727例气管支气管结核临床特点分析

覃红娟 谭守勇 邝浩斌 陈燕珍 黎燕琼 李艳



·论著·

727例气管支气管结核临床特点分析

覃红娟 谭守勇 邝浩斌 陈燕珍 黎燕琼 李艳

目的 探讨和分析气管支气管结核(TBTB)患者的临床特点。 方法 回顾性分析2015年1—12月首次在广州市胸科医院住院治疗并行支气管镜检查、资料完整的727例TBTB患者的临床特征、影像学表现、分型特点和细菌学检查情况，并对不同性别之间TBTB分型的差异及不同性别累及支气管数量的差异进行比较。 结果 并发TBTB的肺结核患者占同期住院治疗并行支气管镜检查肺结核患者的14.3%(727/5071)。727例患者中，累及3个及以上肺野者545例(75.0%，545/727)，出现空洞者397例(54.6%，397/727)，并发肺不张者194例(26.7%，194/727)。TBTB主要累及右上支气管者230例(31.6%，230/727)、左上支气管者203例(27.9%，203/727)、左主支气管者105例(14.4%，105/727)；女性累及2个及以上支气管者130例(37.6%，130/346)，高于男性的86例(22.6%，86/381)，差异有统计学意义(χ2=19.54，P<0.01)。TBTB分型中，所占比率较高的类型为Ⅰ型(50.2%，365/727)、Ⅳ型(39.9%，290/727)和Ⅱ型(34.4%，250/727)，其中男性患者Ⅰ型比率(61.9%，236/381)高于女性(37.3%，129/346)，差异有统计学意义(χ2=44.11，P<0.01)；Ⅱ型(26.5%，101/381)及Ⅳ型(33.3%，127/381)的比率均低于女性[分别为43.1%(149/346)和47.1%(163/346)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为22.02、14.35，P值均<0.01)。727例患者中，痰涂片抗酸染色或结核分枝杆菌培养阳性455例，占62.6%(455/727)。 结论 肺结核患者并发TBTB较常见，患者肺部病灶广泛，常伴空洞形成，痰菌阳性率高，主要累及双上支气管及左主支气管，Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型发生率较高。

结核； 支气管疾病； 支气管镜检查； 疾病特征

近年来，随着支气管镜检查开展的增多，气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)的发现率有明显增高的趋势[1]。TBTB早期临床表现无特异性，早期临床诊断易出现漏诊或误诊现象；后期诊断时已形成支气管狭窄，导致反复支气管感染、阻塞性肺炎、肺不张等并发症，最终导致毁损肺和肺功能丧失，呼吸衰竭。因此，临床上早期诊断、治疗TBTB，减少气道并发症尤为重要。为进一步加深对本病的认识，提高对该病的诊断技能，本研究对2015年广州市胸科医院住院治疗的TBTB患者的临床特点进行总结。

资料和方法

一、一般资料

2015年1—12月首次在广州市胸科医院住院治疗并行支气管镜检查、资料完整的肺结核患者5071例。其中男3553例，女1518例；并发TBTB 728例(占14.4%)，排除1例TBTB并发肺癌的患者，共727例(占14.3%)患者纳入本次研究。

二、选例标准

(1)所有患者的诊断均符合《肺结核诊断标准(WS 288-2008)》[2]；(2)所有TBTB患者的诊断均符合《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[3]；(3)排除并发肺部肿瘤等肺部其他疾病的患者。

三、TBTB分型

按照中华医学会结核病学分会制定的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[3]所确定的标准，将TBTB分为6种类型：Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、Ⅴ型(管壁软化型)、Ⅵ型(淋巴结瘘型)。

四、观察指标

观察并分析727例TBTB患者的临床特征、影像学表现、分型特点及细菌学检查等情况。影像学所见结核病灶按照右上叶、右中叶、右下叶、左固有上叶、左舌叶、左下叶划分，统计TBTB发生部位与结核病灶侵犯肺野的范围之间的关系；对TBTB支气管镜分类与痰菌阳性的关系，以及不同性别TBTB发病部位的特点和不同分型TBTB性别特征的分布情况进行统计学分析。

五、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以“率”表示，采用χ2检验进行比较；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

727例TBTB患者中，女性346例，占女性肺结核患者的22.8%(346/1518)，高于男性的10.7%(381/3553)，差异有统计学意义(χ2=126.17，P<0.01)。727例患者中位年龄35(1～85)岁；50岁以下患者534例(73.5%)。

1. 临床表现：咳嗽、咯痰者660例(90.8%)，咯血或血丝痰者189例(26.0%)，气促者156例(21.5%)，发热者188例(25.9%)，胸痛、胸闷者110例(15.1%)；听诊有干性啰音者100例(13.8%)，湿性啰音者99例(13.6%)。

2. 影像学表现：结核病灶侵犯1～2个肺野者175例(24.1%)，3～4个肺野者248例(34.1%)，5～6个肺野者297例(40.9%)；肺部未见明显结核病灶者7例(1.0%)，出现空洞者397例(54.6%)；结核病变累及支气管部位与结核侵犯肺野主要部位相一致者712例(97.9%)；肺不张者194例(26.7%)，其中男78例(20.5%，78/381)，女116例(33.5%，116/346)，差异有统计学意义(χ2=15.79，P<0.01)。

二、不同性别TBTB发病部位的特点

TBTB好发于右上支气管(31.6%)和左上支气管(27.9%)。女性累及2个及以上支气管者130例(37.6%)，高于男性的86例(22.6%)，差异有统计学意义(χ2=19.54，P<0.01)。不同性别TBTB例数与支气管部位的关系见表1。

三、TBTB类型分布

727例TBTB患者以Ⅰ型为主(50.2%)，其次为Ⅳ型(39.9%)和Ⅱ型(34.4%)；其中混合型占37.7%。男性患者以Ⅰ型(61.9%)为主；女性患者以Ⅱ型(43.1%)及Ⅳ型(47.1%)为主(表2)。

四、TBTB患者镜下类型与痰菌阳性的关系

727例患者中，痰涂片抗酸染色或结核分枝杆菌培养阳性455例，占62.6%，其中Ⅰ型(75.3%)、Ⅱ型(73.6%)痰菌阳性率较高。各类型TBTB痰菌阳性患者的例数及阳性率见表3。

表1 不同部位TBTB患者性别特征分布情况

表2 不同型别TBTB患者性别特征分布情况

注 支气管镜下表现为2种及2种以上类型的患者为混合型

表3 不同型别TBTB患者痰菌阳性例数及阳性率

讨 论

TBTB是指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的肺外结核病。Kashyap和Solanki[4]报道经支气管镜检查发现肺结核中大约10%～38.8%伴有TBTB，TBTB好发于中青年人群，特别是女性。本研究中TBTB占2015年首次在广州市胸科医院诊断肺结核患者的14.3%，女性TBTB患者占女性肺结核患者的22.8%，多于男性患者(10.7%)；本组患者中50岁以下者有534例(占73.5%)，与崔嘉等[5]报道的基本一致。TBTB好发于中青年女性的原因不明，杜昀泽等[6]认为与女性支气管内径小、构造纤细、分泌物在支气管内易潴留有关；也可能由于中青年女性更注重自身行为，不愿咯痰，导致含有结核分枝杆菌的痰液聚集，结核分枝杆菌更容易侵犯气管黏膜而导致发病，或者女性患者气管支气管表面纤毛活动力较男性弱，排痰功能较差，从而导致结核分枝杆菌更容易在气道潴留而引起气道结核。但上述观点需要更多研究证实。本组患者的主要临床症状为咳嗽、咯痰，咯血或血丝痰，气促，发热，与余佳平[7]报道的基本一致。

成人最常见的支气管结核感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接进入支气管黏膜，其次为肺内病灶通过支气管周围组织侵及支气管黏膜，少数的原因是结核分枝杆菌经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层[8]。靖秋生等[9]研究认为支气管结核好发部位依次为右上支气管、左上支气管、左主支气管，支气管各部位的结核发病状况与其解剖结构的特殊性有一定的相关性。本研究显示，右上支气管结核所占比率最高，其次是左上支气管结核、左主支气管结核，与靖秋生等[9]的报道一致。同时本研究还发现29.7%的TBTB患者累及2个以上支气管，且TBTB患者中大多数肺部结核病灶表现为多肺野侵犯，侵犯3个以上肺野者高达75.0%；且支气管结核发生部位肺野多有空洞形成。笔者认为，造成右上支气管、左上支气管、左主支气管结核多发的另一个原因是肺部结核病灶侵犯邻近的支气管所致，双上肺本身为结核好发的部位，导致双上支气管结核更易被邻近肺部结核病灶侵犯；对于肺结核病灶广泛、伴有空洞形成的患者，其病灶内菌量大、毒力强，引流的分泌物中存在大量结核分枝杆菌，更易直接侵犯支气管黏膜；或肺部病灶内大量的结核分枝杆菌通过支气管周围组织侵及支气管黏膜，更易引起支气管结核的形成；而支气管结核导致小气道堵塞，所属肺组织也更容易形成空洞。支气管结核的影像学表现不典型，但是胸部CT检查对支气管结核的诊断价值优于胸部X线摄片。对于病灶广泛、空洞形成的患者，需要警惕支气管结核的发生，根据支气管镜下的表现应该尽早给予相应的治疗。

TBTB最常见的起始病变是支气管黏膜的充血、水肿而导致的管腔部分狭窄，再进展为干酪样坏死并导致结核性肉芽肿的形成，最终导致瘢痕性狭窄[10-12]。所以，笔者认为Ⅰ型至Ⅴ型是TBTB逐渐进展的过程。常秀军等[13]报道Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型TBTB可以经支气管镜介入治疗，病变是可逆的；Ⅳ型TBTB的首选治疗手段是球囊扩张术，Ⅴ型TBTB气道壁支撑结构永久性破坏或缺失，最有效的方法是软化段气道内置入支架，在全身抗结核药物治疗的基础上加强支气管局部介入治疗仍然效果不佳者，只能考虑外科手术切除[14]。可见TBTB早期诊断及治疗是非常重要的。本组患者中，气管镜下表现以Ⅰ型为最多，其次为Ⅳ型和Ⅱ型，Ⅴ型最少，本研究中Ⅰ型患者构成比最高，与余佳平[7]报道Ⅰ型少见不相符，可能与我院支气管镜检查的广泛开展，对TBTB的认识更深入，更多的患者得到早期诊断有关。但分析本组患者的镜下所见发病特点，Ⅰ型TBTB患者以男性为主，而女性患者Ⅱ型与Ⅳ型所占比率较高，原因可能是女性患者接受有创性诊疗的时机较迟，一些患者首次诊断为TBTB时已经处于瘢痕狭窄期，从而影响到临床疗效；本组患者中肺不张者也以女性多见，因此可以认为女性患者TBTB对气道与肺组织的损伤更为严重，预后更为不良。本研究还显示，TBTB患者中混合型的患者也较多，结核病变病理类型不稳定，从一种类型向另一种类型转化，或由多种类型混合组成，导致病情变得复杂，对治疗带来困难。本组患者中痰菌阳性患者455例，其中 Ⅰ型、Ⅱ型痰菌阳性率高，Ⅳ型痰菌阳性率低，说明在TBTB的早期痰菌阳性率高，随着病情发展到稳定期，痰菌阳性率降低，符合结核病的发展过程，与孙瑞琳等[14]的报道相符。

综上所述，TBTB在肺结核患者中发生率较高，早期TBTB临床表现、影像学所见不典型，容易造成漏诊及误诊。对于肺部广泛的浸润性病灶，或以双上肺为主的病灶，伴空洞形成，或痰菌阳性患者，特别是青年女性患者，应该警惕罹患TBTB的可能，及早对患者进行支气管镜检查，对于早期发现TBTB患者具有积极的作用。

[1] 傅瑜.重视支气管结核的综合及介入治疗.中华结核和呼吸杂志，2011,34(5)：325-326.

[2] 中华人民共和国卫生部. 肺结核诊断标准(WS 288-2008). 北京：人民卫生出版社，2008.

[3] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会．气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)．中华结核和呼吸杂志，2012，35(8)：581-587.

[4] Kashyap S, Solanki A. Challenges in endobronchial tuberculosis: from diagnosis to management. Pulm Med, 2014, 2014: 594806.

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[7] 余佳平. 64例气管支气管结核临床分析. 湖北科技学院学报(医学版)，2016,30(1):24-26.

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[9] 靖秋生，李彩萍，王卫华，等.1271例支气管结核临床特征和纤维支气管镜检查结果的分析//中国防痨协会. 2011年中国防痨协会全国学术会议论文集，桂林，2011.北京：中国防痨协会，2011：141-144.

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[11] Aneja A, Krishnaswamy UM, Thyagaraj V, et al. Endobronchial tuberculosis: two case reports and review of the literature. Case Rep Pulmonol, 2014, 2014:283972.

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[13] 常秀军，王子彤，段勇，等.支气管内膜结核126例的临床分析.中国防痨杂志，2016,38(2)：154-156.

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(本文编辑：郭萌)

Analysis of clinical characteristics based on 727 patients with tracheobronchial tuberculosis

QINHong-juan,TANShou-yong,KUANGHao-bin,CHENYan-zhen,LIYan-qiong,LIYan.

StateKeyLaboratoryofRespiratory,DepartmentofPulmonaryTuberculosis,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

Correspondingauthor:TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

Objective To explore clinical characteristics of tracheobronchial tuberculosis (TBTB). Methods A total of 727 hospitalized TBTB patients checked by bronchoscopy in Guangzhou Chest Hospital from January 2015 to December 2015 were retrospectively analyzed. The clinical characteristics, image features, subtypes, bacteriological test, and differences of subtypes and number of involved bronchi were compared. Results There were 727 cases with tracheobronchial tuberculosis, accounted for 14.3% (727/5071) of the total number of tuberculosis at the same period. Tuberculosis focus involved 3 or more lung fields in 545 cases (75.0%, 545/727), cavity in 397 cases (54.6%, 397/727), and 194 patients (26.7%,194/727) were combined with atelectasis. TBTB involved upper right bronchial in 230 cases (31.6%, 230/727), upper left bronchus in 203 cases (27.9%, 203/727) and the left main bronchus in 105 cases (14.4%, 105/727). Among female patients, the tuberculosis lesions involved 2 or more bronchus in 130 cases (37.6%, 130/346), which was significantly higher than the male cases (22.6%, 86/381;χ2=19.54,P<0.01). As to subtype, 365 cases were of TBTB type Ⅰ (50.2%, 365/727), 290 cases (39.9%, 290/727) were of type Ⅳ, and 250 cases (34.4%, 250/727) were of type Ⅱ. The rate of type Ⅰ was 61.9% (236/381) in male cases, which was significantly higher than that in female patients (37.3% (129/346);χ2=44.11,P<0.01); and rates of types Ⅱ and Ⅳ in male were significantly lower than those in female (26.5% (101/381) vs. 43.1% (149/346),χ2=22.02,P<0.01) (33.3% (127/381) vs. 47.1% (163/346),χ2=14.35,P<0.01). There were 455 cases (62.6%, 455/727) with smear positive orMycobacteriumtuberculosisculture positive. Conclusion TBTB is common in patients with pulmonary tuberculosis, the lung fields involved were more in most of them, and accompanied with cavity formation, positive sputum bacteria. Bila-teral upper bronchus and the left main bronchus were usually involved in patients with TBTB.The type Ⅰ, type Ⅳ, and type Ⅱ were often usually.

Tuberculosis; Bronchial diseases; Bronchoscopy; Disease attributes

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.006

广州市科技局广州市临床医学研究与转化中心试点建设项目(155700012)；广州市医药卫生科技重大项目(20151A031002)

510095 呼吸疾病国家重点实验室 广州市胸科医院结核科(覃红娟、谭守勇、邝浩斌、黎燕琼、李艳)，结核病控制办公室(陈燕珍)

谭守勇，Email：tanshouyong@163.com

2016-12-08)