腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊并胆总管结石的效果分析

檀占海， 朱光辉， 陈建荣， 周联明， 杨 治， 张吉发， 张学利， 单远洲

(上海市奉贤区中心医院 普外科， 上海 201799)

腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊并胆总管结石的效果分析

檀占海， 朱光辉， 陈建荣， 周联明， 杨 治， 张吉发， 张学利， 单远洲

(上海市奉贤区中心医院 普外科， 上海 201799)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术(LC+LCHTD)在胆囊合并胆总管结石治疗中的应用效果。方法 回顾性研究2013年1月-2016年1月在上海市奉贤区中心医院行手术治疗的胆囊合并胆总管结石患者共117例，其中行LC+LCHTD(LC+LCHTD组)57例，同期行传统开放胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术(OC+OCHTD组)的患者60例。比较2组患者的手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用和术后并发症发生情况，以及2组患者的术后相关生化指标的变化。不同时间点的测量值采用重复测量的方差分析，2组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。结果 LC+LCHTD组和OC+OCHTD组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；LC+LCHTD组患者的术中出血量、术后禁食水时间和术后住院时间均明显低于OC+LCHTD组(t值分别为11.765、2.978、5.876，P值均<0.05)；LC+LCHTD组的术后24 h、3 d、7 d的疼痛VAS评分均显著低于OC+OCHTD组(t值分别为2.403、3.205、2.032，P值均<0.05)； LC+LCHTD组患者的总住院费用显著高于OC+OCHTD组(t=5.664,P<0.001)。LC+LCHTD组的总并发症发生率和Alb下降幅度低于OC+OCHTD组(χ2=4.173，t=10.766，P值均<0.05)。结论 LC+LCHTD在胆囊合并胆总管结石中的应用中，手术创伤和术后并发症明显减少，缩短了住院时间，加速术后康复。

胆总管结石； 胆囊切除术， 腹腔镜； 胆道镜； 外科手术， 微创性； 治疗

胆囊结石和胆总管结石表现为反复发作腹痛、黄疸、发热、纳差、呕吐等，并且可并发更严重的胆源性胰腺炎，甚至危及生命，临床治疗时机的选择和治疗方案非常重要[1]。传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术(open cholecystectomy and open choledocholithotomy T-tube drainage, OC+OCHTD)是标准的治疗方式，已应用于临床数十年[2]。随着微创外科理念的广泛应用，越来越多的医生对腹腔镜手术技巧的掌握更加的熟练，而且患者对于美观、疼痛轻、恢复快等的“微创”需求也越来越多[3]。因此，本科近几年来也逐步开展腹腔镜和胆道镜联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石的新技术。该术式具有独特的临床优势，但其临床疗效和应用过程中的相关问题仍需要进一步明确[4]。本研究通过回顾分析腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术(laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage, LC+LCHTD)在胆囊合并胆总管结石治疗中的应用，并以OC+OCHTD作为对比，总结其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月-2016年1月因胆囊合并胆总管结石行手术治疗的患者117例。纳入标准：(1)术前行腹部B 超或磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊为胆囊合并胆总管结石；(2)术前MRCP检查胆总管直径≥0.8 cm，胆总管结石直径≤1.5 cm，结石数量≤5[5]；(3)行LC+LCHTD或OC+OCHTD；(4)签署手术知情同意书。排除标准：(1)合并急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、重症胆管炎、重度萎缩性胆囊炎的患者；(2)伴有 Mirrizzi 综合征者；(3)严重心肺功能障碍不能耐受手术者；(4)肝内胆管结石患者；(5)合并恶性肿瘤患者；(6)合并严重凝血功能障碍的患者。其中行LC+LCHTD的患者57例，行OC+OCHTD的患者60例。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 LC+LCHTD手术方式 气管插管全麻后，患者取头高脚低左倾30°体位，取脐孔、剑突下、右肋缘下、右腋前线4处穿刺位置建立腔镜通道，镜下进腹后先对腹部进行探查，电钩分离黏连后解剖胆囊三角，分别用可吸收夹夹闭离断胆囊管、胆囊动脉后，顺行切除胆囊后装入标本袋取出。winslow孔填塞小纱布，沿肝十二指肠韧带外缘显露胆总管下段，于其前壁做一2 cm切口引流胆汁，利用纤维胆道镜从剑突下穿刺孔进入胆总管进行探查，以网篮取出胆总管的结石，困难的结石可以通过钳夹、激光粉碎等方法小心取出。再次探查胆道确认结石是否残留，通过生理盐水冲洗干净，留置T管自中上腹穿刺孔引出，胆总管切口于镜下用4-0可吸收线间断缝合，T管注水检查胆总管是否缝合紧密，winslow孔放置负压引流自右上腹引出，逐层缝合关腹。

1.2.2 OC+OCHTD手术方式 取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口进入腹腔，进腹后先对胆囊及胆总管进行探查。采用顺行法或逆行法将胆囊切除，结扎胆囊管、胆囊动脉后切除胆囊。胆总管下段前壁穿刺抽出胆汁后切开约2 cm，以胆道镜注水探查左右肝管及肝内分支胆管、远端胆总管，观察取出残余结石。根据胆总管直径选择合适T管，间断缝合胆总管切口，注水监测胆总管无泄露后固定T管，冲洗腹腔、winslow孔放置负压引流自右上腹引出，逐层缝合关腹。1.2.3 术后措施 所有患者术后常规护理，根据病情拔除右上腹的负压引流管，常规应用抗生素及保肝药物，术后4～6周常规行胆道镜探查，判断结石是否残留。

1.3 评价方法比较 LC+LCHTD组与OC+OCHTD组的一般临床资料，其中包括性别、年龄、BMI、急诊手术比例、合并高血压、糖尿病患者比例。比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后禁食水时间、住院时间、住院费用，术后24 h、3 d、7 d的疼痛VAS评分，是否有结石残留，术后半年通过MRI复查是否复发。记录2组术前术后的生化指标，包括WBC、TBil、Alb，对手术前后各指标的变化幅度进行比较。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者的男女比例、年龄、BMI、急诊手术比例、合并高血压和糖尿病比例比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。2.2 2组患者临床指标比较 LC+LCHTD组患者的术中出血量、术后禁食水时间和住院时间均低于OC+OCHTD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而住院费用高于OC+OCHTD组，差异具有统计学意义(P<0.001)(表2)。LC+LCHTD组患者术后24 h、3 d、7 d的疼痛VAS评分均显著低于OC+OCHTD组(4.3±1.9 vs 5.1±1.7，t=2.403，P=0.018；2.6±1.3 vs 3.5±1.7,t=3.205,P=0.002;1.4±0.9 vs 1.8±1.2,t=2.032,P=0.045)。

2.3 2组患者术后并发症比较 LC+LCHTD组出现术后出血、胆漏、结石残留和结石复发各1例，总并发症发生率为7.0%，而OC+OCHTD组的总并发症发生率为20.0%，2组总发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.173，P=0.041)(表3)。

2.4 2组患者手术前后生化指标变化幅度比较 2组患者的WBC[(3.7±3.2)×109/L vs (3.8±2.9)×109/L]和TBil(27.8±10.5) μmol/L vs (27.2±13.4) μmol/L]下降幅度比较，差异无统计学意义(t值分别为0.209、0.269，P值均>0.05);而LC+LCHTD组的Alb水平下降幅度低于OC+OCHTD[(5.1±1.3) g/L vs (7.9±1.5) g/L]，差异有统计学意义(t=10.766,P<0.001)。

3 讨论

胆总管结石会导致胆汁排出梗阻，使患者出现严重的并发症[6]。传统的手术方式虽然能在直视下了解病变，但手术创伤较大，而且手术并发症发生率较高[7]。随着腔镜技术的不断发展，至LC+LCHTD的出现，新的微创手术表现出了手术时间较短、疤痕小、恢复快、黏连形成少、并发症发生率低、结石清除率与传统开腹手术相同等多种优势[8-9]。

本研究发现，在临床指标方面，2组患者的手术时间比较无统计学差异，表明经过一定的学习曲线后，大部分医师在腔镜下的操作可以非常熟练，而且镜头的放大作用使解剖的观察更加细致，操作更加顺畅[10]。LC+LCHTD组患者的术中出血量和术后禁食水时间均少于OC+OCHTD组，这表明双镜下操作可以减少手术的创伤和出血，对胃肠道的干扰也比较小，这与Shelat等[11]研究相符。术后住院时间方面，LC+LCHTD组显著少于OC+OCHTD组，表明了微创手术方式缩短了患者的康复过程，更早达到了出院的标准[12]。虽然LC+LCHTD组的总住院费用高于OC+OCHTD，但随着经济水平的提高和医保的覆盖，LC+LCHTD会逐渐显示其卫生经济学的优势[13]。LC+LCHTD组患者术后24 h、3 d、7 d的疼痛VAS评分均显著低于OC+OCHTD组，这表明微创手术可以大大减少患者术后的疼痛，与国内外研究[2,14]结果一致。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者住院资料比较

表3 2组患者术后并发症比较[例(%)]

研究还发现，LC+LCHTD组患者的总并发症发生率低于OC+OCHTD组，原因主要是镜下的精细操作使得观察更加仔细，特别是对于肥胖、胆囊深陷在胆囊床的患者在开腹手术中难以显露的部位，双镜下更具有优势[15]。术后出血的原因有可能是胆道出血，需要注意的是术中纤维胆道镜反复多次对胆总管进行取石，可导致胆总管黏膜损伤。对于术后胆漏，胆总管切开放置 T 管处缝合不严密及 T 管拔除时间较早均是引起术后胆漏重要原因。由于胆管狭窄，解剖胆总管的过程中电灼容易损伤管壁，术后疤痕挛缩导致胆总管变形，管腔狭窄；其次，放置 T 型管时胆总管壁缝合过多。所以解剖胆总管时手法要轻柔、准确，尽量少用电钩操作，避免和减少胆管狭窄的形成。2组患者的WBC和TBil的变化幅度没有统计学差异，但Alb下降幅度减少，表明LC+LCHTD手术的创伤更小，应激反应小、蛋白流失少，促进了术后患者的恢复。因此，LC+LCHTD具有以下优点：(1)手术视野得到有效放大，与传统开腹手术的视野小相比具有更大的优势，通过多角度和高亮度的观察，能够清楚地探查到整个腹腔内的情况，还能在直视下通过吸引器彻底清除腹腔内液体，有利于手术的局部精细操作和整体把握；(2)对症状不典型的患者避免了开腹手术中探查切口远离病变部位，延长手术切口的可能，减少了外界直接接触，也避免了手套及纱布对异物的刺激，因此该术式对胃肠道的干扰也大大减小，使术后疼痛减轻，患者能够早期下床活动，胃肠功能恢复快，早期日常进食；(3)腹部切口小，不留明显疤痕，完美地解决了传统开腹手术对患者腹壁的创伤大、术野暴露差、术后切口难愈合、影响美观等问题；(4)术后并发症少，能早期下床活动，一般无切口感染、肠黏连、下肢深静脉血栓形成等并发症发生；(5)手术创伤小，恢复快，明细缩短了住院时间。虽然双镜联合技术疗效确切，但该术式对术者技术要求较高，因此医生进行该手术时仍需要做好术前评估。

因本研究病例数较少，同时为回顾性研究，对于LC+LCHTD的应用经验仍需要进一步加大样本量进行研究。

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引证本文：TAN ZH, ZHU GH, CHEN JR, et al. Clinical effect of laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage in treatment of gallbladder and common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 883-887. (in Chinese) 檀占海， 朱光辉， 陈建荣， 等. 腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊合并胆总管结石的效果分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 883-887.

(本文编辑：王 莹)

Clinical effect of laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage in treatment of gallbladder and common bile duct stones

TANZhanhai,ZHUGuanghui,CHENJianrong,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,TheCentralHospitalofFengxianDistrict,Shanghai201799,China)

Objectives To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage (LCHTD) in the treatment of gallbladder and common bile duct stones. Methods A retrospective analysis was performed for 117 patients with gallbladder and common bile duct stones who underwent surgical treatment in The Central Hospital of Fengxian District from January 2013 to January 2016, and among these patients, 57 underwent LC+LCHTD (LC+LCHTD group) and 60 underwent open cholecystectomy (OC) combined with open choledocholithotomy T-tube drainage (OCHTD) (OC+OCHTD group). The time of operation, intraoperative blood loss, length of hospital stay, hospital costs, and incidence of postoperative complications were compared between the two groups, as well as the changes in related biochemical parameters after surgery. A repeated measures analysis of variance was used for comparison of values measured at different time points, thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results There was no significant difference in the time of operation between the LC+LCHTD group and the OC+OCHTD group (P>0.05). Compared with the OC+OCHTD group, the LC+LCHTD group had significantly lower intraoperative blood loss, postoperative fasting time, and length of postoperative hospital stay (t=11.765, 2.978, and 5.876, allP<0.05), a significantly lower visual analogue scale pain score at 24 hours and 3 and 7 days after surgery (t=2.403, 3.205, and 2.032, allP<0.05), and significantly higher total hospital costs (t=5.664,P<0.001). The LC+LCHTD group had a significantly lower incidence rate of total complications than the OC+OCHTD group (χ2=4.173,P<0.05), and the OC+OCHTD group had a significantly greater reduction in albumin than the LC+LCHTD group (t=10.766,P<0.05). Conclusion In the treatment gallbladder and common bile duct stones, the patients treated with LC+LCHTD have less surgical trauma and postoperative complications, a shorter length of hospital stay, and faster postoperative rehabilitation, compared with those treated with OC+OCHTD.

choledocholithiasis; cholecystectomy, laparoscopic; choledochoscopy; surgical procedures, minimally invasive; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.018

2016-10-09；

2016-12-09。

檀占海(1979-)，男 ，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。

单远洲，电子信箱：shanyuanzhouxx@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)05-0883-05