患者，因“左胫骨上段开放性骨折术后感染性骨不连”入院，行X线等相关检查，行Ilizarov骨搬移术治疗，术后愈合良好(见图1～3)。

图1 术前正侧位X线片示胫骨上段骨不连 图2 术后正侧位X线片示病灶处已行节段性截骨，力学正常 图3 术后12个月正侧位X线片示骨不连及节段性截骨处已获得骨性愈合

3 讨 论

3.1 骨搬移技术的原理 Ilizarov在应用外固定支架逐渐牵拉截骨间隙的过程中，经X线检查发现骨间隙出现成骨改变，后经动物实验证实通过缓慢牵拉有活性的骨块即可生成骨组织，这即为牵拉骨再生理论[7]。胫骨位于皮下，缺少肌肉覆盖，创伤后易形成开放性骨折，术后易发生软组织感染、骨髓炎、骨外露、骨缺损等导致骨不连等并发症，治疗较为困难，而应用牵拉骨再生理论的骨搬移技术可有效处理骨缺损及皮肤缺损等问题，临床疗效满意[1-6]。

3.2 骨搬移技术治疗胫骨感染性骨不连的优缺点 胫骨感染性骨不连的治疗目的是获得骨折及软组织的愈合，感染的有效根治，肢体长度的恢复及功能重建。传统治疗胫骨感染性骨不连常要多次手术，如先控制感染、修复皮肤缺损、病灶清创，最后行骨缺损植骨重建，疗程长，感染常不能有效根治，易产生慢性骨髓炎。而采用骨搬移技术，可一期彻底清创，节段性截除所有感染骨组织，确保了感染组织清除彻底，再通过外固定支架维持骨折稳定，通过牵拉骨再生，获得骨性愈合，疗效确切，愈合速度、治疗周期、手术创伤以及术后并发症发生率均优于传统治疗方法[2，8]。另外，骨搬移技术还具有以下优点，如在骨牵张过程中，可增加骨与软组织的血供，有利于避免感染的复发。本组结果也显示，所有患者经过平均67.7周的治疗，所有患者均获得骨性愈合，Baird-Jackson踝关节功能评分为87.2分，HSS膝关节功能评分为86.9分，患者恢复正常生活及工作，无一例患者出现感染复发。骨搬移技术也存在一定的缺点，如治疗周期较长，患者需要持久忍受一定程度的慢性疼痛，钉道感染，外固定支架导致患者行动不便，出现骨延迟愈合时需要附加植骨，以及搬移过程中出现骨的轴向偏移，需要及时发现并适当调整等。

3.3 骨搬移技术的适应证 一般对于单纯创伤性、无感染的骨缺损，且缺损长度小于3 cm者，可通过植骨治疗而愈合，而骨搬移主要适应证为：a)急性创伤性骨缺损长度大于3 cm者的骨重建；b)感染性骨不连；c)慢性骨髓炎；d)恶性肿瘤骨切除而导致的大段骨缺损。

3.4 单边外固定支架的优缺点 目前采用骨搬移术时常采用Ilizarov环形外固定支架或单边外固定支架，均能获得满意的临床疗效[1-6]。本组患者均采用单边外固定支架，发现其操作较为简单，手术时间较短(平均158.7min)，临床疗效满意。郝光亮等[5]比较了单边外固定支架与Ilizarov环形外固定支架行骨搬移的临床疗效，发现两者疗效无差异，但是前者具有手术时间短、创伤小、安全性高等优点。Ilizarov环形外固定支架采用多平面张力细克氏针固定骨段，有利于消除骨折两断端的剪力及旋转力，具有在人体负重时产生周期性轴向微动，可促进骨搬移延长段的骨痂愈合及骨组织愈合[9-10]。尽管Ilizarov环形外固定支架具有一定的优点，但其结构较为复杂、粗大，患者佩戴不便，多平面张力细克氏针因牵拉皮肤可产生明显疼痛感。而单边外固定支架可方便患者日常佩戴，皮肤牵拉疼痛也较少发生。本组中无一例患者因皮肤牵拉而出现疼痛。

综上所述，采用一期节段性清创+Ilizarov骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连可获得满意的临床疗效且并发症较少。

[1]Yin P，Zhang Q，Mao Z，et al.The treatment of infected tibial nonunion by bone transport using the Ilizarov external fixator and a systematic review of infected tibial nonunion treated by Ilizarov methods[J].Acta Orthop Belg，2014，80(3)：426-435.

[2]Yin P，Zhang L，Li T，et al.Infected nonunion of tibia and femur treated by bone transport[J].J Orthop Surg Res，2015(10)：49.

[3]Xu K，Fu X，Li YM，et al.A treatment for large defects of the tibia caused by infected nonunion：Ilizarov method with bone segment extension[J].Ir J Med Sci，2014，183(3)：423-428.

[4]徐永清，朱跃良，范新宇，等.二处截骨骨搬移治疗胫骨干大段感染性骨缺损合并软组织缺损的再认识[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(10)：850-853.

[5]郝光亮，张贵春，曹学成，等.骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析[J].中国骨与关节外科，2014，12(5)：370-373.

[6]魏星，王虎，庄岩，等.一期节段性清创骨搬移技术治疗胫骨感染性骨不连[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(10)：838-844.

[7]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation[J].Clin Orthop Relat Res，1989(238)：249-281.

[8]柴明祥，臧建成，吴天昊，等.胫骨骨搬移后对合端不愈合的原因与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(10)：840-844.

[9]Khan MS，Rashid H，Umer M，et al.Salvage of infected non-union of the tibia with an Ilizarov ring fixator[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2015，23(1)：52-55.

[10]Yin P，Ji Q，Li T，et al.A Systematic Review and Meta-Analysis of Ilizarov Methods in the Treatment of Infected Nonunion of Tibia and Femur[J].PLOS One，2015，10(11)：e0141973.

1008-5572(2017)04-0369-03

R683.42

B

2016-08-26

叶松林(1979- )，男，副主任医师，广东省茂名市中医院骨科，525000。

叶松林，覃晓峰，李成东，等.骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连的疗效[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：369-371.