社会养老模式下的老年人医疗消费行为

焦娜

摘要：应用CHARLS 2011/2013全国基线调查数据，研究我国现行社会养老对老年人医疗消费行为的影响。模糊断点回归结果显示，养老金提高了老年群体的住院医疗服务利用，有效挤入了老年人的医疗服务消费，而且与基本医疗保险存在互补作用；进一步研究证明，养老金对家户医疗消费水平没有显著影响，但是改变了家庭消费结构，增加了个人医疗支出占家户总消费的比例，一定程度上缓解了老年参保群体的家庭医疗开支压力。因此，政府在实现社会保障体系全民覆盖的同时，有必要探索适合我国国情和传统文化的社会养老保障体系，实现养老模式的互补，缓解人口老龄化对基本养老账户和医保基金支付的潜在压力，促进基本养老保险、企业年金和商业保险三大支柱比例的合理化，提高养老保障水平，形成社会养老保险的长效机制。

关键词：社会养老；医疗支出；断点回归模型；工具变量

中图分类号：C913.6文献标识码：A文章编号：1000-4149（2016）04-0091-12

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.010

一、引言

据全国老龄工作委员会办公室预测，2050年，我国老年人口总量将超过4亿，老龄化程度将推进到30%以上。随着年龄的增长，老年人健康较其他群体脆弱，需要更多的医疗服务，因此“老龄健康”及其变化趋势已经成为各国应对老龄化趋势面临的重要议题。2007年，旨在保障城镇无保险老年人、无业人员等弱势人群的城镇居民基本医疗保险开始试点，截至2013年底，城镇居民基本医疗保险覆盖人群已达2.96亿人左右；2012年底，我国基本实现了新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险的制度全覆盖，参保人达到4.6亿。在我国已构建的社会养老保障体系下，医疗保险能够通过降低医疗服务的价格有效减轻患者医疗服务的成本，养老保险则通过稳定居民的收入水平为老年人的医疗消费提供有力保障。不可否认的是，老年人口占比增加会带来更多的健康需求，进而增加医疗消费。已有研究发现，我国老年人医疗服务需求和各类医疗支出显著高于其他人群，但医疗服务的利用率却更低。封进、余央央和楼平易应用CHNS八轮调查数据对比研究了城乡老年群体的医疗需求，发现城镇居民医疗费用随年龄增长的趋势明显，但农村居民的医疗支出在65岁之后的增长并不明显，与城市相比，农村老年人的健康状况不比城镇老年人好，但是其医疗需求却未能得到同等程度的满足。根据《2014年社会服务发展统计公报》，截至2014年底，全国60岁及以上老年人口数量为21242万人，占总人口的15.5%，其中65岁及以上人口数量为13755万人，占总人口的10.1%，按照国际标准，我国已经处于老龄化社会，进入退休阶段的人口数量正在快速增长，这对我国社会养老保障体系的建设和完善提出了严峻的挑战。

二、文献综述

在影响老年人医疗消费和健康水平的变量中，养老模式是国内外经济学家尤为关注的重要因素，根据其提供主体的不同养老可以分为家庭养老和社会养老两大模式。对我国养老模式最新的研究发现，社会养老模式能够提供老年群体稳定的收入来源，降低老年人对子女转移支付的依赖程度，进而推动社会化养老的进程。虽然家庭养老仍然是我国的基本养老模式，但是缺乏稳定性和独立性，其作用正在逐步弱化，已经无法担负起养老重任，因此社会养老对家庭养老存在一定的替代作用。李时宇和冯俊新应用多阶段世代交叠模型区分了城乡居保（养老保险）对参保人和未参保人两类群体的影响差异，研究发现社会养老能够短期内激励参保者提高消费，刺激总消费的增长，但是中长期这一作用会下降，出现了非参保人向参保人的转移支付和代际福利转移效应，越接近退休的参保人，受益越大。社会养老模式下，经济与居住均独立的老年夫妻有最明显的健康优势和主观幸福度优势，相比之下，依靠子女供养或政府补助的独居养老模式是最差的，而且晚年生活保障主要靠自己承担的居民比主要靠家庭特别是社会提供的居民患病得到及时治疗的可能性要大。柴化敏研究指出养老保险对样本整体就医行为有显著的正向影响，提高了个体就诊概率以及医疗服务的使用水平。

我国现行退休制度安排下，退休人员的构成相对复杂，并非所有人都在退休年龄处停止工作，也不是所有人在60岁都能够领取到养老金，因此传统的OLS方法容易导致严重的内生性问题。首先，健康和退休之间可能存在因果关系，雷晓燕、谭力和赵耀辉指出退休对健康存在显著的负向影响，可能导致家庭医疗支出的增加：而张苏等学者则发现退休后的国家养老保险对老年人健康具有显著的促进作用。其次，健康状况本身就是决定退休的重要变量，健康禀赋、个人偏好以及社会经济状况既影响老年人医疗消费也影响退休决策，其中包括一些无法观测的变量，容易导致遗漏变量的测量误差问题。近年来，国内外有关社会保障的文献使用工具变量法以及断点回归法试图解决内生性问题，卡德（Card）等以65岁作为年龄断点，应用断点回归指出美国高龄医疗保险有利于提高65岁以上老年人的医疗服务利用。我国学者以劳动者退休的适龄条件作为断点，应用不同的微观数据研究了社会养老模式（退休或者养老金）对家庭消费、劳动供给以及主观福利的影响，指出退休（养老金）在不同程度上促进了家庭的医疗消费：谢垩应用了差分断点回归评估了“新农保”对农村老年人劳动力供给、消费和主观福利的影响，研究认为“新农保”对医疗保健消费基本没有影响。

已有文献大都肯定了医疗保险倾向于促进医疗服务利用，而养老保险对消费的效果尚存争议，国内关于纳入养老保险和基本医疗保险的社会养老保障模式对老年人医疗消费影响的研究仍然相对空白。当前，中国“未富先老”的特殊社会特征对我国老年人社会保障体系的效率和可持续性提出了更高的要求，不同年龄人口的医疗费用随时间同步增長，且65岁以上老年人的医疗费用增长更快。就国内现有研究而言，关注该领域的应用研究仍然十分缺乏。基于此，本文在已有研究的基础上进一步区分了家户医疗支出和个人医疗支出，通过使用断点回归方法有效控制了养老金领取的内生性问题，检验养老金在我国老年群体医疗健康服务利用中发挥的作用。

三、制度背景与政策实验设计

鉴于经济个体的医疗消费和养老金领取都受到个体特征、社会经济地位等因素的影响，并非随机，很难控制所有可能同时影响医疗消费和养老金领取的变量，更有一些无法观测的因素导致遗漏变量问题，应用普通的OLS估计社会养老对医疗支出的因果效应，容易导致内生性问题。近十年经济学实证研究中广泛兴起并逐渐采用断点估计法（RD）进行计量识别，以克服内生性问题。根据断点回归设计的思想，断点两侧的样本是近似的，亦即领取养老金的概率是随机分布的。那么断点附近的经济个体的医疗支出差异主要归因于领取养老金与否，因此断点估计法成为一种有效的随机实验。不同于欧美发达国家，我国的退休制度及养老保险在户籍、职业划分以及性别上存在差异，导致了中国退休人员的构成相对复杂。对于城镇地区而言，男性劳动者正常退休年龄是60岁，早先女性如果是干部，可以在55岁正常退休，其他女性劳动者法定退休年龄为50岁，此外还包括特殊工种劳动者，因病致疾以及政策性内退行为。农村居民养老保险覆盖人群非常小，且领取养老金与工龄无关，《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》（国发[2009]32号）规定，年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人，可以按月领取养老金。因此，养老金状态可能在50岁、55岁和60岁出现断点，领取养老金的概率会突然增加。断点回归能够应用养老保险中一些明确的年龄断点设计自然实验，在这些断点领域附近选择参照组和实验组，识别实验组（领取养老金人群）的处理效应。断点回归方法主要分为两类：明显断点（SRD）使用驱动变量（running variable）完全决定了处理与否，因此在截断点处出现概率的跳跃；模糊断点（FRD）则增加了处理的可能性，但是并不完全决定处理与否，类似于工具变量法。中国现行的退休制度安排下，并非所有人都在法定年龄处获得退休养老金，仍然存在其他因素影响到退休决定以及养老金的获取，因此退休制度仅仅使得获取养老金的可能性在政策规定的年龄处发生一个外生的跳跃，不一定是从0到1的改变。本文选择使用年龄断点作为养老金状态的工具变量，以检验养老金收入与老年人医疗消费支出的因果联系。

1.模糊断点（FRD）模型

2.数据来源及处理

研究使用了中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011年和2013年全国基线调查数据，该数据调查对象主要是中国45岁及以上中老年人家庭和个人，首次调查于2011年开展，覆盖全国150个县级单位，450个村级单位，约1万户家庭中的1.7万人，并于2013年进行了第一次追踪调查，样本具有一定的代表性，调查内容涵盖人口社会学、家庭背景、健康状况与功能特征和经济社会特征等。本文首先对个人样本和家庭样本配对后，再将所需的不同变量合并，共获得30961个样本。图1显示了样本年龄和获取养老金的平均概率之间的关系，其中横轴代表年龄，纵轴是各年龄上获得养老金的概率（各个年龄段领取养老金与否的均值），图中的虚线代表局部线性拟合，实线是局部加权平滑拟合。结果显示，60岁以后个人获得养老金的概率出现了显著的跳跃，在60岁处存在明显的断点，本文将利用养老保险在年龄上的非连续性特点来识别养老金对老年人医疗消费以及健康水平的影响。根据图1的结果，回归分析以年龄60岁为断点，低于60岁的受访者领取养老金的概率较低，而在60岁以后获得养老金的概率显著提高，从而使得本文的模糊断点回归（FRD）存在可实施的第一阶段。值得指出的是，高龄老人（大于80岁）获取养老金的概率逐渐下降，可能的解释是高龄老人早期主要依赖于传统的家庭养老模式，要么所在地区未开展社会养老，要么未参与社会养老项目，即使达到法定年龄，也无法获得养老金。

表1报告了全部样本的人口学和社会经济特征的描述性统计结果，被解释变量主要由（过去四周）个人医疗支出和家户医疗支出（年）构成，前者包括门诊支出、住院支出和自我治疗支出（医疗保险支付的部分也包括在内），后者包括（过去一年）家户医疗总支出和人均医疗支出占家户总支出的比例，2013年的平均医疗支出指标均高于2011年，个人的门诊支出均值显著高于其他医疗支出；CHARLS设计的目的在于搜集我国老年人口信息，因此年龄均值在60岁左右，也为本文“社会养老”问题的研究提供了充足的样本量，便于在政策年龄断点（60岁）附近寻找实验样本，进行随机实验；样本中城镇人口仅占21%，农村户籍人口比例显著高于城镇人口；80%以上的被调查者与配偶合住，家户成员人数平均为4-5人，自评健康状态平均水平属于一般①。基本医疗保险的参保比例达到了90%以上，我国基本医疗保险已经实现全面覆盖和基本稳定，随着国民收入的稳步增长以及疾病模式的转换，特别是人口老龄化趋势的加剧，“低水平、广覆盖、保基本”的原则难以满足老年群体的特殊医疗需求，再则，个人平均获得的实际养老金收入仅为家户总收入均值的11%，对于整个家庭和个人而言未必是一笔可观的收入，因此老年群体退休后收入呈现下降趋势，进而对社会养老保障体系提出更为严峻的挑战。

应用稳健误差修正法CCT选择最优带宽h_{CCT，首先对式（3）进行第一阶段回归，以领取养老金的状态（有养老金=1，无养老金=0）为被解释变量，主要解释变量包括年龄断点虚拟变量，实际年龄与年龄断点之间的差距agei一60以及个体相关的人口学和社会经济特征置，并加入年龄断点差的多项式f（agei-60）进行参数模型的估计。年龄断点Di作为受访者养老金状态的工具变量进入居民医疗消费方程，随着样本点与断点差异越大，模型的非线性关系就越明显，因此有必要加入交互項，进而拟合断点两侧的样本点，解释截距项和斜率（交互项）的差异。结果显示，年龄二元哑变量的系数均在1%水平上高度显著，意味着政策规定的年龄条件是影响养老金发放的重要条件，对于距离法定退休年龄在最优带宽内的个人而言，达到法定退休年龄后领取养老金的概率要高出14%-16%左右。}

其次对式（2）进行第二阶段回归，以是否达到法定退休年龄作为领取养老金的工具变量，控制了退休决策的内生性，据此考察了（过去一个月）个人医疗支出与养老金收入状态的因果关系。带宽越小，断点两边相似性越高，意味着年龄断点这一外生制度因素较其他因素对样本的影响更为显著，断点回归的估计效果越好，但是带宽过小会导致样本量的缺乏。因此，表2先计算出每种医疗支出的最优带宽，随最优带宽的减小，样本量相应减少。除了主要的解释变量，还控制了样本的人口学和社会经济状态特征，为了保证结果的稳健性，也对省份和居住社区进行了聚类控制。回归结果显示，养老金能够使老年人的住院支出增加87.5%，并且在10%的水平上显著：养老金收入促进老年人门诊支出增加26.4%，而自我医疗支出下降了27.5%，但是并不显著。可能的解释就是养老金收入保证了老年人收入的稳定性，老年人患病后会倾向于使用正规的医疗服务，从而挤压了部分自我治疗的支出，有利于改善老年人健康水平，同时也对我国老年群体医疗服务的供给提出了更高的要求。与已有研究结果一致，与配偶合住的老年人比其他群体的住院支出高出12%：自评健康更好的个人能够显著降低各项医疗服务的开支；医疗保险也是养老保险体系的重要构成部分，基本医疗保险参保者的门诊支出比未参保者高17.9%，但是对住院支出和自我医疗支出没有显著影响：为了反映社会养老保障体系的协调性，支出方程中加入养老金与基本医疗保险的交互项，系数在5%的水平上显著，养老金每增加1元，老年参保者住院支出增加0.6%，可以认为我国的养老保险和医疗保险互为补充，有利于促进老年人医疗消费。但是，养老金收入仅仅维持了老年人收入水平，并未考虑到老年群体医疗服务支出的特殊性，公共财政有必要增加基础养老金，建立养老金调整机制，充分发挥社会养老保障与基本医疗保障对老年人医疗服务利用的补充作用。

2.养老金与家户医疗卫生支出

基于表2对养老金与个人医疗支出因果关系的研究结果，表3报告了养老金收入对家户医疗支出结构和消费水平影响的断点回归结果。根据AIC准则，研究选择了p=1的交互项回归模型，与表2第一阶段回归结果相似，年龄虚拟变量的系数均在1%水平上高度显著，意味着政策规定的年龄条件是影响养老金收入的重要条件，对于距离法定退休年龄在最优带宽内的个人而言，达到法定退休年龄后领取养老金的概率要高10%以上。第二阶段被解释变量包括（过去一年）家户支出结构和家户医疗消费水平，是否达到法定退休年龄作为领取养老金的工具变量，解释变量控制了样本的人口学及社会经济特征。为了保证结果的稳健性，同时对省份和居住社区进行了聚类控制。基于稳健误差修正法CCT计算的最优年龄带宽分别为5.9和3.8，表3主要对与断点（age*=60）距离在最优带宽之内的样本进行了回归：养老金使个人医疗消费占家户支出的比例增加了4.9%，且在10%的水平上显著，说明养老金影响了家户支出结构的特征，而医疗消费的增加会相应对其他支出产生挤压作用，医疗需求具有群体的特殊性，老年人的身体状况决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊，而养老金能够为老年人医疗需求提供稳定的收入来源。理论上，人均家户收入（不含养老金）越高，家户总支出越高，养老金提高了家户收入，因此人均医疗支出占家庭总开支的比例下降。表3显示了养老金与家户医疗支出水平的断点回归结果，养老金降低了家户医疗支出水平约1%，但并不显著，相比之下，养老金对老年群体的医疗消费主要体现在消费结构的调整而非消费水平的变化上。老年人居住模式和收入水平对其医疗消费支出均存在显著影响，与配偶合住老人比其他群体医疗总开支高出29.7%，应更加关注单身老年群体的健康和医疗保健利用；相比之下，家户收入对个人医疗支出影响不显著，但是人均家庭收入每增加1000元，家庭医疗消费总支出增加1.7%，并且医疗支出占家庭总支出的比例下降6.5%。模型同樣考虑了基本医疗保险状态，加入了社会养老保险与医疗保险的交互项，医疗支出比例方程的系数为负，意味着基本医疗保险参保者的养老金收入每增加1000元，人均医疗支出占家户总支出的比例下降0.03%；医疗消费水平方程的系数为正，基本医疗保险参保者的养老金收入每增加1000元，家户医疗消费总支出也随之增加1%。总的来说，在我国养老保障体系中医疗保障和养老金收入的协调作用下，相关政府部门能够减轻老年群体医疗开支方面的压力，但是效果仍然非常微弱。

五、有效性检验

RD方法的有效性主要考虑了以下检验：首先，图1显示养老金在60岁处接受处理效应的概率存在截断，肯定了FRD存在真实有效的第一阶段；其次，真实的年龄是平滑变化而非经济个体主观操纵的，如果年龄存在自选择性，将导致RD的识别效果；再次，检验控制变量是否在养老金发放年龄处存在截断；最后进行证伪检验，看其他非政策断点是否存在显著结果，验证了FRD的有效性以及估计结果的稳定性。

1.年龄操纵检验

断点有效性的关键假设就是在给定断点的带宽内，实验的设计是随机的，如果年龄密度函数是连续的，尽管人们的真实年龄随着时间变化而变化，但是不会受到操纵。实际研究中处理组存在潜在收益，样本年龄可能由于主观原因而虚报，导致年龄出现选择性，即驱动变量可能被操纵而产生选择

2.协变量平衡检验

如果RD是有效的，那么处理变量（获得养老金收入）在60岁前后不应该对人口学特征和社会经济状态的影响存在差异。式（5）用于检验前定控制变量的连续性，回归设定控制变量为年龄断点的被解释变量，然后估计不同年龄带宽下的参数估计量：

3.安慰剂检验

为了保证结论的稳健性，我们进一步作了安慰剂检验。其基本思想是新的年龄断点不应该对老年人的医疗消费有显著影响，因此研究选择了年龄断点age=65的全部样本，如果该年龄断点对医疗消费支出的影响不显著，则进一步肯定了老年人医疗支出的变化对养老金收入的敏感性，意味着医疗支出并非因为时间改变带来的异质性（年龄的改变或者健康水平的下降）所导致。表6报告了安慰剂检验的结果，第2列为断点回归所使用的最优带宽，第3列直接使用年龄断点作为主要解释变量，报告了明确断点回归结果，第4列将年龄断点作为进入处理组（领取养老金）的工具变量，报告了模糊断点回归结果。无论是明确断点回归还是模糊断点回归，非政策年龄断点对居民医疗消费均不产生任何显著影响。意味着在新的年龄断点age=65，居民医疗消费是随着年龄的增长而平滑变化的，家庭医疗支出与个人医疗支出的变化对养老金反映并不敏感，RD估计是有效的。

值得指出的是，退休政策和养老金领取年龄的一致性对居民医疗消费影响存在明显的差异。2015年12月，《人口与劳动绿皮书：中国人口与劳动问题报告N0.16》报告建议，从2018年开始，女性退休年龄每3年延迟1岁，男性退休年龄每6年延迟1岁，至2045年男性、女性退休年龄同步达到65岁。养老金制度并轨后，职工和居民的退休年龄与其养老金领取年龄一致，意味着在新的年龄截断点处可能出现概率0到1的跳跃。对比SRD与FRD的研究结果，养老金对医疗支出的影响是完全相反的：如果达到65岁即可领取养老金，则老年人的门诊支出和医疗支出比例将增加：当达到65岁后能够提高领取养老金的概率时，那么将提高老年人的住院支出、自我治疗支出以及家户医疗支出水平，鉴于安慰剂检验的样本特点，统计结果并不显著。

六、结论及政策建议

本文基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011/2013两期的基线调查数据，应用模糊断点回归（FRD）方法评估了养老金收入对我国老龄群体医疗服务消费的影响。结果表明：①养老金增加了老年人的正规医疗消费支出，其中显著增加了个人的住院医疗服务，但是对门诊医疗支出的影响并不显著。②养老金显著提高了家户总支出中人均医疗消费的比例，但并未显著增加家户医疗总支出，意味着养老金能够为老年参保群体提供稳定的收入保障，社会养老对老年群体医疗支出及其家庭医疗消费结构的影响是一致的。③社会养老保障显著降低了城镇居民家庭的医疗支出比例，对农村居民的影响并不显著，由于城镇居民大都为城镇养老保险所覆盖，意味着新农保实施效果没有城镇养老保险显著，原因可能在于新农保保障水平偏低，农民参保积极性不高，且观念上“养儿防老”的家庭养老在农村仍然占有较高比例。④医疗保险与社会养老保险存在潜在的互补性，在提高参保者的医疗服务利用率的同时并未对老年人家户消费水平产生显著的影响。我国社会养老保障的发展已经取得了初步成效，在稳定退休人群的收入、促进老年人医疗消费和实现“老有所养”上发挥了积极作用。

在传统的家庭养老功能逐渐弱化的趋势下，社会养老模式的推广有利于缓解中国养老困境。已有研究證明我国并不存在“退休者消费之谜”，但是与工作有关的消费以及家政服务消费发生了显著的下降，可能的解释在于老年人群对医疗服务的刚性需求，而且医疗与日常护理费用是老年人支出中最大的部分，进而抵消了其他消费的下降。鉴于此，本文提出以下政策建议：①探索适合我国国情与传统文化的社会养老保障体系。该保障体系应涵盖老年人口的收入保障、医疗保障以及长期护理保障。“看病难”和“看病贵”是我国当前医疗消费的基础困境，面对老龄化背景下医疗需求的迅速扩张，社会养老是对家庭养老的有效补充，降低了子女的经济负担，能够为老年群体医疗消费提供稳定的收入来源，同样的，医疗保险有助于降低健康支出，进而相对增加经济收入，有效发挥社会养老保障体系中各类保障基金的协调作用，实现养老模式的互补，缓解人口老龄化对基本养老账户和医保基金支付的潜在压力。②保障和完善养老基金的可持续性。社会养老保障在改善老年人口医疗服务利用和减轻老人家庭医疗负担方面发挥了积极的作用，但是广覆盖和低水平的特征不利于老年的弱势群体。因此，社会养老模式发展的目标不仅应该考虑纵向的代际公平，也要力图横向实现不同人群的差异性需求，我国人口特征与地域环境存在较大的差异，经济个体的消费和需求也存在异质性，可以通过“多缴多补，多缴多得”的政策激励机制适当拉开分档缴费的差距，满足不同群体的养老需求，并鼓励企业和个人参保缴费的积极性，促进基本养老保险、企业年金和个人商业养老保险三大支柱比例的合理化，提高养老金规模，形成社会养老保险的长效机制。