肱骨外髁撕脱性骨折损伤程度鉴定1 例

石聿树

（通山九宫法医司法鉴定所，湖北通山 437600）

肱骨外髁撕脱性骨折损伤程度鉴定1 例

石聿树

（通山九宫法医司法鉴定所，湖北通山 437600）

法医学；肱骨外髁；撕脱性骨折；损伤程度

1 案例

1.1 简要案情

陈某，男，46岁，某年4月2日因与他人发生纠纷被钢管击伤左上肢，伤后至某县人民医院就诊，诊断为左肱骨外髁撕脱性骨折。伤后第3日，某司法鉴定所根据左肱骨外髁撕脱性骨折评定为轻微伤。伤后3个月，陈某就诊于某市中心医院，摄片示左肱骨外髁骨折。经陈某自行委托，鉴定为轻伤二级。现被告对此鉴定意见不服，故某县公安局刑侦大队委托本所对陈某的损伤程度进行法医学重新鉴定。

1.2 病史摘要

某年4月2日至4月27日某县人民医院住院病史摘录。主诉：钢管击伤全身多处，疼痛伴左肘关节活动受限6h。查体：左顶部可触及一约1 cm×2cm头皮血肿，压痛；左肘关节肿胀、皮肤青紫，左肘关节外上缘可见2 cm×2 cm皮肤擦挫伤，左肘关节活动受限；左上肢无麻木感；左膝关节肿胀、皮肤青紫、活动受限。入院后给予左上肢石膏托固定、抗感染及对症支持等治疗。出院诊断：左肱骨外髁骨折，全身多处软组织损伤。

受伤当日某县人民医院左肘关节正侧位影像学检查报告示：左肱骨外髁撕脱性骨折。

同年7月3日某市中心医院左肘关节正侧位影像学检查报告示：左肱骨外髁骨折。

1.3 法医学检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。左上肢无麻木感，肌力在正常范围。左肘关节稍肿胀，左肘关节外上缘见2 cm×2 cm色素沉着。左肘关节主动活动度：屈曲0～120°（右侧0～140°），伸展0°（右侧0°）；被动活动度在正常范围内。左腕关节及左手指活动无明显受限。

受伤当日某县人民医院左肘关节X线片示：左肱骨外髁上缘见一小骨折片影，远端稍分离移位；余未见明显异常（图1A）。

同年7月3日某市中心医院左肘关节X线片示：左肱骨外髁上缘见三枚细小骨折片，其中较大一枚约黄豆大小，未见明显分离移位；余未见明显异常（图1B）。

图1 左肘关节X线片

1.4 鉴定意见

被鉴定人陈某左肱骨外髁骨折呈撕脱性骨折，依照《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）第5.12.5a）条及附则6.7之规定，其损伤程度评定为轻微伤。

2 讨论

撕脱性骨折是一类特殊的骨折，指在肌肉强烈收缩时导致的与肌腱相连的骨性突起或粗隆部的一部分或者全部的骨质分离。由于肌腱的起点或止点受到破坏，肌腱通常出现回缩现象，其主要症状与骨折相近，同时伴有类似于肌腱断裂的症状，以伤处疼痛及关节活动部分受限为主要表现，其次为局部肿胀、压痛。肘肌起于肱骨外上髁，止于鹰嘴、尺骨后面，主要作用为伸肘[1]；旋后肌起于肱骨外上髁、尺骨上端，止于桡骨上端前面，主要作用为前臂旋后、伸肘[2]，肘肌和旋后肌均由桡神经支配。在快速伸肘伴前臂向后旋转活动时，易出现肱骨外髁撕脱性骨折。

陈某左上臂远端肘关节外上处受到直接外力（如钢管打击），加上身体本能反应，在遭受外力前的抵抗防御中，快速伸肘伴前臂向后旋转活动致左肱骨外髁局部骨皮质不连续，形成类似于撕脱性骨折的症状和体征，特别是在X线影像学表现与撕脱性骨折完全相同。在对本案陈某损伤程度鉴定的过程中，鉴定人一致认为，根据被鉴定人自述的致伤方式、病史记录及影像学资料，结合法医学检验所见，被鉴定人因外伤致左肱骨外髁骨折的事实明确，钝性物体打击及自身过度伸肘伴前臂旋后作用力（抵御）共同作用下可以形成。但左肱骨外髁骨折应属于何种骨折，根据《标准》何条款进行评定，引起了分歧。因此，鉴定人提出3种不同的鉴定意见：第一种意见认为，被鉴定人左肱骨外髁骨折，骨折线深达骨髓质，应评定为轻伤二级；第二种意见认为，被鉴定人左肱骨外髁骨折属于粉碎性骨折，应评定为轻伤一级；第三种意见认为，被鉴定人左肱骨外髁骨折仍属于撕脱性骨折范畴，应评定为轻微伤。

按照《标准》的鉴定原则，对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重[3]。本案陈某的伤情属于不能确定的情况，应按照损伤程度的鉴定原则评定。笔者认为，第一种意见主要从维护伤者的角度考虑，如伤后3个月影像学资料被放大后观察发现，该处较大一枚骨折块呈片状，骨折线未明显到达骨髓质，在其损伤未达到具体条款精神规定及我省司法鉴定协会规定“四肢长骨骨折必须达到骨髓质”的情况下，提高了伤情级别，有失客观、公正的鉴定原则，难以被认同和采信。第二种意见看似合理，但从左肱骨整体来看，该骨折处骨碎片属于左肱骨局部小范围内的骨折，不符合骨科学骨折程度和分类之粉碎性骨折类型[4]，且该“粉碎性骨折”见于外伤后3个月，难以直接认定系本次外伤所致。第三种意见比较合理、客观，鉴定人从损伤的严重性和整体性进行综合分析、全面评估，符合《标准》就低不就高的鉴定原则及条款精神，较为客观、全面、公正。另外，陈某左肘关节活动功能丧失程度未达10%，亦评定为轻微伤。

在鉴定实践中，鉴定人经常会遇到一些骨折类型类似于撕脱性骨折的案例。因此，只能在《标准》鉴定原则和条款精神的评定原则下，综合分析，全面评估，实事求是，客观、全面、公正地比照《标准》中与该类损伤伤情最相适应的条款予以评定，以减少双方当事人及委托人的争议，避免重复多次鉴定。

[1]彭裕文.局部解剖学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：205.

[2]柏树令.系统解剖学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79.

[3]司法部司法鉴定管理局.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南[M].北京：法律出版社，2013：2-3.

[4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：740-741.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.032

1004-5619（2017）02-0217-02

2014-11-02）

（本文编辑：王亚辉）

石聿树（1973—），男，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：vfhkscf@163.com