神经电生理监测在椎管内肿瘤患者术中应用的价值

王万弟，吕金明，马荣兴

·论 著·

神经电生理监测在椎管内肿瘤患者术中应用的价值

王万弟，吕金明，马荣兴

目的 探讨神经电生理监测在椎管内肿瘤患者手术中的应用价值。方法 选取椎管内肿瘤手术治疗患者84例作为研究对象，将其分成观察组和对照组，每组各42例。对照组不予以神经电生理监测，观察组术前对肿瘤累及相应节段的EMG(肌电图)以及SEP(体感诱发电位)实施监测，并在术中进行神经电生理变化监测，通过EMG监测结果确定肿瘤的范围，SEP监测结果确定脊髓功能。所有患者均在神经电生理监测下实施手术。结果 2组患者均成功完成手术且术后以及随访观察期间均未见死亡病例。观察组术后患者MoCormick脊髓临床分级明显较对照组好，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在3～12个月的随访观察中，观察组复发率为2.38%，对照组9.52%。结论 临床在对椎管内肿瘤患者实施手术过程中，予以神经电生理监测可能有效避免不必要的神经损伤，减少复发率，值得临床参考应用。

椎管内肿瘤；神经电生理监测；应用价值

椎管内肿瘤是临床常见疾病，目前临床针对本病唯一有效的方法就是手术治疗,但以往由于肿瘤切除术导致的肢体功能障碍、瘫痪等案例时有发生。如何通过手术最大限度切除肿瘤，同时还有效避免由于手术造成神经功能缺损是目前临床手术医生面临的最大挑战[1]。随着神经电生理监测在椎管内肿瘤手术中的应用，患者术后脊髓功能、躯体感觉以及运动功能完整性的保留已经成为一种可能。为进一步探讨神经功能电生理监测在椎管内肿瘤患者手术中的应用价值，本文回顾分析本院2011年5月-2015年11月收治入院的椎管内肿瘤手术治疗患者84例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本资料患者84例分成2组，其中对照组42例，男22例，女20例；年龄9～66岁，平均(45.98±3.05)岁；髓外硬膜下肿瘤29例，髓内肿瘤13例；MoCormick脊髓临床分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例。观察组42例，男23例，女19例；年龄11～68岁，平均(46.43±2.90)岁；髓外硬膜下肿瘤31例，髓内肿瘤11例；MoCormick脊髓临床分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级10例，Ⅲ级11例，Ⅳ级2例。主要临床表现有感觉功能障碍或减退、感觉消失、运动功能障碍(肌力减弱、肌萎缩)、大小便失禁、排尿困难、尿潴留等。

1.2 术中神经电生理监测：①监测仪器采用美国尼高力(Nicolet-viking select)多参数神经电生理监测设备，由神经电生理监测专业人员操作，采集相应数据，同时监测体感诱发电位(SEP)和肌电图(EMG)。②方法，术前根据病变位置及受累部位常规行EMG和SEP检测。颈椎手术采用四肢SEP监测，根据国际10～20系统，记录电极分别放在Cz点，参考电极放在Fz点，刺激电极为双侧腕部正中神经及双侧内踝后侧方胫后神经。胸椎手术采用双下肢SEP监测，记录电极放在Cz点，参考电极放在Fz点，刺激电极放在双侧内踝后侧方胫后神经。刺激电流15～35 mA，刺激频率2.1～4.7 Hz，脉宽0.3 ms，叠加100～200次。腰椎手术选择双下肢SEP，刺激电极为双侧胫后神经。外周EMG根据肿瘤累及节段记录相应的支配肌肉肌电。术中连续监测，如SEP波幅下降20%～30%，监测人员提醒术者注意，查找原因；如降幅超过50%则停止操作，待SEP波幅有所恢复后再继续手术。EMG监测标准：持续应用EMG监测(自发性EMG)，显微镜下操作到达病变位置后，根据实时监测结果处理病变；遇有脊髓神经与病变粘连边界不清时，用刺激器给予1～3 mA电流强度、1～2 Hz频率，续0.2 μs直接刺激(激发性EMG)，来判断病变的切除范围，确定“安全地带”。出现持续肌电反应确定为“危险地带”，监测人员立即提醒术者，以避免脊髓或神经根的损伤。③麻醉术中应用气管插管，氯胺酮、异丙酚、依托咪酯复合阿片类镇痛药等静脉麻醉，尽量不用肌松剂，以免影响监测结果。

1.3 观察指标：观察2组患者手术前后脊髓功能变化，采用MoCormick脊髓功能分级：Ⅰ级，神经系统未见异常，轻度神经功能障碍，但不影响受累肢体的功能，四肢肌张力轻度增高，行走正常；Ⅱ级，出现感觉运动障碍，对肢体的活动造成影响，并且在行走的过程中感觉困难，对日常生活造成影响，但能够自理；Ⅲ级，出现相对较为严重的神经功能功能障碍，需要人帮助才能行走，双上肢出现显著功能障碍，患者能或不能生活自理；Ⅳ级，神经功能出现严重障碍，需要使用轮椅、拐杖或支架，且双上肢功能严重障碍，生活不能自理[2]。

1.4 统计学方法：应用SPSS 18.0统计软件，计数资料用百分率表示，组间等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果：对照组42例患者中30例实施病变组织全切除术，12例实施次全切除术。术后出现深浅感觉障碍4例，35例较术前缓解，2例出现偏侧肌力明显下降，2例出现排尿困难，无死亡病例。观察组42例患者中35例实施病变组织全切除术，7例实施次全切除术。术中均未见SEP记录基线有明显改变，多次记录重复性良好。术中EMG记录显示11例患者在牵拉肿瘤包膜或电灼肿瘤组织时，常因压力传导或热能传导刺激神经而引起一过性爆发性高波幅肌电活动，根据异常放电肌肉的部位及波形的潜伏期可判断为激惹的神经，提醒术着停止手术操作或适当放松受牵连组织后波形多恢复正常。未见1例出现脊髓以及脊神经损伤情况。本组患者38例较术前缓解，3例出现偏侧肌力稍下降，1例出现排尿困难，无死亡病例。2组患者术后随访观察3～12个月，期间神经功能稳定76例,5例复发，其中对照组复发4例(9.52%)，有2例症状加重，观察组复发1例(2.38%)。随访期间无死亡病例。

2.2 2组患者手术前后MoCormick脊髓临床分级：观察组患者通过电生理监测辅助手术后，患者的MoCormick脊髓临床分级明显较对照组好，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术前后MoCormick脊髓临床分级

3 讨论

椎管内肿瘤大约占中枢神经系统肿瘤患者的15%，其根据肿瘤与脊髓之间的关系分为脊髓内肿瘤和脊髓外肿瘤，由于压迫脊髓组织，部分患者可出现压迫脊髓内成分；脊髓内肿瘤发病率占所有中枢神经系统肿瘤的5%～6%[3]。椎管内肿瘤患者的主要临床表现有肿瘤受累的神经支配区出现不适症状，并且在影像学检查日益发展的今天，肿瘤的定位问题已经不再是难题。手术治疗作为目前椎管内肿瘤最有效手段，手术操作的安全性和有效性直接决定治疗的成败。在神经电生理监测出现之前，未在手术过程中实施电生理监测，所以常出现肿瘤连同神经一起被切除的情况，继而导致医源性神经损伤或残留肿瘤组织过多，最终造成患者的症状加重，同时还具有较高的复发率，继而影响患者的生存质量[4]。在本次研究中，观察组患者在手术过程中联合神经电生理监测，在1年的随访观察期间，复发率仅为2.38%，明显低于对照组的9.52%。由此可见，神经功能电生理监测可有效降低椎管内肿瘤患者术后复发率。有研究者认为,体感诱发电位检测对于脊髓功能的监测应用较广，并且其是一种相对较完善、有效性较高，且实用的电生理监测方法，对于脊髓损伤后脊髓功能评估以及预后等方法均具有重要的意义。Sala F[5]等研究者通过对实施椎管内肿瘤手术患者予以神经电生理监测发现，实施神经电生理监测后患者的脊髓功能分级明显好转，其功能得到显著改善，其通过临床研究进一步证实了神经电生理监测用于椎管内肿瘤手术的重要价值。本次研究可以看出观察者在椎管内肿瘤患者手术过程中实施神经电生理监测，术后患者的MoCormick脊髓临床分级明显较对照组效果好，差异有统计学意义(P<0.05)，与报道一致。

神经电生理监测过程中，麻醉药物、麻醉深度以及肌松药物(肌电图表明，神经-肌肉接头的损害导致肌肉动作电位减小，继而强直刺激反应减弱，故对非去极化的肌松药敏感性增强，若患者累及呼吸机，即有可能导致呼吸功能衰竭[6])、血压、体温、手术操作等均可能对监测结果造成影响。所以吸入性麻醉药物应用时应控制药物浓度在低范围内，而肌松药物会对神经肌肉接头造成严重的阻滞作用，继而导致肌肉松弛，影响神经电生理监测结果。临床应选择短效神经肌肉阻滞剂[7]，同时还应提高电生理检测人员的专业技术水平，尽量避免监测出现偏差。 神经电生理监测应用于椎管内肿瘤手术治疗，能够明显降低不必要的人为脊髓损伤，继而保护脊髓的正常功能，提高手术安全性，最终使得患者术后的生活质量得到改善[7]。但就目前形式，其还不够完善，在监测的过程中影响监测结果因素还有很多，且监测的标准尚未统一，除此之外，如何才能将神经电生理监测和手术的相关功能评价有机结合，需要进一步深入实践和探讨，并结合日后的临床工作经验。

[1] 赵庆林，步玮，吴健，等.神经电生理监测在椎管内肿瘤患者术中应用的价值[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(8)：682-684.

[2] 郭晓隆，赵学明，药天乐，等.神经电生理监测在椎管内肿瘤显微切除术中的应用[J].中国医学创新，2015，12(27)：128-131.

[3] Chen Pin,Yan Qing,Xu Haitao,et al.The effects of ABCC2 G1249A polymorphism on the risk of resistance to antiepileptic drugs:a meta-analysis of the literature[J].Genetic Testing and Molecular Biomarkers,2014,18(2):106-111.

[4] 廉海平，李志锦，何百祥，等.神经电生理监测在腰骶部椎管内肿瘤显微切除术中的应用[J].西安交通大学学报(医学版)，2016，37(2)：178-182.

[5] Sala F,Squintani G,Tramontano V,et al.Intraoperative neurophysiological monitoring during surgery for chiari malformations[J].Neurological Sciences,2011,32(Suppl 3):317-319.

[6] Ney JP,Van Der Goes DN,Watanabe JH.Cost-effectiveness of intraoperative neurophysiological monitoring for spinal surgeries:beginning steps[J].Clinical Neurophysiology,2012,123(9):1705-1707.

[7] 李春，牛朝诗，丁宛海，等.神经电生理监测下高颈段椎管神经鞘瘤的显微外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(12)：529-532.

Value of intraoperative neurophysiological monitoring cancer patients in the spinal canal Application

WANGWandi，LVJinming,MARongxing.

NerveCenterofElectrophysiologySection,TheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Objective To explore the applied value of neurological electrophysiological testing in surgical tumor spinal patients.Methods 84 casesof intra-spinal canal tumor surgery patient were selected as the research object and divided into the observation group and the control group,42 cases in each group.The control group were not accepted by nervous electrophysiological detection.In the observation group,the tumor involving the corresponding segmentwere detected by Electromyography(EMG)and Somatosensory evoked potential(SEP)before preoperation.The EMG monitoring was used to determine the extent of the tumor and SEP monitoring was used to determine the function of the spinal cord during surgery.All patients were operated on the neurophysiological monitoring.Results The patients were successfully completed the surgery.There was no dead patient after the operation and during the follow-up period.Compared with the control group,the MoCormick clinic classification was better in the postoperative patients of the observation group.The difference was statistically significant(P<0.05).During the 3-12month follow-up,the recurrence rate in the observation group was 2.38% and 9.52% in the control group.Conclusion During the spinal surgery of cancer patients ,the nerve electrophysiological testing can effectively avoid the unnecessary nerve damages and decrease the recurrence rate.

Spinalcordtumor;Neuralelectrophysiologicaltesting;Appliedvalue

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0301

宁夏医科大学总医院神经中心电生理科，宁夏 银川 750004

王万弟(1972-)，男，宁夏籍，大学本科，副主任医师，从事神经电生理临床研究。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170328.2051.008.html

R653

A

2016-08-15 [责任编辑]王凯荣