输入性恶性疟1例

刘雪芹，辛小娟

·病例报道·

输入性恶性疟1例

刘雪芹，辛小娟

疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，疟原虫与人巴贝西虫血涂片镜检下不易区分。本文通过对重庆医科大学附属第一医院收治的1例输入性恶性疟患者的临床表现、诊断、治疗经过、预后等情况进行分析，发现其诊治过程中的不足之处。临床医生须更好地鉴别恶性疟及人巴贝西虫病，提高临床诊断能力，从而及早做出正确诊断及治疗，避免误诊。

疟原虫，恶性；巴贝西虫；误诊

2014年重庆市有29例国外输入性疟疾病例报道，且以恶性疟为主，目前暂无人巴贝西虫感染病例报道[3]。2015年12月，我科收治了1例刚从非洲返回的发热患者，该患者病情重且复杂，血涂片恶性疟和/或人巴贝西虫病皆不能除外，虽患者最后确诊为恶性疟，治愈出院，但其诊疗经过仍具有指导意义。现报道如下。

1 病例资料

1.1 病史 患者，男，28岁，职员，2014年10月8日到达非洲莫桑比克工作，于2015年12月1日回国，在非洲工作期间有蚊虫叮咬史。因“咳嗽伴间断发热8 d，意识障碍2 d”于2015年12月18日入重庆医科大学附属第一医院，起病时畏寒、寒战、发热明显，最高体温39.5 ℃，在院外予以阿莫西林、头孢类抗生素及抗病毒治疗后无明显疗效，仍反复隔日发热，予以退热药物后体温可暂时降至正常。入我院2 d前出现不识亲属、烦躁不安伴茶色尿，当地疾病控制中心报告患者血涂片查见疟原虫，予以蒿甲醚抗疟疾治疗，病情未缓解。入院时查体：体温35.8 ℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压106/66 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），推入病区，查体不合作，神志模糊，反应迟钝。皮肤巩膜重度黄染，双颊及双足可见散在瘀斑瘀点，心肺查体未见明显异常，双肾区叩击痛，双下肢无水肿。入院后检查，心肌酶谱：肌红蛋白2788.0 μg/L，肌酸激酶同工酶13.4 μg/L，肌钙蛋白0.038 μg/L；Coombs试验为阳性对照（+++）；肝功能：白蛋白 19 g/L，丙氨酸氨基转移酶 96 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶153 U/L；肾功能：肌酐345 μmol/L；降钙素原＞200 ng/ml， C-反应蛋白＞90 μg/L。血液标本涂片检查考虑为疟原虫。涂片结果见图1，而恶性疟原虫及人巴贝西虫血涂片形态上极为相似，涂片均提示环状体，故当时未能排除人巴贝西虫。

图1 2015-12-18外周静脉血涂片（普通瑞氏染色，油镜）A. 4×10×100；B. 10×100；C. 10×100Figure 1 2015-12-18 peripheral blood smear (general Wright staining, oil mirror)

1.2 诊疗经过 入院后患者神志及意识改变，呈嗜睡状，偶有烦躁、抽搐，伴尿少、茶色尿、发热，外周血红细胞、血红蛋白、血小板明显下降，肝功能、凝血象异常，肾功能损害进行性加重，处于无尿状态，各项感染指标明显增高。入院当日转入我院重症医学科继续治疗，考虑恶性疟（脑型）、人巴贝西虫病皆不除外，合并多器官功能障碍（肝、肾、心）、I型呼吸衰竭、急性血管内溶血、急性心肌损伤、高肌红蛋白血症、肺部感染、电解质紊乱，予以蒿甲醚（重庆华立岩康制药有限公司 批号H20063203 规格40 mg）80 mg，1次/d ，肌肉注射+磷酸氯喹片（氯喹）（重庆科瑞制药集团有限公司 批号H50020717 规格0.25 g）0.50 g，1次/d，口服，首剂加倍，抗疟疾治疗；克林霉素（福安药业集团庆余堂制药有限公司 批号H20045540 规格0.3 g）0.6 g，3次/d，静脉滴注抗人巴贝西虫治疗；美罗培南（石家庄石药集团中诺药业有限公司 批号H20065253规格0.5 g）1.0 g，3次/d，静脉滴注抗感染治疗，还原型谷光甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝，甘露醇降颅压，激素抗炎，营养支持，脏器功能支持，维持内环境稳定，镇静镇痛，营养脑神经，连续性血液净化5次，间断血浆置换2次，有创呼吸机辅助呼吸，多次输注血浆、血小板、红细胞悬液等治疗，治疗1 d后，检验科医师复查血涂片见红细胞感染率明显减少（见图2），提示治疗有效。住院第4 天（2015-12-22）重庆市疾控中心血涂片找疟原虫阳性，PCR定量结果为恶性疟。血标本送至上海医学院行免疫组织化学后结果回示：免疫法巴贝西虫阴性。故患者诊断为恶性疟（脑型）明确，继续予以蒿甲醚（80 mg， 1次/d，肌肉注射）+氯喹（0.5 g，口服 1次/d ，首剂加倍）抗疟疾治疗，仍继续使用克林霉素（600 mg，3次/d，静脉滴注），其中蒿甲醚共使用18 d，氯喹共使用8 d，克林霉素共使用10 d，美罗培南抗感染共11 d。经上述处理后患者体温逐渐下降至正常，意识及自主呼吸逐渐恢复，除肾功能恢复较慢外，其他指标（包括肝功能、凝血象等）明显好转，因反复查外周血及骨髓未见疟原虫，各项感染指标逐渐恢复正常，于2016-01-05治愈出院。对患者进行随访，患者休息半年后恢复工作，经过约1年的长期观察，没有发生再燃和复发。住院期间各项实验室指标变化如表1。

表1 患者住院期间各项实验室指标Table 1 The laboratory indexes during hospitalization

2 讨 论

该患者在诊治过程中考虑到人巴贝西虫病，病情极其危重，再结合其实验室指标，入院时血象、降钙素原明显增高，提示合并严重感染。而感染、内毒素血症可能导致多器官功能障碍，疟疾本身及抗疟疾过程中红细胞大量溶解导致溶血尿毒症综合征也可致多器官（肝、肾、心肌、凝血）功能障碍，予以抗感染及对症支持治疗后各指标均逐渐复常，期间涉及多学科合作，住院期间也进行过全院讨论（神内科、肾内科、血液内科、检验科），使患者接受合理的治疗，取得良好的治疗效果，最终治愈出院，休息半年后恢复工作，经过约1年的长期观察，没有发生再燃和复发。

图2 2015-12-19外周静脉血涂片（普通瑞氏染色，油镜10×100）普通瑞氏染色可见红细胞感染率明显减少，1个高倍视野下可见1～3个虫体感染红细胞Figure 2 2015-12-19 peripheral blood smear (general Wright staining, 10×100 oil mirror)

疟疾是疟原虫经蚊虫叮咬传播的寄生虫病，也可通过输入带疟原虫的血液而致病，是目前世界上危害最严重的寄生虫病之一。高发于非洲、东南亚、中美洲和南美洲一些欠发达国家。从患者周围血液中检出疟原虫，是疟疾确诊的依据，在瑞氏或吉姬姆萨染色血片上，恶性疟初发时只能查到环状体，除重症患者外，一般在周围血液中难查到恶性疟的滋养体和裂殖体。薄血膜涂片经染色后原虫形态结构完整、清晰，可辨认原虫的种类和各发育阶段的形态特征，适用于临床诊断，但虫数较少容易漏检。该病的临床表现主要有周期性规律发作的畏寒、寒战、发热及多汗等，可引起贫血和脾肿大，并发症多，尤其恶性疟死亡率极高[1,4]。严重疟原虫感染可迅速导致患者意识障碍、急性肾衰竭、严重呼吸窘迫、肝功能障碍、弥漫性血管内凝血等多个重要脏器功能障碍，发展为重症疟，即使用有效的抗疟药物和合理的临床治疗，病死率仍可达15%～20%[1]。其致病机理主要是疟原虫感染后引起的免疫病理反应及多种炎症因子过量释放[5]。

人巴贝西虫病是一种血液寄生虫性的人兽共患病，由一种红细胞内寄生原虫——巴贝西虫引起，通过蜱在人与动物之间传播，因此感染者往往有丛林、草原的流行病学史及明确的蜱叮咬史，此外也可通过输血传播。巴贝西虫的原虫形态上很像疟原虫[6]，但可以通过鉴别二者薄膜血涂片加以区分，在瑞氏或吉姬姆萨染色血片上，巴贝西虫核呈紫色，浆呈蓝色；形态多种多样，可呈泪滴状、戒指状、园形、梨形、棒状或十字形状（又称马尔他十字），但在多数情况下，以环状体为主[7]，可能被误认为恶性疟原虫滋养体。临床以发热、寒战、头痛、血小板减少、轻到重度的溶血性贫血及黄疸为特征。在缺乏药物治疗的情况下，其引起的缺氧和毒素作用将会导致患者多器官功能衰竭和死亡[2,6]。

位于红细胞内疟原虫环状体与巴贝西虫圆环形虫体形态相似，再加上临床症状也相似，很容易被误认为巴贝西虫。但巴贝西虫圆环形虫体较细，直径约为2～3 μm，多数虫体位于红细胞的中部，可见少数四分体，呈十字样，见到四分体可肯定为巴贝西虫。而疟原虫则有虐色素及不同阶段的形态学改变，例如部分疟原虫感染红细胞中可见裂殖体、配子体，可作为诊断疟原虫依据[8]。

结合患者的临床症状、流行病学史以及快速实验室检查可以在最短的时间内作出初步诊断，为及时有效的治疗提供依据，再结合厚、薄血膜涂片可以明确诊断[9]。现阶段，凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行地区居留过而出现昏迷症状者，脑型恶性疟是首先要考虑的疾病。若不能排除疟原虫及人巴贝西虫重叠感染可联合治疗，以免延误诊治。同时，本例患者最终确诊为脑型恶性疟，治疗过程中多器官功能损伤逐渐恢复，但肾功能不易恢复，可见连续性血液净化对重症疟疾的治疗十分重要，可以及时有效清除体内炎症因子，改善患者预后[5]。

恶性疟的治疗原则即快速杀灭疟原虫，但本例疟疾感染患者所用治疗方案为蒿甲醚18 d+氯喹10 d，且蒿甲醚首次剂量为80 mg，而标准的治疗方案为首次剂量应为160 mg肌肉注射，后80 mg/d肌肉注射，疗程5 d，故本例患者所用首次剂量较标准剂量少，存在治疗不太规范的问题，今后应加强相关治疗的规范化，并根据患者的临床表现制定具体疗程。另外，青蒿琥酯是首选的青蒿素，对于有静脉青蒿琥酯的地区，青蒿琥酯应成为重型恶性疟成人和儿童患者的首选治疗药物[10]。治疗过程中排除巴贝西虫病后应及时停用克林霉素。

提高对出国人员可能感染疟原虫的意识能早期发现及诊治疟疾，改善患者预后[9,11]。着重监测从非洲、东南亚等疟疾高流行区的归国人员，做好出国人员健康宣教，加强疟疾防治知识的培训，提高各级医疗卫生机构对输入性恶性疟的诊治能力，有效减少疟疾、重症以及死亡病例的发生[12]。

[1] 李兰娟，任红. 传染病学［M］. 8版. 北京:北京人民卫生出版社，2013.

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[12] 张丽，丰俊，夏志贵. 2013年全国疟疾疫情分析［J］. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2014，32(6):407-413.

（2017-03-16收稿 2017-04-05修回）

（本文编辑 胡 玫）

A case report of imported malignant malaria

LIU Xue-qin, XIN Xiao-juan*
Department of Infectious Disease, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 400016, China

Malaria is one kind of parasitic disease which is infected by plasmodium. Both malignant plasmodium and babesiosis are not easy to distinguish under the smear microscopy. A case report of imported malignant malaria who was admitted by The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University are analyzed about the clinical manifestations, diagnosis and treatment of malignant malaria. To know shortcomings of their diagnosis and better the identification of malignant malaria from babesiosis. The docters need to improve the ability of clinical diagnosis, so as to make correct diagnosis and early treatment and to avoid misdiagnosis.

plasmodium, malignant; babesia; misdiagnose

R373.9

A

1007-8134(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.014

400016，重庆医科大学附属第一医院感染科（刘雪芹、辛小娟）

辛小娟，E-mail: 1152592844@qq.com

*Corresponding author, E-mail: 1152592844@qq.com