羟考酮预防依托咪酯肌阵挛的临床研究

刘凤春

摘要：目的 研究羟考酮对依托咪酯导致的肌阵挛的预防。方法 随机选择择期全麻手术患者100例，包含髋关节置换术、胃大部切除术、经皮肾镜输尿管碎石取石术、乳腺癌根治术、腹腔镜下胆囊切除术、肱骨骨折切开复位内固定术，按麻醉诱导用药的不同随机分组：羟考酮组50例、芬太尼组50例，观察肌阵挛发生情况及不良反应率。结果 羟考酮组肌阵挛发生率显著低于芬太尼组，不良反应无统计学差别。结论 预注羟考酮是预防全麻诱导期依托咪酯导致的肌阵挛的安全有效方法。

关键词：依托咪酯；羟考酮；芬太尼；肌阵挛

本研究采用随机双盲对照研究羟考酮对依托咪酯导致肌阵挛的预防作用，观察羟考酮的不良反应，探讨依托咪酯所致的肌阵挛的预防方法。

1.资料与方法

1.1一般资料 择期全麻手术患者100例，年龄15-70岁，体重48-90 kg，性别不限，无严重肝、肾疾病史，无心血管系统疾病史、无精神神经系统疾病史及长期镇静类药物应用史。ASA分级I或Ⅱ级，包含髋关节置换术、胃大部切除术、经皮肾镜输尿管碎石取石术、乳腺癌根治术、腹腔镜下胆囊切除术、肱骨骨折切开复位内固定术，随机分组：羟考酮组50例、芬太尼组50例。

1.2方法 全身麻醉：术前常规肌注阿托品0.5 mg，输注乳酸钠林格氏液0.2-0.3 ml/kg·min。面罩吸氧去氮3-5 min，常规监测血压、心率、氧分压、心电图；麻醉诱导：羟考酮组给羟考酮0.1 mg/kg，芬太尼组给芬太尼1 pg/kg，两组均给咪唑安定0.03 mg/kg、维库溴铵0.6 mg/kg，2-3 min后两组患者均在30-60 s内静注依托咪酯0.3 mg/kg。吸入纯氧，手控呼吸2min，气管插管后行机械通气。麻醉维持：静脉输注0.1 mg/kg维库溴铵和瑞芬太尼0.1-0.2ug/（kg·min），吸入2.5%-3.5%七氟醚（Baxter公司，美国），手术结束前15-30 min时静脉追加舒芬太尼0.2ug/kg，缝皮时停止输注麻醉维持药物。术后人麻醉恢复室，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.03-0.06 mg/kg拮抗残余肌松效应，酌情使用阿托品0.2-0.5 mg。

1.3监测指标 常规监测患者的血压、心率、氧分压、心电图。静注依托咪酯后持续观察2 min，肌肉无意识短暂收缩而引起肉眼可见的肢体动作判定为肌阵挛。观察静注羟考酮或芬太尼至静注依托咪酯的两分钟间患者恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生情况。

肌阵挛分级：0级，未见肢体动作；1级，轻度肌阵挛，肢体一部分有细小动作，如一个手指或脚趾的收缩；2级，中度肌阵挛，有两块不同的肌肉收缩，如手臂或腿；3级，重度肌阵挛，有两块以上肌肉或肌群收缩，如肢体的快速外展或屈曲。

1.4统计方法 应用SPSS 15.0统计分析，t检验及x2检验。

2.结果

两组患者的性别、年龄、体重和ASA分级无差异。羟考酮组患者中2例出现肌阵挛，其中轻度2例；芬太尼组15例出现肌阵挛，其中轻度4例，中度5例，重度6例；羟考酮组肌阵挛发生率显著低于芬太尼组（P<0.01）。羟考酮组中在静注羟考酮后至静注依托咪酯之前有2例出现头晕，1例出现嗜睡；芬太尼组在静注羟考酮后至静注依托咪酯之前有1例出现头晕，1例出现嗜睡，两组不良反应组间差异均无统计学意义。

3.讨论

依托咪酯是咪唑类衍生的非巴比妥类短效快速催眠行静脉全身麻醉药，具有起效快、作用时间短、安全界限大、苏醒快、对肝肾功能影响小、使用方便等优点。尤其是不影响交感神经的张力，也不影响对维持血压起重要作用的自主神经系统的反射，可为心脏疾病患者和危重患者提供充分的镇静深度和稳定的血流动力学。依托咪酯主要通过作用于GABA受体产生麻醉效应，临床应用中，如术前不用镇静类药物，肌阵挛的发生率为50%-80%，其致肌阵挛机制尚不清楚，可能是由于脊髓上水平被抑制而脊髓水平未被抑制，也可能是大脑皮质被抑制而皮质下结构（包括椎体外系统）脱抑制所致了依托咪酯的肌阵挛。也有研究发现，依托咪酯作用于GABA受体，抑制中枢神经网状激活系统，表现为皮质下不被抑制，即皮质活动被抑制时皮质下活动尚未被抑制l引。应用镇静类药物对肌阵挛有较好的控制率，可使发生率降至25%，常用镇静药物芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定、罗库溴铵、硫酸镁等，镇静类药物主要的不良反应示呼吸抑制，如芬太尼预防依托咪酯所致肌阵挛时可导致呼吸抑制。

本临床研究随机对比了羟考酮与芬太尼预给药后肌阵挛发生频率：在使用羟考酮组肌阵挛发生率为4%，明显低于芬太尼组的33%，提示应用羟考酮作为依托咪酯全麻诱导前给药能更有效降低肌阵挛发生概率。依托咪酯全麻诱导前静脉预注0.1 mg/kg羟考酮均无明显呼吸抑制发生，且显著降低肌阵挛发生概率，可以作为依托咪酯全麻诱导前常规给药。

对于羟考酮与芬太尼预给药后肌阵挛发生频率的差异，已有学者进行了机制上的研究：有文献报道激动k受体可产生较强的抗惊厥作用，k受体激动剂抗惊厥效应的机制除了与作用于k阿片受体外，还可能与NMDA通道，BZD-GABA（A）氯离子通道复合物和GABA受体产生作用有关。羟考酮是从阿片生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類药物，属于阿片受体激动药，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，主要作用于u受体以及k受体。本临床研究中预应用羟考酮有效地抑制了依托咪酯所导致的肌阵挛，推测与其激动k受体有关。进一步进行k受体拮抗剂的动物实验可对其机制进行分析。