集束化护理方案预防新生儿呼吸机相关性肺炎的研究

卢艳如+蓝如料+卢国琇+覃荣苗

【摘要】目的探讨呼吸机集束化护理方案在预防新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）中的应用效果。

方法采用回顾性研究方法，按集束干预实施前后将158例机械通气患儿分为对照组80例和观察组78例，对照组给予常规护理，观察组除常规护理外，制订集束化护理措施进行干预。对比观察两组VAP发生率及相关指标。

结果观察组的机械通气时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组的VAP发生率、二次机械通气率低于对照组，治愈好转率高于对照组，病死率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论呼吸机机械通气集束化护理方案预防新生儿VAP疗效显著，方案科学、合理、规范，值得推广。

【关键词】呼吸机相关性肺炎；机械通气；集束护理；新生儿

中图分类号：R473.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.013

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of ventilator cluster nursing program in the prevention of neonatal ventilatorassociated pneumonia （VAP）.

Methods Retrospective study was adopted in this study，and 158 cases of VAP were divided into observation group（78 cases） and control group（80 cases） before and after cluster intervention.The control group were given routine nursing，and based on which the observation group were intervened by cluster nursing.The incidence of VAP and related indexes were compared between the two groups.

ResultsIn the observation group，mechanical ventilation time and hospitalization time were significantly shorter，and hospitalization costs were significantly lower than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.In addition，the incidence of VAP，secondary mechanical ventilation rate and mortality of the observation group was lower than those of the control group，but curing rate was significantly higher，so difference was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionVentilator mechanical ventilation cluster nursing program has significant effect in the prevention of neonatal VAP，it is scientific，reasonable and standardized，and thus is worth promoting.

【Key words】VAP；mechanical ventilation；cluster nursing program；neonate

新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）是NICU机械通气患儿最为常见的感染，发生率高达57.1%[1]，VAP增加了患儿的病残率和病死率，延长了住院时间，增加住院费用，预防VAP亦成为NICU当前感染控制的首要任务。集束化护理指当患者在难以避免的风险下进行治疗时由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合[2]。集束化护理干预在成人中已得广泛研究，取得满意效果，但在新生儿领域相关研究较少[3]。我院NICU采用集束化护理方案预防新生儿VAP，VAP的发生率明显下降，疗效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年3月我院NICU收治的行机械通气的78例新生儿为观察组，在常规治疗的基础上实施集束化护理方案，其中早产儿52例，足月儿26例；男45例，女33例；年龄30 min～6 d，平均（2.80±2.30） d；体重0.9～3.8 kg，平均（2.70±1.22） kg；原发疾病：肺出血10例，缺氧缺血性脑病9例，呼吸窘迫综合征41例，新生儿肺炎6例，吸入综合征12例。选取2012年2月～2014年1月收治我院NICU中行机械通气的80例新生儿为对照组，按呼吸机护理规范常规护理，其中早产儿54例，足月儿26例；男46例，女34例；年龄30 min～5 d，平均（2.80±2.15） d；體重1.0～3.9 kg，平均（2.80±1.58）kg；原发疾病：肺出血9例，缺氧缺血性脑病11例，呼吸窘迫综合征38例，新生儿肺炎8例，吸入综合征14例。两组患儿性别、年龄、原发病、早产胎龄、体重等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2VAP诊断

机械通气治疗48 h以上或撤机拔管48 h内，胸片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；肺部可闻及湿性啰音；同时具备以下任意2项：①血常规白细胞>10×109/L或<4×109/L；②体温>38.5℃或<36.5℃；③呼吸道有脓性分泌物；④支气管分泌物可找到病原菌[4]。

1.3方法

对照组按照NICU呼吸机常规护理方法实施护理，内容包括严格无菌操作、保持管道通畅、预防管道脱落、注意手卫生等。

1.3.1集束化护理措施

观察组除常规护理方法外进行集束化护理，措施如下：成立治疗小组，调查病区VAP的致病菌，查阅近年来新生儿VAP预防治疗和护理技术进展情况，认识VAP的高危因素。结合病区病种及文献资料[5]，在常规护理基础上制定细致的护理操作标准，对人员进行培训，使医务人员掌握集束化护理的概念、意义及方法。重视基础护理同时将体位管理、呼吸道管理（气道湿化、吸痰护理）、呼吸机环路管理、口腔护理、营养支持护理、严格手部清洁结合起来组成NICU相应的集束化护理方案。

1.3.1.1体位管理

常规护理对患儿体位未进行特别关注，多为平卧位、半卧位。集束化护理重视患儿体位管理，将患儿置于“鸟巢”中，对无临床禁忌证的患儿抬高床头大于30°，责任护士班班交接记录，责任组长、护士长督促。这一措施简便易行，对预防由误吸引起的VAP效果明显[6]。另外还可以促进患儿舒适，预防压疮，改善患儿通气和增加肺部引流而降低VAP的发生率。

1.3.1.2呼吸道管理

（1）气道湿化：常规护理是按医嘱予生理盐水加沐舒坦作为气道护理液，在吸痰前滴0.2～0.3 ml气道护理液进气管导管，呼吸机吹气几分钟后予吸痰。集束化护理方案不主张在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲入肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜（包括口腔分泌物及细菌）冲进肺部，增加发生VAP的风险。（2）吸痰护理：保持呼吸道通畅，重视胸部物理治疗、吸痰在预防VAP中的作用。不提倡定时吸痰，吸痰重点放在按需及有效上，按需吸痰即根据患儿的痰鸣音、SpO2、呼吸、咳嗽、面色、气道压力等情况综合判断[7]。吸痰时严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，在行气管插管内吸引时，应先将导管浅部痰液吸尽，再吸深部痰液，吸痰管插入应轻柔，插入深度为气管插管加接头长度，不可深插吸痰管吸引。

1.3.1.3呼吸机环路管理

呼吸机作为重要的抢救设备，管道和附件规范的管理及消毒可以有效地降低新生儿VAP的发生率[8]。尽可能使用一次性呼吸机管路，可重复使用的呼吸机管路使用后统一在消毒供应中心进行清洗、消毒、灭菌。所有的呼吸机使用后用含氯消毒剂消毒后放置通风干燥。持续使用的呼吸管道及湿化器每周更换1次。做好冷凝水管理，集水杯放在管道的最低位置，及时倾倒到含氯消毒剂的带盖小桶内，及时清除管道内的冷凝水，以防倒流。

1.3.1.4口腔护理

新生儿口腔黏膜薄嫩、血管丰富，经口气管插管时口腔开放及不能经口进食，容易造成口腔黏膜干燥、自净作用减弱，细菌易在口腔内繁殖，增加了口腔感染的机会；气管插管为侵入性操作，损害了气道正常的生理防御功能，口咽部的定植菌随着某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染因素之一。因此应注意对机械通气患儿口腔的观察及护理，每天给予口腔护理4次，新生儿常用的口腔护理液为2%碳酸氢钠溶液[9]、生理盐水。

1.3.1.5营养支持护理

研究[10]显示营养支持特别是及时应用静脉营养支持及早期肠内营养支持非常重要，可缩短机械通气时间及顺利撤机。早期微量喂养能改善患儿胃肠动力，促进肠蠕动、排空，能够促进患儿的胃肠功能成熟，缓解胃肠道功能紊乱，提高患儿喂养耐受性，从而改善营养状况。管饲前应观察患儿腹部情况，有无腹胀，肠型；检查胃内有无潴留，潴留量≤1/3给予减量喂养，潴留量≥1/2给予暂停喂养一次；管饲液首选母乳，管饲速度要慢，量应逐渐增加；在管饲后30分钟内不进行叩背、吸痰等操作，以防引起呕吐反流，增加误吸风险[11]。

1.3.1.6严格手部清洁

手部清洁是被广泛认可的预防医院感染的重要手段，在ICU感染控制中也是最基本最重要的环节，在接触患者前后、进行有创操作之前及接触患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应该及时洗手。

1.3.2观察项目

比较两组患儿机械通气时间、住院时间、住院费用，VAP发生率、二次机械通气率、治愈好转率以及病死率等内容。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料行χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组机械通气时间、住院时间、住院费用的比较

观察组的机械通气时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。表1。

2.2两组VAP发生率、二次机械通气率、治愈好转率、病死率的比较

观察组的VAP发生率、二次机械通气率低于对照组，治愈好转率高于对照组，病死率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

新生儿呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素有关[12～13]，主要有出生体重、胎龄、插管次数、机械通气、机械通气时间、住院时间、环境因素、交叉感染、口咽部细菌的定植和误吸、胃肠道细菌移位及反流、仰卧位、气管导管内细菌生物膜的形成、呼吸机通气管路的污染以及各种侵入性操作等。因此，对于体重<2.5 kg，胎龄<37周的早产低出生体重儿纳入预防VAP预警指标[14]，并采取一系列措施针对上述因素采取综合预防措施。本研究在常规护理基础上同时将体位管理、呼吸道管理（气道湿化、吸痰护理）、呼吸机环路管理、口腔护理、营养支持护理、手卫生等结合起来组成NICU相应的集束化护理方案。Seham f.a.h ayek Azab研究，在新生儿重症监护病房使用“预防VAP包”能有效预防VAP，VAP的发生率从67.8%降至38.2%。劉芳印等研究[15]，有效的体位管理能有效预防机械通气患者VAP 的发生，降低患者压疮风险，而且还能增加患者的舒适度。本研究采用集束化护理方案，VAP发生率显著低于对照组，机械通气时间显著短于对照组。表明集束化护理方案作为主动预防VAP措施，具有明确的目的性和针对性，是确切有效的措施。

机械通气患者预防VAP集束化方案最早是由美国健康促进研究所提出，元素包括抬高床头、每日唤醒及评估是否可以脱管、预防应激性溃疡和深静脉血栓。随着研究的深入，增加了手卫生、口腔护理、声门下分泌物吸引、气囊压力管理、冷凝水管理等元素[16]。以上方案中的部分元素并不适用新生儿，新生儿不是成人的缩小版，集束方案的制定需要医疗团队的配合，并根据各自单位的条件和具体情况，制定适合新生儿有效、安全易实施的集束方案[17]。集束化护理是集合执行一系列有循证医学支持的治疗、操作及护理措施，以预防呼吸机相关性肺炎及醫院感染[14]。在临床中，一定要对所选择的患儿持续地执行集束方案里面的每一项措施，不能间断或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束护理的精神，所执行的措施也不会产生明显的效果，这些有循证支持的多个护理元素若同时施行，较单独执行有更好的效果[18]。本研究在采用集束化护理方案前进行了系统、全面的培训，使得每个环节的护理措施得以准确、规范地实施，提高了护理质量，获得了很好的治疗效果。

VAP是机械通气常见的严重并发症，是医院内获得性肺炎，预防VAP需要对医务人员不断培训，使其掌握并严格执行集束化方案中的每一项措施，确保措施及时、到位、一致；预防VAP需要医护人员进行有效沟通及团结合作，及时有效评估病人，及时脱机。集束化方案实施过程中必须每天进行监控，督促并确定各护理元素能够持续实施，及时进行效果评价、反馈，发现问题后及时改进，即PDCA循环质量管理的持续改进。本研究实施的集束化护理方案遵循循证医学证据，符合医疗规范，过程设计科学、合理，疗效显著，值得临床推广。

参考文献

[1]肖政，汪成琼，楚亚林，等.新生儿呼吸机相关性肺炎高危机械通气因素的 Meta 分析[J].齐鲁护理杂志，2015，21（21）：1015.

[2]田晓华，刘卫荣，袁玲，等.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，29（3）：241243.

[3]刘坤，刘晓丹，李琳，等.国内新生儿呼吸机相关性肺炎集束化护理的Meta分析[J].解放军护理杂志，2016，33（6）：1822.

[4]李素明，苏慧敏，张印兰，等.集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志，2013，28（1）：4142.

[5]谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志，2011，46（7）：731733.

[6]孙旭，曲斌，王宁，等.先天性心脏病术后婴儿在暖箱中取鸟巢式半卧位的护理[J].护理研究，2014，28（31）：3913，3915.

[7]邓业芹，许业梅，沈佩君，等.新生儿人工气道吸痰时机的研究[J].临床护理杂志，2012，11（6）：2829.

[8]薛凤娟.呼吸机管路集中消毒对新生儿呼吸机相关性肺炎的影响[J].医学与哲学，2014，35（16）：5758，61.

[9]叶春燕，吴凡伟，郭冀丹，等.碳酸氢钠口腔护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理学报，2012，19（13）：5052.

[10]谢克开.探讨新生儿机械通气治疗中营养支持的重要性[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（10）：5686.

[11]陈虹.NICU呼吸机相关性肺炎危险因素及其护理干预措施的应用效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（1）：138139.

[12]李林，梁武华，吴耀勋，等.新生儿重症监护室新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌分析[J].广西医学，2015，37（12）：18331834，1837.

[13]徐兵.集束化预防方案降低呼吸机相关肺炎发生率效果观察[J].齐鲁护理杂志，2015，21（8）：5657.

[14]肖政，汪成琼，黄榜江，等.新生儿呼吸机相关肺炎高危社会人口学因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014，30（35）：411.

[15]刘芳印，谢素青，陆艳芳，等.分时段不同床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎影响的研究[J].右江医学，2015，43（4）：425428.

[16]范晓华，曹岳蓉，徐娟，等.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案预防的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（18）：42034205.

[17]江梅， 刘冬冬， 黎毅敏.呼吸机相关性肺炎诊疗指南循证解读[J]. 中国循证医学杂志，2016，16（1）：3335.

[18]陈牡花.集束化护理在重症监护室患儿中的应用[J].全科护理，2014，12（32）：29962998.

（收稿日期：2016-11-30修回日期：2017-04-10）

（编辑：梁明佩）

基金项目：河池市科学研究与技术开发计划 （河科转143012）

作者简介：卢艳如，女，副主任护师，研究方向：新生儿护理。Email：lyr1220@163.com

▲通信作者：蓝如料。Email：13507785918@163.com