腹腔镜与开腹手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症的临床分析

陈奕良，尹新民，徐 威，刘 毅，李睿能

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院 肝胆微创外科，长沙 410005）

腹腔镜与开腹手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症的临床分析

陈奕良，尹新民，徐 威，刘 毅，李睿能

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院 肝胆微创外科，长沙 410005）

目的：比较腹腔镜手术与开腹手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症的疗效。方法：收集2012年1月～2015年1月湖南省人民医院收治的41例胆总管囊状扩张症患者的病例资料，采用回顾性队列研究方法进行研究。按TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症诊治原则进行腹腔镜手术18例，开腹手术23例。观察指标：（1）手术及恢复：手术时间、手术出血量、首次肛门排气时间、术后并发症、术后住院天数。（2）实验室检查：术前及术后第3天白细胞计数、C-反应蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白数值。结果：（1）手术及恢复：腔镜组与开腹组手术时间无统计学差异；腔镜组与开腹组手术血量少于开放组；腔镜组与开腹组术后首次肛门排气时间腔镜组较短；腔镜组住院时长短于开腹组；术后并发症：总并发症发生率腔镜组22.2%，开腹组26.1%，并发症发生率无统计学差异。（2）实验室检查：腔镜组与开腹组的术前胆红素，白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞计数、C-反应蛋白指标无统计学差异。两组患者术后的总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶无统计学差异；术后白细胞计数、C反应蛋白指标腔镜组较开腹组低。结论：腹腔镜治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症是安全有效的，且降低患者的手术创伤性应激和炎症反应，加快术后恢复，不增加并发症发生率。

胆总管囊状扩张症；腹腔镜检查；手术应激

腹腔镜手术革命性地改变了外科手术方式，胆总管囊状扩张症为胆道系统异常扩张性疾病，女性发病率较男性高，亚洲人群发病率较其他洲人群发病率高［1］。扩张胆管完全切除并Roux-en-Y胆管空肠吻合是当前治疗胆总管囊状扩张的理想术式［2-3］。本文回顾性研究我科2012年1月～2015年1月收治41例TodaniⅠ型胆总管囊状扩张患者的临床资料，比较腹腔镜手术与开腹手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2015年1月湖南省人民医院收治的TodaniⅠ型胆总管囊状扩张患者41例病例资料，男13例，女28例；年龄4～57岁。纳入标准为无急性胆管炎发作，一般情况良好，可耐受麻醉及手术者，23例行开腹手术治疗（开放手术组），18例行腹腔镜下胆总管囊状扩张切除术+Roux-en-Y胆管空肠吻合术治疗（腔镜手术组）；排除标准为合并急性胆管炎或不能耐受手术及麻醉、未行手术治疗者。

1.2 手术方法 腹腔镜手术采用2D高清腹腔镜、超声刀、双极电凝和Ligasure能量平台进行操作。

腹腔镜手术采用四孔法：患者分腿仰卧位，由脐下缘建立气腹。首先切除囊状扩张胆总管：取患者左斜头高脚低位，于患者右侧腋前线、锁骨中线肋缘下及剑突下作5mm、12mm、10mm切口，置入穿刺鞘。游离胆囊后解剖肝十二指肠韧带，避免损伤肝固有动脉与门静脉。完全游离扩张胆总管至未病变胆管，胆总管远端分离至胰腺段时应避免损伤胰腺，夹闭胆总管近断端以减少腹腔及术野污染。重建消化道：转换患者体位为右斜位，另置12mm穿刺鞘于右髂区。以60mm直线型切割闭合器于距屈氏韧带15cm处切断空肠，空肠近断段与距远断端约45cm处空肠以60mm直线型切割闭合器作侧侧吻合，可吸收线缝闭吻合器置入孔。体位转换左斜位，于结肠前牵引Roux臂空肠至肝门处，可吸收线作连续缝合吻合口后壁，间断缝合前壁。不常规放置T管于吻合口内，文氏孔处放置腹腔镜引流管。1.3 观察指标 临床数据包括手术时间、手术出血量、首次排气时间、术后住院天数，实验室检查数据包括术前及术后第3天白细胞计数、C-反应蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0系统进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用F检验，P＜0.05则认为具统计学差异。

2 结果

2.1 两组临床症状情况 两组41例患者中，31例为上腹、右上腹或脐周持续或间歇性胀痛或钝痛为主诉入院，约为75.61%；合并恶心、呕吐者4例；合并间歇性黄疸3例，体检发现者3例，典型三联征少见。

2.2 两组基本情况比较 由表1可见，两组患者性别、年龄、手术时间、术中失血量比较无明显差异（P＞0.05）；腹腔镜组术后首次肛门排气时间、住院时长明显短于开腹组（P＜0.05）。

表1 手术各项指标比较

2.3 两组患者实验室检查指标比较

表2结果显示，腔镜组与开腹组的术前总胆红素（TBil）、白蛋白（Alb）、谷丙转氨酶（ALT）、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（V）比较无明显差异（P＞0.05）。腔镜组术后总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶与开腹组比较无统计学意义（P＞0.05）；术后腔镜组白细胞计数、C反应蛋白明显低于开腹组（P＜0.05）。

2.4 术后并发症 腔镜组18例中出现胆汁漏3人，胰漏2人，术后出血1人；开腹组出现腹腔积液患者3人，胆汁漏4人，胰漏1人，出血3人，两组间并发症比较无统计学意义（P＞0.05），均经保守治疗后好转。总并发症比例腔镜组22.2%，开腹组26.1%，两组间并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组患者实验室检查指标比较

3 讨论

胆总管呈囊状或双球形扩张是胆总管囊状扩张的典型表现，通常不累及肝内胆管，流行的Todani分型将先天性胆总管囊肿分为5型：Ⅰ型为胆总管囊状扩张，Ⅱ型为胆总管憩室样扩张，Ⅲ型为囊状扩张位于胆总管末端，Ⅳ型为肝内外胆道均扩张，Ⅴ型为位于肝内胆管的单发或多发性囊状扩张（Caroli症），其中Ⅰ型最常见，约占85%～90%。本文涉及病例为TodaniⅠ型，Ⅰ型又分为：A型：部分或整个肝外胆管扩张；B型：胆总管远段节段性扩张；C型：胆总管与肝总管圆柱状扩张［4］。Michaelides等于2011年增加ⅠD型，除胆总管和肝总管扩张外，胆囊管中部亦扩张［5］。因TodaniⅠ型各亚型的手术治疗类似，本文未进一步区分各亚型。腹痛、黄疸及触及右上腹包块为胆总管囊肿三联症，幼年患者以腹部包块、黄疸及囊肿穿孔为主要症状，成年后患者多表现为反复发作的腹痛、胰腺炎等，且成年患者胆道肿瘤多［6］。B超、CT及胆道成像（MRCP）是当前诊断胆总管囊状扩张症的常用方法，MRCP因其无创且可完整显示胆道系统的特点成为首选诊断方式，MRCP诊断胆总管囊状扩张及分型具有高准确率，为术者提供重要参考［7］。

胆总管囊状扩张症致胆管炎，胰腺炎，胆道结石，胆道狭窄，甚至癌变，需早期手术治疗［8-9］。1995年Farello首次报道经腹腔镜行胆总管囊肿切除+Rouxen-Y吻合术治疗胆总管囊肿［10］。一些腔镜手术较为成熟的医院现已开展腔镜手术治疗胆总管囊状扩张症［11-13］，学者认为其可作为治疗胆总管囊状扩张症的标准术式［14-15］。

结合本文分析：（1）手术时间：腔镜手术操作具有学习曲线的特点，大量操作经验可缩短手术时间。本文手术医师腔镜手术经验较丰富，腔镜手术时间为274.35±69.76min，与开腹组246.16±74.71min比较无统计学差异；（2）术中出血量：腔镜组51±18mL与开腹组195±41mL比较，腔镜组出血量少于开腹组，具有统计学差异，与文献报道一致［16］；（3）出血、吻合口胆汁漏、胰漏等术后早期并发症腔镜组发生率为33.3%，开腹组47.8%，两者无统计学差异，腹腔镜治疗胆总管囊状扩张安全可行；（4）术后恢复：结果显示腔镜组术后首次排气时间及术后住院时间明显短于开腹组，与Liem等学者报道结果相符［11］，术后快速恢复可减轻患者负担，加快病床周转。（5）实验室检查：为提高手术安全性，入院后对黄疸患者进行减黄护肝治疗，结果显示腔镜组与开腹组的术前胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞计数、C-反应蛋白等指标无统计学差异。腔镜组与开腹组术后总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶无统计学差异，腔镜手术治疗胆总管囊肿有效；术后腔镜组白细胞计数、C反应蛋白低于开腹组，CRP及WBC为手术创伤应激和炎症反应指标，腔镜组炎症和创伤应激反应优于开腹组，腹腔镜手术对患者创伤更小。

综上，腹腔镜治疗胆总管囊状扩张症是安全有效的，减轻患者炎症及手术创伤应激，加快术后恢复的同时不增加并发症发生率，伴随腔镜技术的不断进步和腔镜器械更新换代，将进一步缩短手术时间，保障手术安全，腔镜治疗胆总管囊状扩张症具有广阔的发展空间。

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Clinical efficacy of minimally invasive surgeries in the treatment of choledochal cyst

Chen Yi-liang, Yin Xin-ming, Xuwei, Liu Yi, Li Rui-ning
(Department of HepatobilarySurgery, the First Affiliated Hospital, People’s Hospital of Hunan Province, Changsha 410005, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of Laparoscopic surgeries and Laparotomy in the treatment of Todani Ⅰ type choledochalcyst. Methods Theretrospective cohort study was conducted. Collect the clinical data of 41 patients with Todani type Ⅰ choledochal cyst who were admitted to the People’s Hospital of Hunan Province from January 2012 to January 2015. Eighteen patients undergoing laparoscopic surgery were allocated into the Laparoscopic group and twenty-three patients undergoing Laparotomywere allocated into the Laparotomy group. The surgical procedure followed the treatment principle of Todani Ⅰ type choledochal cyst completely in the two groups. Observation data included (1) surgical situation and Postoperative recovery: operation time, volume of blood loss in surgery, time of First anus exhaust, Postoperative complications, time of hospitalization. (2) Laboratory data: collect the data before surgery and third day after surgery including WBC、CRP、TBIL、ALT and ALB. The Ftest was used to analysis Count data, using the t test to analysis the data of cohort study in the two groups. Results (1) surgical situation and Postoperative recovery: Operation time in theLaparoscopic and Laparotomy groups, with no statistically significant difference. Volume of blood loss in surgerywere less in the Laparoscopic groups. Time of First anus exhaust in the Laparoscopicwere shorter. The time of hospitalization in the laparoscopic wereshorter than the time in Laparotomy group. Postoperative complications: Overall incidence of complications in the Laparoscopic and Laparotomy groups were 22.2% and 26.1%, with no statistically significant. (2) Laboratory data: ① Before surgery: the data including WBC、CRP、TBIL、ALT and ALB in the Laparoscopic and Laparotomy groups with no statistically significant difference. After surgery: The data in the Laparoscopic and Laparotomy groups including Tbil、 Alb and ALT with no statistically significant difference; Data of CRPand WBC in the Laparoscopicgroup were lower than the data in Laparotomy group. Conclusions Laparoscopic surgery are an effective and safe treatment for Todani Ⅰ type choledochal cyst, it can reduce Surgical trauma and inflammation while not increasing postoperative complications.

choledochal cyst; laparoscopy; surgical trauma

R657.4

A

1673-016X（2017）02-0072-03

2017-01-03

尹新民，E-mail:13319587618@163.com