我院外科患者质子泵抑制剂临床应用的调查分析

唐景财

[摘要] 目的 调查质子泵抑制剂在外科患者中的使用情况并分析其用药合理性，以促进临床合理用药。方法 通过医院信息系统统计桂林市人民医院（以下简称“我院”）外科病区2016年1～6月住院患者质子泵抑制剂的使用情况，计算各品种用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）等，另按ID号每个月随机抽取100份病历，评价其合理性。结果 我院外科患者中用药频度和使用金额最多的是注射用奥美拉唑。600份病历中，预防应激性溃疡病历458份，占比76.3%；其中无预防用药指证的病历307份。不合理情况主要有用药途径不当、溶媒选择错误、给药时机不适宜、疗程过长等。结论 外科系统质子泵抑制剂使用存在较多不合理现象，需加强用药监管和干预，提升合理用药水平。

[关键词] 质子泵抑制剂；外科患者；用药频度；合理用药

[中图分类号] R982 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0135-04

Investigation and analysis of clinical application of proton pump inhibitors in surgical patients of our hospital

TANG Jingcai

Department of Pharmacy， the People′s Hospital of Guilin City，Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

[Abstract] Objective To investigate the use of proton pump inhibitors in surgical patients and analyze its rationality in order to promote rational drug use. Methods The statistics of the PPIs in the surgical ward belonged to the People′s Hospital of Guilin City （our hospital for short） was collected by information system during January and June 2016. DDDs and DDC were calculated. 100 medical records were randomly selected according to ID every month and evaluated the rationality. Results Omeprazole for injection was the most at DDDs and amount of money in the surgical department. Among 600 medical records，458 cases was about preventing stress ulcer，accounted for 76.3%， including 307 cases without prevention indication. There were mainly unreasonable situation including unsuitable administration route， improper solvent selection， inappropriate administration timing， long duration， etc. Conclusion Some irrational drug uses exist in the surgical department. Supervision and intervention should be strengthened to elevate the level of rational drug use.

[Key words] Proton pump inhibitors； Surgical patients； DDDs； Rational drug use

質子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌，用于酸相关性疾病的治疗。PPIs具有起效快、抑酸作用强、维持时间长等特点，深受医生和患者的青睐[1]。随着PPIs在围术期预防应激性溃疡（Stress ulcer，SU）文献的发表，其临床应用范围不断扩大，逐渐由消化系统疾病向外科领域拓展，用量不断递增，不合理使用的情况也逐渐凸显[2]。近年来，桂林市人民医院（以下简称“我院”）外科患者PPIs用量大而多为注射用，为进一步了解我院外科系统PPIs应用情况，本文对外科使用PPIs的病历进行回顾性分析，为临床合理使用PPIs提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院信息系统提取外科病区（包括骨伤外科、脊柱骨科、普外一科、普外二科、神经外科、泌尿外科、心胸外科）2016年1～6月住院患者PPIs使用情况，包括药品名称、剂型、规格、单价、数量、金额等。按ID号每个月随机抽取100份，共600份，进行合理性评价。

1.2 数据分析与调查方法

依据世界卫生组织（WHO）规定的剂量和《新编药物学》（第17版）[3]及药品说明书中推荐的剂量作为各药物的限定日剂量（defined daily dose，DDD）。用药频度（DDDs）=该药使用总量/该药的DDD，其代表药品的使用频率。限定日费用（DDC）=该药使用总金额/该药的DDDs，表示患者应用该药品的平均日费用；排序比=药品使用金额排序/DDDs排序，反映用药金额与用药人次的同步性，比值接近1，说明同步性良好[4]。

对抽取的600份病历查阅住院医嘱和病程记录，并采用Excel软件进行数据录入和处理，包括以下内容：①患者基本信息：ID号、姓名、性别、年龄、体重、科室、住院天数、主要出院诊断、过敏史；②手术信息：手术名称、手术持续时间；③PPIs使用情况：品种、剂量、溶媒、给药频次、给药途径、用药时机、疗程等。对其用药合理性进行评价。

1.3 质子泵抑制剂临床合理应用评价标准

评价标准参考药品说明书、《中国药典·临床用药须知》（2015年版）、《应激性溃疡防治专家建议》（2015）、《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识》（2015）[5-7]。

2 结果

2.1 PPIs使用情况

我院外科系统PPIs品种选择以注射用奥美拉唑最多，其用药频度和使用金额排序均为第一。限定日费用最低的是奥美拉唑肠溶片，最高的是注射用埃索美拉唑。排序比为1的是注射用奥美拉唑和注射用埃索美拉唑，大于1的是奥美拉唑肠溶片和注射用泮托拉唑。见表1。

2.2合理性评价

600份病历中，男性和女性的比例为1.17∶1（ 324 /276），患者平均年龄（ 54.15±19.27） 岁，预防SU病历458份，占比76.3%。无预防SU用药指证的病历307份，占比67.0%（ 307 /458）。其中293份病历有用药适应证，142份为治疗用药病历，151份为预防用药病历。对293份病历进行PPIs应用合理性评价，结果如表2所示：128份未首选口服给药，用药途径不当；43份液体量过多或过少，溶媒选择错误；19份给药频次不正确；26份剂量不适宜；91份预防SU用药时机不合理；35份预防SU疗程过长。

2.3 药品不良反应

本次调查的病历中有6份显示患者在使用注射用奥美拉唑后出现腹泻、皮疹症状，有1份显示患者在奥美拉唑滴注过程中出现胸闷、烦燥不安、面部潮红，停药及对症治疗后症状消失。

3 讨论

3.1 PPIs使用情况

本调查中，注射用奥美拉唑的用药频度及使用金额都排在首位，且排序比为1，表明经济效益与社会效益相符。奥美拉唑作为第一个用于临床的苯并咪唑类PPIs，与质子泵有2个结合部位，具有脂溶性，抑酸作用强而价格便宜，临床应用循证证据充分[8]，作为国家基本药物，能适应基本医疗需求、有利于改善“以药补医”的局面，但应用存在一定的局限性：生物利用度低、起效缓慢、个体差异大，通过CYP450酶代谢，与许多药物存在相互作用而引发药品毒副作用。排序比大于1的有奥美拉唑肠溶片和注射用泮托拉唑，排序比>1，表明药品价格偏低，而且泮托拉唑还具有对壁细胞选择性更高，生物利用度高，与P450酶的结合力弱，并且能够通过硫酸基转移酶的Ⅱ相代谢进行旁路代谢，不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，药物相互作用少等特点[9]，在品种选择上应优先考虑。埃索美拉唑为奥美拉唑的左旋异构体，起效快，首过效应低，抑酸作用更强和持久，对胃酸的持续控制和维持胃内pH> 4的时间更长，有利于消化道溃疡的愈合[10]，但限定日费用较高，患者经济负担加重，会造成医疗资源浪费，选用时应权衡利弊。

3.2合理性评价

3.2.1用药指征 PPIs可使人体的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制，还可对胃黏膜有保护作用，故适应证为：消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血、幽门螺杆菌根除治疗；预防应激性溃疡（ Stress ulcer，SU）等。SU是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔[6]。SU的发生须存在应激源和高危因素，具有以下一项高危因素者需预防SU的发生[6]，（1）机械通气超过48 h；（2）凝血機制障碍[国际标准化比值（INR）>1.5血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤（烧伤面积> 30%）；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术；（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持续低血压；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外；（13）严重心理应激，若同时具有以下任意两项危险因素也可预防用药：①ICU 住院时间> 1 周；②粪便隐血持续时间>3 d；③大剂量使用糖皮质激素（剂量>氢化可的松250 mg/d；④合并使用非甾体类抗炎药。本次调查使用PPIs的外科患者中，76.3%是预防SU，67.0%无预防用药指征，主要为非重大复杂手术，无上述应激发生高危因素，医生经验性使用PPIs预防SU，需加强对医务人员培训，更新用药知识，避免药物过度使用。

3.2.2用法用量 此次调查中，PPIs多为静脉途径给药，患者无禁食的情况下也极少使用口服制剂，而它的口服剂型吸收迅速，生物利用度高，能较好地抑制胃酸分泌，提高胃内pH，不首选口服给药也有悖于WHO提出的“能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉滴注”的合理用药基本原则。PPIs均为弱碱性苯并咪唑衍生物，水溶性差，在酸性溶液中不稳定，辅料常常用氢氧化钠来调节pH值，溶媒宜选用pH值较高的0.9%氯化钠注射液，静脉滴注液体量100 mL为佳，体积过大，滴注时间过长，容易出现含量下降、变色、产生沉淀等情况[11]，我院注射用PPIs说明书中只有奥美拉唑的可以用5%葡萄糖注射液稀释使用，本调查中存在注射用泮托拉唑和埃索美拉唑使用5%葡萄糖注射液做溶媒，静滴液体量大于100 mL的不合理情况。PPIs抑酸作用时间长，预防SU时qd给药即可，具备2个以上高危因素的高风险患者可q12h给药，如发生SU出血时使用注射用奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80 mg静脉推注，以后8 mg/h维持，我院外科系统存在q8h给药、单次用药剂量过大（如：奥美拉唑1次剂量80 mg）等不合理现象。因此，需加强用药干预，结合信息化管理，对药物的用法用量设置固定模式，实时预警，避免药物滥用。

3.2.3用药时机及疗程 对拟作重大手术且术后可能并发应激性溃疡的患者，应于手术前1 周口服抑酸药提高胃内pH[6]，但调查显示在预防SU时，全部患者选择静脉用药，且大部分首次用药在手术后，用药时机不规范。目前对于预防SU的停药指征，尚无统一标准，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房为停药时机[12]，而SU的发生大多集中在原发病发生的3～5 d内，少数可发生在2周左右。本次调查中，较多患者预防用药疗程大于5 d，最长达20 d，有的甚至从手术后用至出院，大部分患者未在重症监护病房且术后第1天已可进食，应严格把握预防SU的停药指征，及时停药，避免加重患者经济负担，并减少长期用药带来的风险。

3.3药品不良反应

近年来，PPIs增加患急性间质性肾炎的风险的研究报道越来越多[13-14]，该类药品的不良反应再次引起大家的重视。研究证实：长期使用PPIs，影响胃酸杀菌作用，增加细菌进入机体的机会，使消化道以及全身感染的发生率增高[15]；胃酸浓度降低，胃蛋白酶活性降低，一些营养物质如微量元素铁、镁、钙及维生素吸收减少，导致相应营养物质不足[16]；可减弱胃窦细胞分泌生长抑素，促进分泌胃泌素，进而导致多种组织萎缩，胃癌、食道癌等肿瘤风险增加[17]；CFDA也发出警示[18]：大剂量或长期使用PPIs会增加髋骨、腕骨、脊骨骨折的风险，其与心血管药物氯吡格雷存在相互作用，导致血栓不良事件增加；以及常见的如胃肠道反应、皮肤过敏反应、头痛、肝功能异常、视觉损害、血细胞减少等不良反应[19-20]。在调查的病例中，7例患者出现了腹泻、皮疹、胸闷等易发现的不良反应，虽未出现严重的药品不良反应，但该类药物存在较多潜在的用药风险和药物相互作用，须引起临床医生的警觉。

综上所述，随着PPIs临床的广泛使用，不合理用药情况也随之加重，我院外科病区存在无适应证用药、溶媒选择错误、给药途径不适宜、给药频次和剂量不合理、给药时机不当、使用疗程过长等不合理现象。药学人员应协同医院管理部门制订外科PPIs使用指导原则和管理规范；加大处方点评、医嘱审核力度；深入临床参与PPIs的药物个体化治疗方案制订；为医务人员和患者提供用药咨询和宣传合理用药知识；逐步改善外科乃至整个医院PPIs的用药现状，从行政、技术及信息化等多方面对PPIs的不合理使用进行干预，持续改进，保障用药安全、有效、经济、适宜。

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