甲钴胺和钙剂治疗二甲双胍相关性维生素B12缺乏的效果

沈知行+赵进和+史佳

[摘要] 目的 觀察二甲双胍相关性维生素B12缺乏患者使用甲钴胺或碳酸钙或两者联用的治疗效果。 方法 选择2014年6月～2016年6月在浙江省湖州市第三人民医院内分泌科门诊及住院的连续服用二甲双胍片6个月以上、血清维生素B12浓度小于200 pg/mL的2型糖尿病患者作为研究对象，按照随机数字法将其分为三组。甲钴胺组30例，予以甲钴胺注射液500 μg肌注，3次/周，连续2周后改甲钴胺片0.5 mg口服tid；碳酸钙组30例，予以碳酸钙维生素D片0.6 g口服bid；联合组30例，予以甲钴胺片0.5 mg口服tid，碳酸钙维生素D片0.6 g口服bid。所有患者均在治疗前和治疗3、6、12个月时测定血清维生素B12、叶酸、糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素。 结果 甲钴胺组及联合组治疗后血清维生素B12、叶酸水平较治疗前显著上升（P < 0.05），且均明显高于碳酸钙组（P < 0.05）。碳酸钙组治疗前后血清维生素B12及叶酸水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗12个月后联合组与甲钴胺组维生素B12、叶酸水平比较差异有统计学意义（P < 0.05），三组治疗前后组内及组间糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 甲钴胺联合口服钙剂治疗二甲双胍相关性维生素B12缺乏效果良好，明显优于单独应用口服钙剂。

[关键词] 甲钴胺；钙剂；2型糖尿病；二甲双胍；维生素B12

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0147-05

Efficacy of Mecobalamine and calcium agents in the treatment of Metformin-related vitamin B12 deficiency

SHEN Zhixing ZHAO Jinhe SHI Jia

Department of Endocrinology， the Third People's Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of Mecobalamine or calcium carbonate or both of them in patients with Metformin-related vitamin B12 deficiency. Methods The patients with type 2 diabetes in Outpatient and Inpatient Department of Endocrinology， the Third People's Hospital of Huzhou City from June 2014 to June 2016 were selected as research objects， who took Metformin Tablets for more than six months and the concentration of serum vitamin B12 was less than 200 pg/mL. According to the random number table method， the patients were randomly divided into 3 groups. 30 cases of Mecobalamine group were given Mecobalamine Injection 500 μg， intramuscular injection， three times per week， continuous for 2 weeks， then changing Mecobalamine Tablets 0.5 mg， orally， tid； 30 cases of calcium carbonate group were given Calcium Carbonate and Vitamin D Tablets 0.6 g， orally， tid； 30 cases of combined group were given Mecobalamine Tablets 0.5 mg， orally， tid， Calcium Carbonate and Vitamin D Tablets 0.6 g， orally， bid. The levels of serum vitamin B12， folic acid， glycosylated hemoglobin， fasting glucose， fasting insulin before treatment and after treatment for 3， 6， 12 months in all patients were detected. Results After treatment， the levels of serum vitamin B12， folic acid in Mecobalamine group and combined group was significantly higher than those before treatment （P < 0.05）， and they were also significantly higher than those of calcium carbonate group （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of serum vitamin B12， folic acid in the calcium carbonate group before and after treatment （P > 0.05）， after treatment for 12 months， there were statistically significant differences of serum vitamin B12， folic acid between combined group and Mecobalamine group （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of the levels of the glycosylated hemoglobin， fasting glucose， fasting insulin among the three groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion The effect of Mecobalamine combined with oral calcium agents in the treatment of Metformin-related vitamin B12 deficiency is good， which is obviously better than the single use of oral calcium agents.

[Key words] Metformin； Calcium agents； Type 2 diabetes mellitus； Metformin； Vitamin B12

二甲双胍是历史最悠久的口服降糖药之一[1]，被认为是糖尿病治疗史上的里程碑，是糖尿病的一线基础用药[2-3]，已经成为各国指南所共同推荐的2型糖尿病治疗首选药物，也是疗效较好且最经济的方案。二甲双胍对胃肠道的副作用及其在肝、肾功能不全及全身缺氧性疾病存在时有诱发乳酸酸中毒的可能，已为众人熟知。然而，二甲双胍相关性维生素B12缺乏却一直受到忽略[4-5]。服用二甲双胍的量和/或疗程是影响血浆维生素B12水平的独立危险因素[6]。国外也有类似报道，应用二甲双胍可能是糖尿病患者出现维生素B12水平降低甚至缺乏的一个医源性原因[7]。目前甲钴胺已在国内外临床上广泛应用于治疗维生素B12缺乏。近来国外有报道发现口服钙可逆转二甲双胍导致的维生素B12的吸收障碍[8]。本研究通过观察维生素B12缺乏患者经甲钴胺或碳酸钙或两者合用治疗后维生素B12水平及神经传导速度的变化，探讨上述各方案对二甲双胍相关性维生素B12缺乏的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2016年6月在浙江省湖州市第三人民医院内分泌科门诊及住院的连续服用二甲双胍片6个月以上、血清维生素B12浓度小于200 pg/mL的2型糖尿病患者90例，按随机数字表法将其分为甲钴胺组、碳酸钙组、联合组，各30例。三组患者年龄、性别、糖尿病病程比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。血清维生素B12参考标准：血清维生素B12<200 pg/mL为缺乏，>300 pg/mL为正常（参照世界卫生组织科学小组1968年标准）[9]。入组标准：①糖尿病诊断符合1999年WHO诊断标准[10]，患者均连续服用二甲双胍片至少6个月以上；②血清维生素B12浓度小于200 pg/mL；③年龄18～70岁，性别不限。排除标准：①不能正常饮食患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③有严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病患者；④恶性肿瘤患者、急性感染患者；⑤有心脏起搏器患者；⑥有活动性出血患者；⑦尿钙或血钙浓度过高者。患者签署知情同意书，试验方案经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

甲钴胺组予以甲钴胺注射液[卫材（中国）药业有限公司生产，产品批号：140453、150183] 500 μg，肌注，3次/周，连续2周后改甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司生产，产品批号：1405056，1506042] 0.5 mg，口服，tid。碳酸钙组予以碳酸钙维生素D片（惠氏制药有限公司，产品批号：R13415）0.6 g，口服，tid。联合组予以甲钴胺片0.5 mg，口服，tid，碳酸钙维生素D片0.6 g，口服，bid。

1.3 观察指标

所有患者均在初治时和治疗3、6、12个月时测血清维生素B12、叶酸、糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素，其中维生素B12、叶酸采用罗氏E601化学发光免疫分析仪，以电化学发光法测定；糖化血红蛋白检测采用美国伯乐VARIANT Ⅱ糖化血红蛋白仪，以高效液相色谱法测定；空腹血糖采用上海科华东菱诊断用品有限公司提供试剂，采用葡萄糖氧化酶法检测，使用日本东芝TBA-40R全自动生化分析仪测定；空腹胰岛素采用放射免疫分析，试剂盒由中国原子能科学院同位素研究所提供，采用上海原子核研究所日环仪器一厂的SN-695型智能放免γ测量仪。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据比较，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

90例患者中共有82例完成研究。其中甲钴胺组27例，失访3例，失访率为10%，其中2例患者未完成最后1次隨访检查，1例患者中途主动要求退出研究。碳酸钙组29例，失访率为3.33%，其中1例患者中途主动要求退出研究。联合组26例，其中2例患者未完成最后1次随访检查，2例患者中途主动要求退出研究。三组失访率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

甲钴胺组及联合组治疗后血清维生素B12、叶酸均较治疗前显著上升（P < 0.05），且均较碳酸钙组明显升高（P < 0.05）。碳酸钙组治疗后血清维生素B12及叶酸水平与治疗前比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗12个月后联合组与甲钴胺组维生素B12、叶酸水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组治疗前后组内及组间糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

2型糖尿病多在35～40岁之后发病，在糖尿病患者中占90%以上，具有很强的遗传性、环境因素显著的异质性。目前认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的合并存在是本病的发病原因。对于2型糖尿病的治疗已有很多有效的药物。二甲双胍是糖尿病治疗一线基础用药，也是2型糖尿病治疗首选药物[11-12]。然而二甲双胍相关性维生素B12缺乏却一直受到忽略，比如服用二甲双胍的量和/或疗程会影响血浆维生素B12水平，从而导致维生素B12的缺乏[13-14]。

维生素B12又称氰钴胺素，是一组含钴的类咕琳化合物，人体自身不能合成，完全依靠食物（主要是动物食品，动物内脏、瘦肉、鱼、蛋、乳品等）供应。食物中维生素B12与蛋白质结合，在胃酸与胃蛋白酶作用下释放出来，是神经系统功能健全不可缺少的维生素，其缺乏可以通过多种机制损害神经系统功能。

食物中维生素B12的吸收障碍是导致人体维生素B12缺乏的主要原因，同时也是导致二甲双胍致维生素B12缺乏的主因。二甲双胍竞争性抑制维生素B12在回肠末端的吸收，或使介导维生素B12吸收的酶失活，从而减少维生素B12的吸收[15]；二甲双胍常见的不良反应如胃肠道反应，使胃肠道功能紊乱，临床医生因此常使用抑酸剂等治疗，由此减少了胃酸和内因子（intrinsic factor，IF）的分泌，然而从维生素B12-R蛋白复合物中解离出来的维生素B12需与壁细胞分泌的IF紧密结合形成IF-B12复合物才能被吸收，因此抑酸剂的应用可导致维生素B12的吸收减少[16]；但Greibe等[17]的实验研究却提示：维生素B12在体内的组织分布改变（肝脏蓄积的维生素B12增加，从而降低了循环中及肾脏的维生素B12的量）致二甲双胍治疗者血清维生素B12水平下降，因此目前造成二甲双胍相关性维生素B12缺乏的机制尚不统一。国内也有研究报道，如孙爱丽等[18]选取了126例2型糖尿病患者，观察了二甲双胍在治疗糖尿病时对维生素B12的影响，结果表明二甲双胍可导致糖尿病患者血清维生素B12水平降低261 ng/L，二甲双胍可以明显降低维生素B12水平。吴秋颖[19]针对荷兰学者的一项研究表明，2型糖尿病患者长期服用二甲双胍会导致维生素B12缺乏，使得同型半胱胺酸浓度升高。2型糖尿病患者在使用二甲双胍进行治疗时，应预防维生素B12缺乏，如患者可以定期检测维生素B12浓度。杨黎娟[20]选取了90例2型糖尿病患者，分为二甲双胍组和非二甲双胍组，对两组维生素B12、叶酸水平的差异进行观察，结果显示二甲双胍组维生素B12、叶酸分别为（360.85±39.57）pmol/L、（9.66±2.64）nmol/L，低于非二甲双胍组（P < 0.05），维生素B12的水平下降与二甲双胍使用剂量有关。

甲钴胺是目前治疗维生素B12缺乏的主要方法，甲钴胺为维生素B12在体内的活性代谢产物，因在中央钴分子上结合一个甲基基团，可参与物质的甲基转换、核酸、蛋白质和脂质代谢[21-24]。促进神经细胞内核酸和蛋白质以及神经髓鞘的合成，从而修复受损伤的周围神经。甲钴胺联合钙剂是一个新的尝试，近期国外也报道发现口服钙可逆转二甲双胍导致的维生素B12的吸收障碍。Cubilin为介导维生素B12细胞内吞作用的受体，维生素B12-IF复合物运行至回肠末端，与肠黏膜上皮细胞的Cubilin结合，使维生素B12游离而被吸收，这一过程是钙依赖性的。二甲双胍通过延迟食物吸收改变了肠道的动力，促进了细菌的过度繁殖，影响钙的利用率，影响钙依赖性细胞膜的作用，影响了维生素B12-IF复合物与受体（Cubilin）的结合，从而影响维生素B12的吸收，导致维生素B12缺乏。由于回肠维生素B12的吸收是钙依赖性的，因此口服碳酸钙可逆转这种二甲双胍所致的维生素B12吸收不良。

本研究观察比较了甲钴胺、钙剂单独应用以及两者合用对二甲双胍相关性维生素B12缺乏的疗效，甲钴胺组及联合组在治疗3、6、12个月后血清维生素B12、叶酸较治疗前逐渐上升，以治疗12个月后上升最显著。碳酸钙组治疗前与治疗3、6个月时血清维生素B12及叶酸水平均没有明显变化，12个月后血清维生素B12、叶酸较治疗前略有上升，但差异无统计学意义。三组治疗前后糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素水平均没有明显变化。结果提示甲钴胺联合钙剂可显著提高二甲双胍相关性维生素B12缺乏患者体内的维生素B12水平，单独应用甲钴胺效果次之，单独应用钙剂效果最差。3种方案在12个月的治疗中均未发生不良反应，这与王宇卉等[25]的研究基本一致。

Bauman等[8]以差异放射分析法测量实验组和对照组血维生素B12及其类似物，总维生素B12与经硅吸收后剩余维生素B12之差为全运钴氨素Ⅱ（holoTC Ⅱ），结果发现二甲双胍应用3个月时与对照组比较，实验组血总维生素B12 明显降低，且更多的患者holoTC Ⅱ降低。实验组以二甲双胍治疗后口服碳酸钙可使降低的holoTC Ⅱ回升，但对总维生素B12无影响。得出结论，2型糖尿病患者接受二甲双胍治疗者血总维生素B12及holoTC Ⅱ明显降低。由于回肠维生素B12的吸收是钙依赖性的，口服碳酸钙可逆转这种二甲双胍所致的维生素B12吸收不良。本研究观察到甲钴胺组及联合组在治疗3、6、12个月时维生素B12、叶酸水平均较碳酸钙组明显升高，治疗3个月及6个月后比较联合组与甲钴胺组之间维生素B12、叶酸均没有明显变化，治疗12个月后联合组与甲钴胺组之间维生素B12、叶酸差异均有明显变化。治疗3、6、12个月后三组间糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素均没有明显变化。而单独应用口服钙剂治疗维生素B12缺乏效果较单独应用甲钴胺效果差，原因有以下几点考虑：①机制不同。甲钴胺是一种糖酶型维生素，是维生素B12在体内的活性代谢产物，直接补充维生素B12。碳酸钙需要通过促进肠黏膜钙代谢来改善维生素B12吸收不良，作用间接。②病例数不同。Bauman等[8]仅纳入21例研究对象，本研究完成研究者82例，在样本量上差距较大，单独应用碳酸钙是否能改善维生素B12缺乏需要更大样本量的研究。③東西方人种的差异也有可能导致患者对药物的反应性有所不同，进一步的研究也许能更加明确口服钙剂治疗维生素B12缺乏的确切机制和疗效。

目前甲钴胺仍是治疗二甲双胍所致维生素B12缺乏的主要方法，本研究采用甲钴胺联合口服钙剂治疗维生素B12缺乏，直接与间接作用联合，获得了较好效果，且治疗期间未发现不良反应，提示二甲双胍所致维生素B12缺乏治疗中，该方案可能是一个新的选择。

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