1例胰岛素笔注射不当致脐周蜂窝织炎的临床护理

蒋艳琼　严卫红　陈丽华等

摘要：报告1例胰岛素注射不当导致脐周蜂窝织炎的护理，对患者出现的皮肤红肿疼痛破溃进行针对性的护理，同时加强患者及家属的健康教育和心理护理，经过20 d的治疗和精心护理，患者红肿疼痛破溃明显好转出院。

关键词：胰岛素；皮下注射；感染；护理

糖尿病的患病率正随着人民生活水平提高和老龄化程度的加剧而迅速增加。根据国际糖尿病联盟公布的最新一项数据显示，全球糖尿病患者有2.85亿，预测到2030年全世界的糖尿病患者将高达4.39亿。胰岛素注射治疗是目前糖尿病最有效的治疗方法，能使病情获得满意的控制，防止或延缓糖尿病的急性和慢性并发症的发生与发展，而对肝、肾、胃、肠的影响较少，不良反应小。《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》指出：注射技术会影响胰岛素注射剂量的准确性及胰岛素作用的发挥，从而影响血糖控制情况。我国接受并自我注射胰岛素的糖尿病患者也越来越多，不当的注射胰岛素方法可以引起注射部位皮肤红肿、皮下脂肪萎缩以及过敏反应。我科于2014年10月收治因胰岛素注射方法不当引起脐周蜂窝织炎的患者1例，经过综合治疗如抗感染、药物湿敷及应用改善微循环药物等，结合精心护理，取得了很好的预后效果。现将报道如下。

1.临床资料

患者男，64岁。因发现血糖高7年伴呕吐半天于2014年10月26号入院。既往有糖尿病病史7年，最近2年注射诺和锐30降糖治疗，血糖控制一般。入院时患者体温37.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg，随机血糖11.3 mmol/L，意识清楚，体型偏胖，BMl30.4 kg/m2，右脐周部可见5x5cm大小红肿，皮温高，有水泡、压痛。实验室检查WBC18x10/L，皮肤科及外科会诊，考虑蜂窝织炎。经抗感染、控制血糖、改善微循环及烫伤膏、百多邦、金黄散外敷等治疗及护理，并指导患者正确使用胰岛素笔的方法及注意事项，经过20 d治疗和护理患者好转出院。

2.脐周感染原因分析

根据患者主诉并结合病史，患者脐周感染的原因主要有以下两点。

2.1胰岛素筆使用不当 因胰岛素注射不当导致皮肤过敏反应、硬结、红肿。追查患者其原因，主要是自行注射胰岛素未及时更换针头。目前上市的胰岛素笔针头厂家均注明一次性使用，在临床工作中我们也一次性使用针头，并做好教育工作告知其危害：如反复使用针尖易出现卷边、毛刺，增加组织损伤的机会，会使针尖折断在人体内造成局部感染，导致严重后果。使用过的针头内含有胰岛素结晶，可能堵塞针头；注射后的针头留在胰岛素笔上，污染笔内的药液并热胀冷缩会改变胰岛素的浓度从而引起胰岛素注射剂量的错误随着重复使用针头次数的增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。但是目前患者中重复使用针头的现象仍普遍存在。虽然理论上注射针头要求一次性更换，但美国糖尿病协会（ADA）指出，重复使用注射针在家中是被允许的。张丽芳等建议，诺和针头最多使用不能超过6次，随使用时间延长，其注射疼痛感、感染及断针的危险性增加。

2.2血糖控制不良 蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、化脓性、弥漫性感染。常见致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，大肠杆菌和少数由厌氧菌引起。长期血糖控制不佳易导致神经损害、微循环障碍、局部感染等。由于糖尿病fdiabetes mellims，DM）患者由于长期处于高血糖状态，会利于有害细菌的繁殖，同时减弱白细胞杀菌吞噬的能力，使得机体的防御功能减弱，更易感染疾病，特别是老年糖尿病患者合并并发症的几率更高。糖尿病患者的腹部皮肤疏松，皮肤感染一旦形成，就会大面积的向肌肉扩散蔓延，从而形成坏死性蜂窝织炎。并且，高于正常的血糖含量也使创面难以愈合，给治疗和护理带来很大困难。

3.护理

3.1饮食护理 我们根据患者的具体情况制订结构比例合理的膳食表。考虑患者偏胖，由营养师根据其自身情况制定三餐分量和热量。为疾病的恢复创造良好的条件。针对患者的营养状况和血糖情况，由主管护士和营养师制定营养支持方案。保持饮食总量不变的前提下，给予多餐少量，以蒸、煮为主的烹调方法，选择”两低两高”（即低盐、低糖、高蛋白、高维生素）的饮食方案。患者住院期间除保持必要的常规糖尿病饮食外，还应该保证每天补充200 ml纯牛奶，两餐间补充半根黄瓜或西红柿。指导患者出院后饮食定时、定量、低糖、低盐，可多食纤维素多的食物，参照食物交换份调整饮食结构。每餐定量，少食多餐，保证优质蛋白、碳水化合物、低脂肪、高维生素及微量元素的合理供给。

3.2药物护理 长期的高血糖状态会使细菌大量的繁殖，影响伤口创面的愈合，实践证明，只有血糖低于11.1 mmol/L，创面的愈合性才能提高，否则无论采取何种方法，都很难愈合。因此，糖尿病患者伤口愈合的关键是控制血糖，将空腹血糖控制在6.0-9 mmol/L，餐后2 h血糖<1 1 mmol/L。

根据患者入院时的血糖值并能较好的控制血糖遵医嘱使用胰岛素泵（采用诺和锐），设定基础率，三餐前大剂量皮下泵入早餐前予6u，午餐前6u，晚餐前4u，定期检测尿糖变化，及时调整胰岛素量以控制患者空腹血糖和餐后2 h血糖的指数。应缓慢地控制胰岛素降低血糖含量，不可过急，因为在发生感染时，机体对胰岛素的增加并不敏感，增加剂量的作用也不大，应待感染基本控制后血糖会自动下降。此例患者在入院后10 d内的时间空腹血糖已控制在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖已控制在7.6-10.7 mmol/L。

其次抗感染治疗，糖尿病患者合并蜂窝织炎进展迅速，短期内可累及肌肉组织，常可致败血症，严重者致休克，为致命性感染，病死率高，因此，给予患者有效的抗生素治疗尤为重要。根据分泌物做细菌培养及药敏试验选择抗生素，原则是广谱、足量、联合。本例患者伤口周围皮肤色红、皮肤温度高，血常规示：白细胞数为11.3x10/L，中性粒细胞数8.9x10/L。遵医嘱按时给予广谱抗生素哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g，溶于100 ml生理盐水中，3次，d静脉输注。并严密监测生命体征及血常规变化。抗生素治疗1 w后查血常规示：白细胞数为8.18x10/L，中性粒细胞5.9x10/L，各项生命体征均平稳，未出现发热等症状，皮肤温度较前降低，但仍高于正常，停用全身性的抗感染治疗。

3.3伤口护理 创面护理是一个动态的过程，需要及时根据伤口评估结果对敷料进行动态调整。蜂蜜有营养滋补作用；如意金散具有消肿、止痛的作用，成分含有黄柏、大黄、南星、姜黄等，二者结合可以促进血管的修复，减轻血管的炎性反应。根据巴彦卓尔报道使用如意黄金散与食用醋调成糊状，将调好的糊状用压舌板均匀涂于患处，超过血肿患处3 cm，厚度1-2mm，边涂边按摩2-3 min，然后用保鲜膜包裹，2次/d，4 h欣。其他时间用百多邦外涂，两种方法交替使用。伤口护理期间，指导患者不要抓、拉敷贴，每日观察有无感染征象、患肢皮肤温度、创面渗液及周围皮肤的颜色，询问患者有无不适主诉。一旦伤口敷料干燥应立即给予更换。湿性愈合疗法能保持创面湿润，促进创口愈合，还可减少创口感染的发生。

3.4心理护理 目前，糖尿病尚无根治方法，因而是一种终身性疾病。因此入院后需要评估患者的心理状态。经评估，发现该患者焦虑紧张，责任护士及时给予进行心理干涉。指导患者要保持平静、开朗，树立与疾病作长期斗争的信心。给于患者提供安全舒适的病房环境，加强受伤教育，持续的信心观察和关爱，建立建立良好的护患关系，使其能增强治疗的自信心和积极应对疾病。护理操作时要细心、亲切、准确，以增强患者的安全感和信任感。为了树立患者的信心，可以介绍一些成功的病例。实施心理干预3 d后，患者能够积极的参与治疗及病友俱乐部活动，心理负担消失。出院后1个月后，对患者进行随访，血糖、体重、血脂都得到了有效控制。

3.5胰岛素笔健康教育 指导患者按时更换注射部位，并每日检查。方法：用指尖或掌心轻按每个注射部位，当感到疼痛、表皮凹陷或有硬块以及出现皮肤颜色变化的情况时，应该换另一个部位进行注射，现象消失后，方可再次在此部位注射。为防止注射点部位可能会出现的感染等问题发生，原则上同一注射点1个月内应避免重复使用。轮换注射部位的方法可分为：同一注射部位内的区域轮换和不同注射部位间的轮换。针对本文患者脐周感染，我们指导其在同一注射部位内的区域轮换要求从上次的注射点移开约一指宽度的距离进行下一次注射，同一注射部位内的区域轮换即上臂三角肌的轮换。针对注射胰岛素时间为2次/d，我们指导其分为左右两个注射部位，同一注射部位，早上注射左边，晚上则在的右边注射。

采用注射定位卡片指导患者注射轮换顺序，每张卡7个注射点，1 w轮换一圈，注射后及时记下注射部分、注射时间，并标记所注射的位置。指导患者正确有效的方法，采用医用酒精消毒，晾干后方可注射。讲解重复使用针头所带来的危害，如会造成皮下组织的微型创伤，长期反复会刺激局部生长因子的释放，促使产生皮下脂肪硬结，還有可能为残存的细菌通过针管污染药液，增加患者注射部位感染的机会。为避免重复使用针头，指导患者针头用过后每次及时更换.并指导患者积极预防危险因素，改变生活方式的不健康，戒烟限酒，合理膳食，适量参加合适的运动，鼓励其、勤换衣服和洗澡，保持皮肤清洁，提高患者自我护理能力。为了防止出现皮肤化脓性感染，应坚持常规湿敷、皮肤清洁、及部位按摩，以促改善局部血液循环。

3.6个体化的延续性护理 针对患者个体，指导患者按时服药，并教会患者定时更换感染部位的敷药，监测血糖，调整胰岛素剂量，并协助家属做好监督工作。1次/w的糖尿病教育学堂，观察患者皮肤及血糖情况，经过1个月全体努力，患者皮肤感染得到很好控制并痊愈。

4.结论

随着人们生活水平的提高，糖尿病患病率越来越高，胰岛素是治疗糖尿病最有效的办法。胰岛素笔简单易操作，是患者控好血糖的福音。但是由于操作不当带来的不良反应我们医护人员也不可忽视。因此，对于胰岛素笔使用的健康教育就是我们的一大课题，如果患者不加以掌握，我们以后面对的不仅仅是糖尿病本身，更多的是其并发症。