肝门部胆管癌诊断与介入治疗

赵磊

摘要：本文中笔者对不能切除肝门部胆管癌内镜下进行单、双支架引流治疗，主要从支架放置的成功率、引流有效率、胆管通畅时间、支架置入7 d内患者发生并发症的机率、生存时间等几个方面对临床治疗效果进行了分析.比较了单支架置入和双支架置入的优劣，以期能为临床治疗提供借鉴，帮助探讨肝门部胆管癌内镜治疗的最佳模式。

关键词：肝门部胆管癌；胆道引流；塑料支架；双支架；疗效

胆管癌的发病部位为胆管上皮细胞，临床上较少见。在临床的胆管癌患者中以肝门部胆管癌最普遍，可以占到所有胆管癌病例50%以上。因为肝门部胆管癌在早期时没有明显的临床症状，而且发病的部位也比较特殊，使用手术治疗的适用性差，即使能进行手术治疗，也有很高的复发率，预后不满意。笔者所在医院就临床不能切除肝门部胆管癌患者使用单、双支架引流治疗的临床疗效进行了探讨，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 研究病例的选取时间段为2007年8月-2012年9月，对象是在本院接受治疗的不能切除肝门部胆管癌患者88例。88例患者均知情同意参与本研究，且签订知情同意书。其中有男性56例，女性32例，年龄为36-80岁，平均年龄为（58.2±12.5）岁，将88例患者随机分为单支架引流组（单支组）和双支架引流组（双支组）两组，每组44例。两组患者在一般资料上比较不具有统计学意义（P<0.05）。

1.2方法 按常规的方法对两组患者进行支架置入术，单支组在内镜辅助下进行胆管塑料支架单侧置入术，双支组在内镜辅助下进行胆管塑料支架双侧置入术。手术过程中应注意以下几个问题：①术前准备好药品及相关器械应对手术过程中可能出现的突发状况；②手术过程中注意选择合适的支架长度，合适的支架长度应是超过梗阻段2 cm左右，在近端不应进入肝实质内，远端不得进入十二指肠；③尽可能减少穿刺的入口，若要更换穿刺口应对上一个穿刺口采取适宜措施处理，防止胆汁外漏和膜下水肿。

1.3观察指标 分别在支架置入术后的2 w、1个月随访并持续随访观察以对治疗效果进行考察，内容主要包括：①支架放置的成功率：放置支架已穿越狭窄部位，在内镜下可以看见胆汁流出；②引流有效率：在1个月内可见患者的血清总胆红素下降量在3/4及以上；③支架置入7 d内患者发生并发症的机率：胰腺炎、术后胆管炎、穿孔、出血等；④胆管通畅时间；⑤生存时间。

1.4统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率表示，行x2检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，并以Kaplan-Meier生存分析计算不同组的中位生存期。

2.结果

2.1支架放置的成功率比较 单支组中有41例患者支架置入成功，3例失败，对3例失败的患者联合PTBD途径置入支架，有2例成功，1例Ⅳ型患者仍未成功，则将PTBD留置在右肝管行外引流。双支组中有28例患者支架置入成功，16例失败，其中包括6例仅成功引流单侧的患者，对10例双侧引流失败的患者联合PTBD途径置入支架，有5例成功，5例仍未成功，则将PTBD留置行外引流。由结果可知双支组支架置入的成功率明显低于单支组（P<0.05）。

2.2引流有效率 对两组患者的引流有效率进行分析可知，14d内双支组患者总胆红素下降为（126.32±51.15）umol/L，单支组则为（96.83±42.46）umol/L，双支组平均总胆红素下降的量明显高于单支组（P=0.011<0.05）；双支组患者胆道引流有效（在1个月内可见患者的血清总胆红素下降量在3/4及以上）的人数为39例（88.6%），单支组为31例（70.5%），双支组的引流有效率明显高于单支组（P<0.05）。

2.3 7 d内并发症发生率 双支组44例患者中有17例（38.6%）有早期并发症发生，并发症的类型包括急性胆管炎6例，支架发生移位3例，腹腔内出血2例，急性胰腺炎6例.单支组44例患者中有5例（11.4%）有早期并发症发生，并发症的类型包括急性胆管炎1例，支架发生移位1例，腹腔内出血1例，急性胰腺炎1例，消化道出血1例，两组均没有发生穿孔。由此可见双支组早期38.6%的并发症的发生几率要明显高于单支架组11.4%的并发症发生几率（P<0.05）。从两组并发症发生的类型差异来看，双支组在急性胆囊炎、急性胰腺炎、支架位移等并发症的发生几率上要明显高于单支组（P<0.05），在腹腔内出血、消化道出血的发生几率上则与单支组无明显差异（P>0.05）。

2.4支架通畅期 术后1个月后继续对患者进行随访跟踪，统计两组患者支架置入后的胆管通畅期。统计发现单支组的胆管通畅期中位天数为为79 d，双支组则为126 d，平均中位通畅时间为102.5 d，由此可见，双支组的胆管通畅中位天数明显优于单支组（P<0.05）。

2.5生存期 88例患者全部进行了术后随访，随访率为100%。通过Kaplan-Meier生存分析对两组患者的中位生存期进行统计分析，发现单支组的中位生存期为150 d，双支组的中位生存期为172 d，双支组的中位生存期明显要优于单支架组，但两组之间的差异不具有统计学意义（P>0.05）。此外，患者的中位生存期与肿瘤的分型相关，从分型进行生存分析比較发现，Ⅲ型患者中位生存期明显优于Ⅳ型患者（P<0.05）。

3.讨论

临床上，未接受任何治疗的肝门部胆管癌患者的生存期通常在2-5个月之间。若仅仅是单纯的解除胆管梗阻对于胆管恶性肿瘤的治疗作用微乎其微。通过本研究也发现单支组和双支组在中位生存期上并没有显著的差异，本次研究得出了类似的结论，但限于本次研究病例较少，因此还应进行大样本的对比研究。而从肿瘤的分型上对患者中位生存期进行分析比较可知，Ⅲ型肿瘤患者的中位生存期要明显优于Ⅳ型肿瘤患者，说明患者生存时间与疾病进展相关，原因可能是因为BismuthⅣ型侵入二级以上胆管程度更深，病程中反复支架阻塞引发肝功能损害、黄疸复发及不同程度的胆管炎，重者甚至发生感染性休克导致死亡。

为延长患者的生存时间，新近开展的内镜联合管腔内近距离放射治疗以及光动力疗法等综合治疗具有意义，目前正迅速发展。从本次研究来看，内镜下肝门部胆管癌双支架置入较之单支架置入更能有效地降低黄疸，延长支架通畅期，改善患者生活质量。虽然双侧支架置入难度更高，但如果内镜技术熟练，进行有效的操作，选择合适病例联合会师技术应用，可提高操作成功率，减少并发症，这与支架放置方式和数量等问题同样重要，是临床内镜医生应重视的问题。因此在临床上是选用单支架置入治疗还是双支架置入治疗仍需要慎重考虑，若是医院的内镜技术及支架置人技术成熟则可以选用双支架置入治疗，若是双支架置入不能有效治疗患者则采用单支架置入治疗。