超声引导下肌间沟入路臂丛阻滞在上肢手术中的临床研究

李强　曾菲　林育南

摘要：目的 观察超声引导下肌间沟入路臂丛阻滞在上肢手术中的应用。方法 选择择期行上肢手术的患者30例，随机分为超声引导臂丛神经阻滞组（B组）和盲穿异感臂丛神经阻滞组组（C组），每组15例。B组患者在超声引导下行肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉，c组患者采用传统盲穿异感法臂丛神经阻滞麻醉。比较两组患者一般情况、阻滞操作时间、阻滞成功率、感觉神经阻滞起效时间、并发症及患者满意度。结果 B组患者阻滞操作时间、感觉神经阻滞起效时间较c组患者短，差异有统计学意义（P>0.05）。B组患者阻滞并发症发生率较c组患者低，差异有统计学意义（P>0.05），其患者满意度较c组患者高，差异有统计学意义（P>0.05）。结论 超声引导肌间沟臂丛神经阻滞可以缩短感觉神经阻滞起效时间、提高麻醉效果、减少并发症的发生。

关键词：超声引导；肌间沟入路；臂丛阻滞；上肢手术

臂丛神经阻滞是临床上常用的一种外周神经阻滞方法，用于上肢手术的麻醉，是一种效果确切，性价比高的麻醉方法。传统臂丛阻滞技术依赖患者体表标志定位方法，在穿刺过程中，通过穿刺针触碰臂丛神经而引发患者”电击”样异感从而达到定位目的。近年来，随着超声在麻醉领域的运用，超声引导下的外周神经阻滞也逐渐应用于临床。我们利用超声引导下肌间沟人路臂丛阻滞用于上肢手术，取得满意临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年7月-2014年12月接受择期臂丛阻滞麻醉的患者30例，年龄27-58岁，ASA Ⅰ-Ⅱ级，无肝肾功能障碍，无心、肺及凝血系统疾患，局部皮肤无感染及破溃，其中上臂手术11例、前臂手术12例、手腕手指手术7例。随机分为超声引导臂丛神经阻滞组（B组）和盲穿异感臂丛神经阻滞组组（c组），其中B组15例，c组15例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者术前均禁食8 h，于入室前30 min均肌注鲁米那1.0g、阿托品0.5 mg。入室后予患者持续心电、血压及血氧饱和度监护。开放静脉通道后，所有患者均取平卧位，头偏向对侧，操作区域常规消毒铺巾。B组患者采用PHLIPCX cart便携式超声仪高频线性探头引导穿刺定位，将探头涂抹超导凝胶后用无菌薄膜包裹，置于肌间沟处，通过调整探头角度、扫描深度及探头增益获得清晰的肌间沟臂丛神经图像，通过平面内注射技术，以探头外侧缘为进针点沿探头长轴平面进针，当针头进入到神经表面后下方后，回抽无血开始注药。c组患者以体表标志即前、中斜角肌夹角平环状软骨平面处进针，进针过程中调整不同的进针方向引出患者”触电”样异感，当异感放射至肘关节以下时，回抽无血开始注药。两组患者均注入0.75%罗哌卡因25-30 m1。两组患者分别由同一名麻醉医师独立完成阻滞操作。

当患者出现麻醉效果欠佳或不理想时，静脉给予患者布托啡诺0.5 mg或1 mg，当臂丛阻滞完全无效时，则通过和患者及手术医师沟通，改变麻醉方式为全身麻醉。

1.2.2观察指标 记录①两组患者阻滞操作时间（从开始进针到开始注药时间）；②两组患者感觉神经阻滞起效时间（酒精棉球测试法）；③阻滞成功率及术中添加布托啡诺剂量；④并发症发生情况（不适感、刺破血管、止血带疼痛及/loner's综合征）；⑤患者满意度（满意=如果有需要下次仍然实用相同技术，不满意=不愿意使用相同技术）。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者阻滞操作时间比较 B组患者阻滞所用时间为（3.5±1.2）min，明显少于c组患者所用（5.2±1.9）min，其差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者感觉神经阻滞起效时间比较 B组患者感觉神经阻滞起效时间为（10.3±4.7）min，明显少于c组患者起效的（17.8±6.8）min，其差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4两组患者阻滞成功率比较 B组患者阻滞成功率为100%，c组患者成功率为93.33%，差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。c组患者中有1例患者出现阻滞不全情况，术中添加布托啡诺。

2.5两组患者并发症发生情况比较 B组患者中仅有1例患者出现穿刺过程中的不适感，表现为穿刺点疼痛，c组患者中有6例患者出现不适感，除表现为穿刺点疼痛外，还表现为出现穿刺过程中出现”触电”样异感，另外c组患者中出现4例刺破血管、2例出现Honer's综合征、1例阻滞不全出现止血带疼痛。两组差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.6兩组患者满意度比较 B组患者中有1例患者对此次穿刺不满意，c组患者中有6例，其差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3.讨论

臂丛神经阻滞因为相对操作简单、性价比高而常作为上肢手术的首选麻醉方法。以往麻醉医生主要依靠患者体表标志进行穿刺定位，以寻找神经”触电”样异感来进行阻滞lll。但体表标志却因患者自身因素而各不相同，而异感定位有赖于患者自身配合，常常导致患者不适感的发生。

近年来，随着超声引导技术的不断完善以及超声仪的不断小型化，超声技术在临床麻醉中的运用逐渐增多。正常情况下，在超声显像中肌间沟处臂丛神经二维静态纵切表现为条索状、平行排列但不完全连续的低回声区及分隔期间的强回声带；横切表现为类圆型、内含二到三个小低回声区及包绕其周围的小强回声带。当肢体发生屈曲或伸直时，肌腱和韧带随肢体运动主动平行滑动，臂丛神经也随之发生牵拉滚动。

由于超声技术的无放射源、实时、轻便、无创等优点，在麻醉领域的运用中逐渐显露出其无可比拟的优越性。超声引导下的外周神经阻滞能够精确显示神经位置，特别适合解剖标志显示不清楚的肥胖患者，同时还特别适合不能沟通的患者；另外超声还能提供实时的影像引导，在穿刺过程中可以根据超声图像调整穿刺方向和深度；超声还可以识别邻近目标神经的重要解剖结构，如动脉、胸膜等，避免这些邻近结构在穿刺中的损伤及注药时的误入；超声还可以实时显示局麻药物在目标神经周围的扩散情况。在我们的研究中就发现，超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞其阻滞操作时间、感觉神经阻滞起效时间均较传统盲穿手法所需时间短，同时超声引导组的并发症发生情况如患者不适感、刺破血管、止血带疼痛和Honer's综合征发生情况较传统盲穿组为低，另外，患者满意度也较传统盲穿组高。

虽然超声引导的臂丛神经阻滞有着其他阻滞方法不可比拟的优势，但是据国内外文献报道，超声引导下的肌间沟臂丛阻滞也存在阻滞不全的问题，主要原因可能时在肌间沟水平，由于其他组织的干扰导致Cs-T1神经根不能充分显示在超声图像中，最终导致尺神经阻滞不全的发生。另外一些研究还指出，超声引导下联合使用肌间沟和腋路法，把局麻药直接注射到尺神经周围则可很好的解决这一问题。

综上所述，超声引导肌问沟臂丛神经阻滞优于传统盲穿法，值得在临床麻醉中进一步推广应用。