儿童暴发性心肌炎22例临床分析

陆亚朋，查鹭婷，杨作成

（中南大学湘雅三医院儿科，长沙 410006）

儿童暴发性心肌炎22例临床分析

陆亚朋，查鹭婷，杨作成

（中南大学湘雅三医院儿科，长沙 410006）

目的：总结暴发性心肌炎的临床特征与治疗。方法：对我院1997年6月～2014年8月收治的22例暴发性心肌炎儿童的临床资料进行回顾性分析。结果：22例中男11例，女11例；年龄2天～18岁，平均年龄8.96岁。患儿临床表现不典型，多以心外表现为首发症状，入院时误诊14例（63.6%）。确诊后19例予以大剂量糖皮质激素；11例同时予以大剂量丙种球蛋白（IVIG）等治疗，其中9例痊愈，2例死亡。22例中最后13例治愈，6例死亡，3例放弃治疗。结论：暴发性心肌炎临床缺乏特征性，早期易于误诊。应用大剂量糖皮质激素和IVIG等综合治疗有助于提高抢救成功率。

心肌炎；暴发性；儿童；临床分析；

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FMC）又称急性重症心肌炎，起病急、病情进展快，早期多以心外表现为主，无特异性，且早期诊断较困难，可迅速出现严重心律失常、阿-斯综合征、心力衰竭甚至心源性休克等急重症，可于数日内因泵衰竭或严重的心律失常而死亡，预后不良。但如能及时诊断及治疗，多能收到较好效果，并可极大地降低心律失常等后遗症的发生。为了进一步探讨小儿FMC临床特点及治疗转归，现将我院1997年6月～2014年8月收治的22例FMC患儿临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析1997年6月～2014年8月在中南大学湘雅三医院住院治疗的22例暴发性心肌炎患儿，均符合1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的诊断标准［1］；其中男11例，女11例；年龄2天～18岁，平均年龄8.96岁；发病时间为0.5小时～10天。

1.2 方法 对我院1997年6月～2014年8月收治的22例暴发性心肌炎儿童的临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现 发病前1～2周，多数病例出现发热、咳嗽、流涕、气促等呼吸道表现为前驱症状；部分以腹痛、恶心、呕吐等消化道表现为前驱症状。临床出现可出现晕厥、抽搐等神经系统症状；在婴幼儿，表现为哭闹、神萎、纳差、面色苍白、多汗、气急等表现者2例；年长儿表现为头晕、乏力、面色差、心悸、胸闷及气短、心前区不适或疼痛者6例。体查发现部分病例伴有心脏扩大、胸腔积液。该组病例均伴有阿-斯综合征、充血性心力衰竭、心源性休克、急性肾功能衰竭等一项或多项表现。详见表1。

表1 暴发性心肌炎患者的临床表现

2.2 辅助检查

2.2.1 该组病例入院后予以完善心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、X线检查、超声心动图等检查，表现为不同程度的异常或损伤。详见表2。 其中19例检测心肌酶谱和/或肌钙蛋白I（cTn I）：肌酸激酶（CK）均升高（208-5343IU/L），肌酸激酶心型同工酶（CKMB）均升高（27-923IU/L），乳酸脱氢酶（LDH）升高8例（326-1893IU/L）。11例患儿接受cTn I检测，其中增高10例（0.154-41.9μg/L），其中CK-MB与cTn I均升高8例，2例仅cTnl升高。本组12例患儿行超声心动图检查：未见异常1例；异常11例。

2.2.2 病原学检查 9例患儿行血清病毒抗体检测，其中6例为阳性。检测出的病毒抗体中IgM抗体阳性仅1例，为柯萨奇病毒-IgM抗体阳性，其余均为IgG抗体阳性，如巨细胞病毒-IgG抗体阳性4例、风疹病毒-IgG抗体阳性3例、腺病毒-IgG抗体阳性2例、EB病毒-IgG抗体阳性2例、呼吸道合胞病毒-IgG抗体阳性1例、副流感病毒-IgG抗体阳性1例。另外检出军团菌-IgG阳性2例，军团菌-IgM阳性1例，支原体抗体阳性1例。

表2 暴发性心肌炎辅助检查结果

2.2.3 诊断 本组病例入院时诊断为急性上呼吸道感染7例，急性胃肠炎4例，颅内感染1例，休克查因2例，8例初诊为暴发性心肌炎。其中并发心源性休克2例，阿-斯综合征8例，急性肾功能衰竭1例，充血性心力衰竭8例，全身多器官功能衰竭4例。结合临床表现及辅助检查，最后诊断均为FMC。

2.2.4 治疗 本组病例入院后立即给予心电监护、吸氧、镇静、卧床休息等常规处理。19例予以大剂量甲泼尼龙（10～20 mg/kg·d）冲击治疗3-5天，后迅速减停；同时给予大剂量静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）治疗11例。此外，均使用大剂量维生素C以清除氧自由基，磷酸肌酸钠等营养心肌，干扰素或利巴韦林抗病毒，地高辛、利尿剂、扩血管药等改善心功能。有心力衰竭或心源性休克者予以多巴胺、多巴酚丁胺或米力农静脉滴注增加心排量。同时根据病情给予抗感染等治疗。其中4例高度房室传导阻滞，2例予以药物治疗后传导阻滞消失；2例安装临时起搏装置，经1-2周后全部恢复，并成功撤除临时起搏器。

2.2.5 转归 本组22例暴发性心肌炎患儿中，住院期间死亡6例，其中3例死于多脏器功能衰竭，另外2例死于难治性呼吸衰竭，1例死于难治性心力衰竭；自动出院3例；其余 13例经积极治疗后在3-4周痊愈出院，平均住院天数25天。在应用大剂量激素和IVIG的11例患者中，9例痊愈，2例死亡。

3 讨论

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等感染所致；后者包括过敏性或变态反应性，如风湿性疾病、理化因素或药物所致的心肌炎等。本组病例均排除非感染因素所致，亦无细菌、真菌等感染的依据，推测可能以病毒性感染为主因。导致儿童心肌炎的主要病毒为呼肠病毒，以柯萨奇病毒B组较常见［2］，本组病例中柯萨奇病毒-IgM抗体阳性仅1例，余5例病毒抗体阳性者均为IgG阳性，可能与本文样本数较小或检测方法较简单等有关。目前，心内膜心肌活检术在国内儿童难以开展，因此，不能直接获得心肌标本的病原学依据，且早期血清病毒抗体检测阳性率不高，导致临床确切的病原学诊断依据缺失，因此诊断病毒性心肌炎主要参考病前是否有明确的病毒感染前驱病史来协助判断其可能病因。

在急性期，病毒通过直接侵袭心肌细胞及随后引发的自身免疫反应可能是其主要发病机制［3-4］。在新生儿和儿童期，病毒感染性心肌炎的临床表现较成人为重，且多为急性或暴发性经过［5］，少数可出现急性期后持续心腔扩大和（或）心功能不全，临床表现与扩张型心肌病相似。儿童FMC的发病率目前尚不清楚，约占急性心肌炎的10%-38%［6-7］。该病起病急骤，早期临床表现多样且不典型，多以心外症状为首发表现，年龄越小，临床表现越缺乏特征性，多数辅助检查同样缺乏特异性。本组病例多以呼吸、消化、神经系统等表现如发热、气促、腹痛、恶心、呕吐、神萎、头晕、乏力、晕厥等为首发症状，而不是以心血管系统症状为主诉就诊，极易误诊为其他疾病［8］。儿童FMC缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断。心电图是FMC早期识别有价值的诊断方法之一，且QRS延长和 QTc间期延长可能是FMC死亡率增加和预后判断的客观指标［9］。本组19例患儿均存在心电图异常，且表现多样，主要以ST-T改变、传导阻滞、异位心律最常见，而且在同一患儿同时存在上述心电图异常征象中的2种或2种以上，但有关QRS时程及QTc间期资料因临床资料记录欠完整而难以统计。cTn I 是反映心肌损害的临床常用标志物，对心肌炎的诊断特异性和敏感性均较高［10］，本组检测cTn I 11例，其中10例增高。超声心动图可作为FMC治疗效果及预后判断的一项客观指标［11］，本组有12例病初即有超声心动图检测，其中11例有不同程度的心室增大、左室收缩功能减弱、室壁搏动减弱等，6例经住院治疗后恢复正常。文献报道心脏磁共振（CMR）、心内膜心肌活检对心肌炎的诊断有重要价值［12］，因设备或依从性问题本组病例均未进行CMR和心内膜心肌活检检测。

暴发性心肌炎的治疗主要包括对症、支持治疗及免疫调节治疗等。该类患儿应用洋地黄类药物时易出现中毒，可根据病情变化随时调整用量，必要时检测药物浓度调整剂量，本组病例均使用缓慢给药法口服地高辛，且剂量只用到足量的3/4，未发现洋地黄中毒现象。由于胺碘酮对心功能的影响小，在FMC患儿发作快速型心律失常时短期应用，效果较好。肾上腺糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，稳定心肌溶酶体膜，减轻心肌炎性水肿和坏死，稳定心肌电活动；可使严重心肌炎患者的心力衰竭好转，使严重心律失常减轻或消失，但肾上腺素皮质激素又可抑制干扰素的合成，早期应用有利于病毒复制，故目前仅用于危及生命的严重心肌炎患者［13-14］。本组资料中对伴有休克、严重心律失常的19例患儿采用大剂量甲泼尼龙治疗。IVIG可通过封闭Fc受体、影响细胞凋亡及调节细胞周期等多种机制治疗病毒性心肌炎，应用IVIG治疗FMC可以降低炎性细胞因子水平，减轻症状，改善预后，缩短病程［15］，本组11例患儿予大剂量IVIG（2g/kg），分1-2天静脉滴注给药。在联合使用大剂量激素和IVIG的11例中，9例痊愈，2例死亡。在FMC引起的III度房室传导阻滞伴阿斯综合征、心源性休克患者，心率极其缓慢，及时安装临时起搏器可使患儿的血流动力学迅速得到纠正，为以后的药物治疗提供了时机。本组2例安装临时起搏器，均取得预期效果，痊愈出院。对于有呼吸困难的患儿，及时给予机械通气，既可以缓解患儿的缺氧状态，也可以减轻心脏负担。对于难治性心力衰竭患者可进行机械辅助支持治疗，包括经主动脉内球囊反搏、经皮心肺支持系统、心室辅助装置、体外膜肺氧合等［16］。机械辅助支持及体外膜肺治疗可改善血流动力学的失代偿，从而提高抢救成功率［16-18］，但目前国内开展较少，本组病人均未使用。FMC预后欠佳，婴儿和儿童患者的死亡率分别高达75%和25%［10］，本资料中6例死亡，3例因病情严重自动出院，与文献相符。

［1］ 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准 (修订草案) ［J］. 中华儿科杂志, 2000, 38(2): 75.

［2］ Rose NR. Viral myocarditis ［J］. Curr Opin Rheumatol, 2016, 28(4): 383-389.

［3］ Bratincsak A, El-Said HG, Bradley JS, et al. Fulminant myocarditis associated with pandemic H1N1 influenza A virus in children［J］. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(9): 928-929.

［4］ Di Filippo S. Improving outcomes of acute myocarditis in children ［J］. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2016, 14(1): 117-25.

［5］ Amabile N, Fraisse A, Bouvenot J, et al. Outcome of acute fulminant myocarditis in children ［J］. Heart, 2006, 92(9): 1269-73.

［6］ Sankar J, Khalil S, Jeeva Sankar M, et al. Short-term outcomes of acute fulminant myocarditis in children［J］. Pediatr Cardiol, 2011, 32(7): 885-90.

［7］ Tschope C, Bock CT, Kasner M, et al. High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction［J］. Circulation, 2005, 111(7): 879-86.

［8］ 曾津, 杨作成.131例儿科疾病误诊分析［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2009, 6(4): 61-63.

［9］ Hung Y, Lin WH, Lin CS, et al. The Prognostic Role of QTc Intervalin Acute Myocarditis［J］. Zhonghua Minguo Xin Zang Xue Hui Za Zhi, 2016, 32(2): 223-30.

［10］ Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, et al. Pediatric myocarditis: emergency department clinical findings and diagnostic evaluation［J］. Pediatrics, 2007, 120(6): 1278-1285.

［11］ Canter CE, Cunningham MW, Cooper LT, et al. Recent clinical and translational research on pediatric myocarditis ［J］. Prog Pediatr Cardiol, 2011, 32(1): 15-18.

［12］ 杨作成. 心肌炎的诊断与治疗［J］. 实用儿科临床杂志, 2010, 25(10): 782-784.

［13］ Glim'dl MG, Bevilacque EM, Bassano C, et al. Long term follow up of children with myocarditistreated by immunosuppression of children with dilated cardiomyopathy［J］. Heart, 2004, 90(10): 1167-1171.

［14］ Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study［J］. Eur Heart J, 2009, 30(16): 1995-2002.

［15］ Kishimoto C, Shioji K, Hashimoto T, et al. Therapy with immunoglobulininpatientswith acutemyocarditisandcardiomyopathy: analysis of leukocyte balance［J］. HeartVessels, 2014, 29(3): 336-342.

［16］ Jung SY, Shin HJ, Jung JW, et al. Extracorporeal life support can be a first-line treatment in children with acute fulminant myocarditis［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016, 23(2): 247-252.

［17］ Lin KM, Li MH, Hsieh KS, et al. Impact of Extracorporeal Membrane Oxygenation on Acute Fulminant Myocarditis-related Hemodynamic Compromise Arrhythmia in Children［J］. Pediatr Neonatol, 2016, 57(6): 480-487.

［18］ Amraotkar AR, Pachika A, Grubb KJ, et al. Rapid Extracorporeal Membrane Oxygenation Overcomes Fulminant Myocarditis Induced by 5-Fluorouraci ［J］. Tex Heaet Inst J, 2016, 43(2): 178-182.

Clinical analysis of 22 cases of children with fulminant myocarditis

Lu Ya-peng, Zha Lu-ting, Yang Zuo-cheng
(The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410006, China)

Objective To explore the clinical characteristics and treatment of fulminant myocarditis (FMC) in children. Methods The data of 22 children with fulminant myocarditis hospitalized in the Third Xiangya Hospital of Central South University from June 1996 to August 2014 were analyzed retrospectively. Results 22 cases included 11male and 11female cases, aged from 2 days after birth to 18 years old (average age was 8.96 years old). The clinical manifestation of the patients diagnosed with FMCwere atypical. The earliest symptoms in most of the patients werenon cardiac manifestations, and 14 cases were misdiagnosed at admission (63.6%). After diagnosis, 19 cases were treated with high dose of glucocorticoid. At the same time, 11 cases treated with large dose of gamma globulin (IVIG). Among them, 9 cases were cured, 2 cases died. In the total 22 cases, 13 were cured, 6 died and 3 were abandoned. Conclusion The clinical manifestations of the patients with FMC are atypical, and whichease tobe misdiagnosed in the early phase of the disease. Combined treatment with high dose of glucocorticoid and IVIG can help to improve the rescue rate.

myocarditis; fulminant; child; clinical analysis

R725.4

A

1673-016X（2017）02-0062-04

2017-01-11

中南大学湘雅三医院“新湘雅人才基金”（NO.0150312）

杨作成，E-mail:yang_zcr@126.com