小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折行微创AO空心拉力螺钉与规避骺板法复位的对照研究

任 飞，王福平，杜向东

（榆林市第二医院骨科，榆林 719000）

小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折行微创AO空心拉力螺钉与规避骺板法复位的对照研究

任 飞1，王福平2，杜向东3

（榆林市第二医院骨科，榆林 719000）

目的：对照研究微创AO空心拉力螺钉与规避骺板法复位治疗小儿ACL（前交叉韧带）胫骨止点撕脱性骨折的有效性及安全性。方法：选取我院收治的63例小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为两组：对照组（31例）行微创AO空心拉力螺钉治疗，观察组（32例）采用规避骺板法进行复位治疗，对比两组患儿的膝关节稳定性、膝关节功能及并发症等情况。结果：观察组患儿的手术时间、住院时间分别为（41.05±9.87）min、（10.32±3.17）d，均显著短于对照组；观察组术后2周、3个月的膝关节活动度分别为（87.73 ±4.74）°、（128.03±10.25）°、术后2周分别为（84.72±13.54）分，与对照组比较均无显著差异；观察组末次随访的Lysholm评分（93.07±7.64）分，与对照组差异显著，显著性差异；观察组的膝关节恢复优良率为93.75%，与对照组比较无显著性差异；但观察组术后的并发症发生率为3.13%，复发率为0%，均显著低于对照组。结论：微创AO空心拉力螺钉与规避骺板法复位治疗小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折的疗效接近，但规避骺板法复位的并发症更少，远期疗效更好。

规避骺板法复位；ACL胫骨止点撕脱性骨折；膝关节功能；AO空心拉力螺钉

ACL（前交叉韧带）胫骨止点撕脱性骨折是较为特殊的一种ACL损伤类型，在儿童膝关节损伤中较为常见，好发于8～14岁儿童［1］。儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的受损部位在膝关节内部，如若治疗不当，极易导致膝关节前交叉韧带松弛、骨不愈合或髁间撞击，影响膝关节的稳定性。微创AO空心拉力螺钉内固定是临床较为常用的内固定方式，关节镜下规避骺板复位是近年来兴起的一种治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折的新方法［2］。本次研究旨在明确这两种内固定方式在小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 研究对象为我院在2013年6月～2015年6月收治的63例小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折患者，均满足以下纳入及排除标准。根据手术方式的不同分为两组：对照组（31例）行微创AO空心拉力螺钉内固定治疗，男20例，女11例，年龄8～13岁，平均（10.65±1.47）岁，运动损伤10例，交通伤21例，右膝9例，左膝22例，5例合并内侧副韧带损伤，8例合并半月板损伤。受伤时间1～6d，平均（4.2±1.1）d。观察组（32例）采用规避骺板法进行复位治疗，男22例，女10例，年龄7～14岁，平均（11.08±1.52）岁，运动损伤12例，交通伤20例，右膝13例，左膝19例，6例合并内侧副韧带损伤，7例合并半月板损伤。受伤时间1～7d，平均（3.9±1.8）d。两组患儿的一般情况接近，组间无显著性差异（P＞0.05），可作比较。

1.1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经CT或X线片检查明确诊断为ACL胫骨止点撕脱性骨折，胫骨骨骺开放；受伤时间不超过7d；新鲜骨折。（2）排除标准：同侧下肢骨折者；胫骨骨骺即将闭合者；陈旧性ACL损伤者；膝关节先天残疾者；合并糖尿病、肿瘤疾病者；合并严重心、肝、肾、肺部功能障碍及血液系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 规避骺板法复位 麻醉方式为全麻或持续硬膜外麻醉。手术选择高位前外内侧入路，关节镜下将关节腔中的积血清除，对髁间窝进行清理，将髌下滑膜系及撕裂滑膜皱襞清除，使韧带、半月板、骨床等局部结构充分暴露出来。注意尽可能完整地保留膝横韧带，将骨折处骨床下方血肿清除，对碎骨片和骨折端嵌夹的软组织游离开来。对于存在半月板损伤者进行缝合修补或修整。膝关节屈曲90°，使用持物钳或探头将骨块和韧带一起拉向胫骨床做预复位，检查前交叉韧带的张力，如果韧带松弛，则要挖深胫骨床，使前交叉韧带的张力恢复正常。经高位前内侧入路置入关节镜，经前外侧入路使用肩关节缝合钩从前交叉韧带后侧绕至膝关节内侧间隙，将导线引出，将肩关节抓线钳经髌腱入路置入，钳夹并拉出导线。将两根Ultrabraid缝线通过导线导入到关节腔中，再使用抓线钳拉出缝线并在前交叉韧带止点根部打结并固定。从膝横韧带下方使用腰穿针引入PDS线，然后将固定线交叉拉出。在胫骨结节骨骺远方横穿胫骨前嵴处钻孔，把固定线的一端从皮下穿过骨孔，膝关节调整为伸直位，然后将缝线两端收紧并打结。

1.2.2 微创AO空心拉力螺钉内固定 麻醉方式为持续硬膜外麻醉，患儿取仰卧位，在大腿近端使用气囊止血带。在膝前内外关节处置入关节镜，观察膝关节受损情况，同时处理关节内相关合并症。屈曲患侧膝关节，将膝关节镜前交叉韧带内侧和股骨内踝间隙置入，观察骨折情况。在关节线简短3～4cm的位置置入穿刺针，在穿刺针引导下进行高位入路，对骨床、纵隔进行清理，然后再经前内侧入路置入前交叉韧带重建定位器，对骨折端进行复位。在C臂机透视下明确复位效果满意后，使用克氏针临时固定骨块，再沿着克氏针方向做一长20～25cm的螺钉骨道，置入2～3枚AO空心拉力螺钉，然后去除克氏针，检查骨折复位，最后留置负压引流，缝合切口。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均对患肢使用弹力绷带包扎2天，术后第1～2周，使用可调式支具将患肢膝关节固定为伸直位，并作腘绳肌、股四头肌等长收缩训练，髌骨内推。第3～6周，开始做膝关节活动度训练，第3周开始做本体感受器训练。6周后去除支具做灵活性训练。必要情况下可使用CPM机做辅助锻炼，膝关节活动度一般可在术后3个月恢复正常。

1.3 观察指标［3-5］（1）记录两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间。（2）术后随访10～24个月，在术前及术后2周、3月末分别进行关节活动度测量。使用关节活动度量角器，测量患者在膝关节屈曲到完全伸展的角度。（3）在术前、术后2周及末次随访，分别进行Lysholm膝关节评分。Lysholm膝关节评分［4］内容包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲几项，评分0～100分，评分越高表明膝关节功能越好。（4）记录两组患儿术后的并发症发生情况、复发情况。

1.4 评价标准［5-9］根据术后3月末的Lysholm评分评估手术疗效，结果分为优（≥90分）、良（80～89分）、可（70～79分）、＜70分（差）。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 用SPSS20.0软件处理数据，计数资料比较用x2检验，计量资料比较用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、住院时间 两组患儿的术中出血量相当，组间对比差异不存在统计学意义（P＞0.05），但观察组患儿的手术时间、住院时间显著短于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间对比

2.2 关节活动度 两组术前的膝关节活动度相当，术后2周、3个月，两组的膝关节活动度均较本组术前显著提高，但组间比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后的膝关节活动度变化对比

2.3 Lysholm膝关节评分 术后2周，两组患儿的Lysholm评分均较术前显著提高，但组间比较无显著差异（P＞0.05）；两组末次随访的Lysholm评分较术后2周有所提高，且观察组末次随访的Lysholm评分显著高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组患儿手术前、后的 Lysholm膝关节评分比较

2.4 临床疗效 观察组治疗后，膝关节功能恢复优27例、良3例、可1例、差0例，优良率93.75%；对照组优26例、良4例、可1例、差0例，优良率96.77%，两组对比无显著差异（P＞0.05）。

2.5 并发症 观察组术后有1例出现疼痛并发症，占3.13%，对照组术后疼痛3例，术后感染1例，骨不愈合1例、并发症总发生率为16.13%，组间比较有显著性差异（P＜0.05）。发生并发症的患儿经应用止痛药物、抗感染药物治疗后，症状得到有效缓解。术后随访期间，对照组发生骨骺板损伤3例、创伤性关节炎1例，经对症治疗后痊愈，两组患儿的膝关节稳定性均恢复良好。随访期间，两组均未发生螺钉松脱，对照组患儿有3例（9.68%）复发，观察组无复发病例，观察组的复发率显著低于对照组，P＜0.05。

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱性骨折多由较小外力作用所致，其临床发生率比韧带实质部断裂更低。由于8～14岁这一年龄段儿童的ACL胫骨止点区域还未完全骨化，存在着应力薄弱点，再加上儿童天生好动，所以更容易发生ALC胫骨止点撕脱性骨折［5］。通常来说，小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折基本上都集中于韧带止点，所以容易出现骨折块移位，但却很少发生关节内合并损伤。临床对于稍微移位或无移位的Ⅰ型ACL胫骨止点撕脱性骨折，以保守治疗为主，如使用支具或石膏进行固定，对于关节血肿严重者，需做穿刺抽吸以降低局部张力，缓解疼痛。Ⅱ型和Ⅲ型ACL胫骨止点撕脱性骨折多存在骨折块下软组织嵌入情况，骨折复位困难，保守治疗容易出现骨不愈合［5-6］。另一方面，Ⅱ型和Ⅲ型骨折的前交叉韧带上常有骨折块附着，保守治疗下，韧带回缩会造成骨折块移位、抬高，出现韧带松弛，并且骨折块还可能对髁间窝造成撞击损伤［6］。鉴于此，临床对于Ⅱ型和Ⅲ型ACL胫骨止点撕脱性骨折主张行手术治疗。

微创AO空心拉力螺钉是在关节镜下完成的内固定疗法，其是临床手术治疗多种骨折的常用方法，AO空心拉力螺钉内固定的理念为［6］：重建解剖关系，重建损伤部位的稳定性，保证骨及软组织血供，而在关节镜下行AO空心拉力螺钉内固定还能够同时处理半月板、胫骨平台、软骨损伤等合并症，且不会对骨折断端及周围软组织血供造成干扰，能够有效促进术后的早期康复。AO空心螺钉为钛合金固定材料，组织相容性良好［7］，作为骨折内固定材料有着较高的骨折愈合率［8］。另一方面，AO空心螺钉无需取出，不会对患者造成二次损伤，不仅能够减小机体创伤，还能够避免二次手术引起的出血及脏器干扰。从本次研究结果来看，对照组患儿术后的膝关节屈伸活动度显著增加，在术后三个月达到（127.90±11.18）°，同时膝关节功能得到了有效恢复，术后2周的Lysholm评分达到（85.08±14.43）分，并且术后随访结果显示对照组患儿的膝关节稳定性良好，说明微创AO空心螺钉治疗小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折的疗效确切。

关节镜下规避骺板复位目前已成为了治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的主要手段。在关节镜下使用PDS线、可吸收缝线穿跨骺板的骨块复位固定［9-10］能够防止骨块前端翘起、骨块旋转，能较好地避免较小骨块松脱，防止植入螺钉时破坏骨块的完整性；另外该内固定方式固定可靠，术后可早期进行功能锻炼，促进膝关节功能的全面恢复；且缝线具有较好的柔韧性，操作方便且缝线固定无需再次行手术取出，避免了二次手术对机体造成的损伤；同时术中使用克氏针制作隧道能够避免钻头螺纹损伤骺板，减少人为操作对骺板的干扰［11］；本次研究结果显示观察组患儿术后2周、3个月的膝关节屈伸活动度显著增加，术后2周的Lysholm评分显著提高，且均与对照组比较无显著差异，说明关节镜下规避骺板复位治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的疗效与微创AO空心螺钉内固定相当。国内有文献报道［12-13］，对两组胫骨髁间嵴撕脱骨折患者分别采用AO空心螺钉和缝线进行内固定治疗，结果显示两组的治疗优良率、功能活动恢复情况相当，但是缝线内固定组的功能活动恢复时间显著短于空心螺钉组，也证明了这一观点。

本次研究也显示观察组手术时间、术后住院时间均显著短于对照组，说明关节镜下规避骺板复位治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的手术用时更短，并发症更少，住院时间更短，这主要是因为微创AO空心螺钉内固定的操作复杂，操作繁琐，所以手术用时更长，且手术对患儿机体的创伤程度不同，微创AO空心螺钉内固定术中坚强的内固定会对骨折块产生切割效应，所以会对术后的膝关节功能锻炼产生影响，而缝线内固定能够较好地避免其他内固定拧入时造成骨折块再破碎［12［13］，螺钉固定过紧，螺纹会对断端骨面造成破坏，引起骨折块破裂，影响骨折愈合，而螺钉固定过松则会造成内固定不坚强，骨折端容易出现轻微移动，从而降低膝关节的稳定性，并且对于存在较小骨碎片的骨折移位，空心螺钉将难以获得理想的固定效果［14］。 刘玉杰［14］、冯万文［15］等研究结论均与此结果相符。

综上所述.微创AO空心拉力螺钉与规避骺板法复位治疗小儿ACL胫骨止点撕脱性骨折的疗效接近，但规避骺板法复位的并发症更少，远期疗效更好，临床应用价值更高。

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Pediatric ACL avulsion fracture of tibial dead center line minimally invasive AO hollow tension screw and avoid reduction and research on the control of the epiphyseal plate method

Ren Fei1, Wang Hu-ping2, Du Xiang-dong3
(Yulin Second Hospital ,Yulin 719000, China)

avoid reset epiphyseal plate method; the ACL tibial check point avulsion fracture; the knee joint function; AO hollow tension screw

R687.4

A

1673-016X（2017）02-0139-04

2016-12-20

任飞，E-mail:renfei_198109@163

[ Abstract]Objective To study the minimally invasive AO hollow pulling screw and avoid epiphyseal plate method reduction and treatment of pediatric ACL (anterior cruciate ligament) check point avulsion fracture of tibia effectiveness and safety. Methods Select our hospital 63 cases of pediatric patients with ACL avulsion fracture of tibial dead center as the research object, according to the different methods of surgery is divided into two groups: control group (31 cases) line of minimally invasive AO hollow tension screw treatment, observation group (32 cases) circumvent the epiphyseal plate method is used to reset therapy, compared two groups of children with stability of the knee joint, knee joint function and complications, and so on and so forth. Results Observation group with the operation time, length of hospital stay (41.05 + 9.87) min, respectively (10.32 + 3.17) d, were significantly shorter than the control group, Group of 2 weeks, 3 months after knee joint activity (87.73-4.74) °respectively, (128.03-10.25) °, postoperative 2 weeks (84.72-13.54), respectively, compared with the control group had no significant difference; The Lysholm score of the last follow-up observation group (93.07-7.64), significant difference with control group, significant difference; Observation group of knee joint recovery was 93.75%, compared with the control group there was no significant difference; But the observation group the incidence of postoperative complications was 3.13%, the recurrence rate was 0%, were significantly lower than control group. Conclusion Minimally invasive AO hollow tension screw and avoiding epiphysealplate method of reduction and treatment of pediatric ACL tibial avulsion fracture curative effect close to check point, but avoiding epiphyseal plate method of reduction and less complications, the long-term curative effect is better.