综合康复干预对脑卒中后遗症期偏瘫患者的效果

高彩云+帕丽达·买买提+茹克亚古丽·买买提+武云云+古哈尔·艾思拉洪+迪拉热·力迪甫

[摘要] 目的 探讨脑卒中后遗症期患者综合康复干预的效果。 方法 选取2016年7～9月乌鲁木齐市养老福利院和乌鲁木齐市一家人养老院脑卒中后遗症期偏瘫患者80例，按随机数字表法分为对照组（40例）和康复组（40例）。对照组只进行日常常规护理，康复组在对照组的基础上进行综合康复干预。两组患者均干预4周。观察干预前后患者的站立坚持时间、偏瘫肢体的运动功能、日常生活活动能力（FIM评分）及生活质量情况。 结果 干预前，两组站立坚持时间、运动功能评分、FIM评分和生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，对照组各项指标与干预前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，康复组各项指标均优于干预前，且优于同期对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 综合康復干预不仅能改善脑卒中后遗症期偏瘫患者的站立坚持时间、运动功能情况和日常生活能力，还能提高患者的生活质量。

[关键词] 脑卒中后遗症期；综合康复干预；运动功能；生存质量

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0152-04

The effect of comprehensive rehabilitation intervention on sequelae of stroke

GAO Caiyun1 Parida·Muhammat2 Rukiya·Muhammat1 WU Yunyun1 Guhaer·Aisilahong1 Dilare·Lidifu3

1.School of Nursing， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China； 2.Postdoctoral Workstation， the Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinjiang Uygur Autonomous Region Urumqi 830000， China； 3.Basic Medical College， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive rehabilitation intervention on patients with sequelae of stroke. Methods 80 patients with sequelae of stroke at Pension Welfare Home of Urumqi and the Family Nursing Home of Urumqi from July 2016 to September 2016 were randomly divided into rehabilitation group and control group according random number table， with 40 patients in each group. The patients in the control group were given to routine nursing care， while the patients in the rehabilitation group were given to comprehensive rehabilitation intervention on the basis of the control group. Standing time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups were compared before and after intervention. Results There were no significant statistical differences in the patientsˊstanding time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups before intervention （P > 0.05）. The various indexes of the control group after intervention had no difference （P > 0.05）， compared with before intervention. The various indexes of the rehabilitation group after intervention were better than those before intervention and those of the control group at the same time （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive rehabilitation intervention can improve patients′ standing time， motor function， the ability of daily life and the quality of life.

[Key words] Sequelae of stroke； Comprehensive rehabilitation intervention； Motor function； Quality of life

脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见病，中老年多发。幸存者75%以上留有不同程度的后遗症，包括肢体、语言、认知等方面的障碍，严重影响了患者的日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力[1-4]。目前提倡脑卒中后康复护理及治疗的早期介入。研究表明规范三级康复治疗对于脑卒中发病后6个月内患者神经功能的提高具有明显的促进作用[5]。然而还有很多脑卒中患者由于缺乏基本的康复知识或经济条件的限制，往往错过最佳康复时机而进入后遗症期[6]（脑卒中发病6个月以上为后遗症期）。脑卒中后遗症期的患者往往对其肢体功能障碍、语言功能障碍失去康复的信心和愿望。但本研究对乌鲁木齐市养老院脑卒中后遗症期患者及其家属开展问卷调查发现，脑卒中后遗症期患者及其家属很希望提高患者的功能水平，改善其日常生活活动能力，提高生活质量。为此本课题组在研究方案经新疆医科大学伦理学委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书的基础上，对乌鲁木齐市养老院部分脑卒中后遗症期患者进行了康复干预并观察其效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7～9月乌鲁木齐市养老福利院和乌鲁木齐市一家人养老院脑卒中后遗症期偏瘫患者80例。其中男45例，女35例，年龄37～85岁。脑梗死52例，脑出血28例。纳入标准：①知情同意参加本次康复干预者；②符合1995年全国第4届脑血管学术会议制定的诊断标准[6]，有肢体偏瘫或其他功能障碍的临床表现的脑卒中后遗症期者；③病程>6个月；④经内科治疗病情稳定；⑤经两名主治医师诊断意见一致者；⑥家属及病人依从性好，坚持康复，愿意配合本课题研究者。排除标准：①有脑卒中病史，但病程<6个月或原发脑卒中病为无症狀性脑梗死；②虽有脑卒中病史，但无脑卒中后遗症表现者；③由其他脑病如脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等引起的肢体偏瘫或其他功能障碍者；④康复过程中出现严重并发症或再次脑卒中者。

将例患者按随机数字表法分为康复组和对照组，每组各40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组

日常常规护理即护士在完成基本治疗护理的前提下，安慰、鼓励患者并进行简单健康宣教和ADL训练。ADL训练全程贯穿在患者的日常生活中，要求患者将保留或重新获得的功能及时转移、应用到日常生活中，如在家属及陪人的辅助下，自己进食、穿衣、如厕、转移等，让患者获得更多的独立生活能力。

1.2.2 康复组

实施康复前，先由护理人员、物理治疗师、康复医师共同测定、评估，并确认训练方法。除休息时间外，总共实施约60 min，每周实施5次。在对照组干预方法的基础上，进行如下综合康复干预。

1.2.2.1 手微震动法 用来改善关节挛缩和其相关肌肉肌群萎缩症状。针对关节和关节周围的肌肉及筋膜，康复人员用自己的手掌，施以振动的方法。上半身：肩胛骨下端部，肩胛骨中央部，两肩关节部以及三角肌；腰臀部周围部位：臀大肌下端，臀大肌中部，股骨大转子周围，腰椎L4～5周围；下肢：髂骨突出部位到足关节。康复初期，每个部位干预1 min左右，随后逐渐增加微震动的时间。干预时注意观察患者表情、精神面貌的变化。

1.2.2.2 运动康复训练 进行运动训练时，先将健身球抽出部分空气（根据患者的身体状况）。①仰卧位：将健身球分别放在膝下和足下，康复人员双手分别扶住足关节和膝关节，在足关节上轻轻向下压，膝关节屈曲，康复人员用手将膝盖恢复到原来的状态，如此进行膝关节的屈伸训练；②俯卧位：将健身球放在膝关节处，缓慢弯曲膝关节；在膝关节和足关节处，康复人员在健身球上进行微振动。③侧卧位：根据上肢和腹部及下肢的挛缩情况，将健身球夹到肢体间，进行肩关节、三角肌、肘关节等部位面向球体的微振动。④坐位：保持长坐位，让患者抱住健身球，对上半身进行前后左右的晃动。⑤轮椅上：让患者双手交互按压膝盖，做单腿的主动踏步运动。

1.2.2.3 支持教育 康复人员给予患者及家属情感支持和及时心理辅导；通过暗示或听风趣幽默的故事，使患者喜悦，以改善抑郁、懒惰状况。运用激励机制在患者取得点滴进步时给予表扬，增强其自信心，协助建立有效的自我心理管理技巧，增强自理能力。两组患者均干预4周。

1.3 疗效评价指标

①运动功能评定量表：由仰卧至侧卧、仰卧至床边坐、坐位平衡、坐位至站立体、行走、上肢功能、手的运动、手的精细运动、全身肌张力9个项目组成，每一个项目从完全依赖或完全不能进行活动（0分）到完全独立（6分）的7个阶段来评价运动功能情况，满分54分。②功能独立性测定（functional indenpence measure，FIM）[7]：内容包括躯体运动功能和认知功能两大类。其中运动功能包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、行走能力4个方面，13个项目；认知功能包括交流、社会认知两个方面，5个项目。共有18项，每个项目由完全依赖到完全独立的7个阶段来评价日常生活能力，满分126分。③WHOQOL-BREF量表中文版[8-9]：该量表涉及26个问题，其中前2个问题是有关受测试者对自身生存质量和健康状况总的主观感受的评分，后24个问题分为生理、心理、社会关系和环境4个领域。每个问题按程度由轻到重的5个阶段来评价生活质量，受试者根据自己近2周内的感受进行评分，满分100分。④站立坚持时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组站立坚持时间和运动功能评分比较

两组在干预前站立坚持时间、运动功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，对照组站立坚持时间、运动功能评分与干预前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，康复组站立坚持时间、运动功能评分均优于干预前，且优于同期对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组FIM评分和QOL评分比较

干预前，两组FIM评分、QOL评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，对照组FIM评分、QOL评分与干预前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，康复组FIM评分、QOL评分均优于干预前，且优于同期对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。3 讨论

有学者认为脑卒中后，损伤的中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力[10]；在脑可塑性的众多因素中，其中重要的因素就是功能训练[11]。Staines等[12]研究发现，与患手运动相比，双侧运动在急性期能使受损半球的初级运动皮质的激活增强，其可能机制是半球间的促进作用，通过胼胝体纤维联系进行，促进大脑半球的去抑制，通过分享未受损半球来对正常运动指令进行重组。患侧的被动运动和健侧的主动运动有可能促进大脑的功能重建。强制性训练患手有可能促进慢性期功能恢复，但是限制健侧运动有可能因过度训练患肢而加重皮质损害。因此，在对卒中患者制订康复干预方案时，要根据患者病情和所需要达到的康复目标制订个体化综合治疗措施和各阶段康复方案。

手掌微振动疗法[13-14]，从被施以振动的部位开始，通过筋膜对大范围的肌肉组织进行刺激，由于对真皮下浅筋膜的振动很小，即便是由不熟练的人来操作也不会对肌肉造成损伤。反复多次的各种环境中的主动训练促进损伤后的脑皮质重组，促使运动技能的形成[15-16]，且患者与康复人员的互动对康复的预后起着至关主要的作用[17]。因此，在对患者进行康复训练的过程中，康复组注意到患、健侧的协调性，鼓励患、健两侧康复训练的同时进行。

本研究中，运动康复训练是一种能发挥患者主动性且强调康复人员与患者互动的运动训练。偏瘫肌力训练不同于周围神经损伤后的肌力训练，平衡功能训练是运动功能最重要且最直接的因素[18]。正确模式或功能性的肌力训练不仅不会加重痉挛而且可以抑制痉挛，协调肌群间的配合，对提高运动技能是非常必要的。偏瘫患者改善关节挛缩同时进行必要的肌力训练，肌力训练更注重肌群间的协调控制，进行功能化的肌力训练，从而促进患者功能的改善[19-20]。本研究中，在进行手微震动的同时，进行下肢主要肌群的运动康复训练，并加强平衡功能训练，明显改善患者的运动功能。

脑卒中后遗症患者在很多健康问题上会无所适从，很容易出现社会无用感、社交自卑感等一系列的自我否定，进而出现不同程度的负性情绪[21-22]，若不及时对患者或家属进行心理上的支持和疏導，必然影响患者的正常康复甚至会加重病情。本研究在康复训练的同时对患者进行支持教育，对患者的负面情绪进行疏导，增强其自信心，协助建立有效的自我心理管理技巧，增强自理能力。

康复训练强调以自身的主动活动为主，充分发挥患者的主观能动性，消除依赖心理。当运动和社会功能有所改善时，会促进其进一步康复的信心，从而进入“良性循环”，向着预定目标争取得到最大限度的康复。本研究中，对照组各项指标干预前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；针对这一结果，本研究人员认为，后期可以再加入一组不进行任何干预的空白对照组，对比日常常规护理与其是否有差异。因为日常常规护理虽然没有提高患者的各项指标，但研究中通过对对照组患者的观察推测，如果不进行干预，可能会出现各项指标下降的可能。

综上所述，此综合康复干预明显改善脑卒中后遗症患者的运动功能和日常生活能力，并且提高了患者生活质量。值得临床借鉴应用。

[参考文献]

[1] 高铁燕.脑卒中的社区康复[J].中国康复理论与实践，2006，12（1）：92.

[2] 李树贞，赵曦光.康复护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.

[3] 南登岜.康复医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003.

[4] 袁玮，张瑞丽，刘丽华，等.脑卒中患者日常生活活动能力及其影响因素的研究[J].护理研究，2009，23（8）：1980-1982.

[5] 黄如训，郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗[J].现代实用医学，2003，15（9）：352-353.

[6] 朱韫钰，陈文华，余波，等.浅述娱乐疗法在脑卒中康复中的应用[J].中国康复理论与实践，2009，15（2）：152-154.

[7] 吴毅，Peter Eeselman.美国康复医学统一数据系统在脑血管意外和骨关节病中的应用[J].现代康复，2001，5（15）：5-8.

[8] WHOQOL Group. Development of the world Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment [J]. PtychoI Med，1998，28（3）：551-558.

[9] 郝元涛.方积乾，世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明[J].现代康复，2000，4（8）：1127-1129.

[10] 张大威，叶祥明，林坚，等.下肢任务导向性训练对慢性期脑卒中患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志，2011，26（8）：768-770.

[11] 郭丽云，田泽丽，王潞萍，等.任务导向性训练结合肌力训练对脑卒中后遗症期偏瘫患者运动功能的影响[J].中国康复医学杂志，2013，28（8）：642-644.

[12] Staines WR， Mciroy WE， Graham SJ，et al. Bilateral movement enhance ipsilesional cortical activity in acute stroke：a pilot functional MRI study [J]. Neurology，2001， 56（3）：401-404.

[13] 紙屋克子.ナ？蔟ジグバイオメカニクスに基づく自立のための生活支援技術[M].3版.东京：株式会社ナ？蔟ツソグサイエソスアカデミ？蔟出版社，2010.

[14] 川島みどり，菱沼紀子.看護技術の科学と検証～日常ケアの根拠を明らかにする～Nursing Today[M].东京：日本看護協会出版会，1996.

[15] Page SJ.Intensity versus task—specificity after stroke：how important is intensity？[J]. Am J Phys Med Rehabil，2003，82（9）：730-732.

[16] 王艳，唐强，朱路文，等.任务导向性训练对局灶性脑梗死大鼠前肢运动功能及缺血区突触素和生长相关蛋白- 43表达的影响[J]中国康复理论与实践，2012，18（4）：319-323.

[17] 吴福珍，黄颖，陈秋蓉.社區护理干预对脑卒中后遗症患者生存质量的影响[J].护士进修杂志，2014，29（22）：2092-2093.

[18] 许志生，刘元标，李建华.脑卒中后偏瘫患者步行能力及其影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2006， 28（7）：490-493.

[19] 陈立典，郭晓琳，陶静，等.针刺治疗结合肌力训练对脑卒中后偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志，2006，21（2）：136-139.

[20] 张健华，黄真月.脑卒中患者肌力训练的研究进展[J].中国康复医学杂志，2010，25（2）：190-194.

[21] Walraven CV，Natalie Oake BA，Alison Jennings MA，et al. The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review [J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010，16（5）：947-956.

[22] Robinson RG，Spallett AG. Post stroke depression：are-review [J]. Can J Psychiatry，2010，55（6）：341-349.