清热养阴护膜方对食管癌放射性损伤的保护作用研究

周育夫+汪庚明+张亚军+孙谦+周燕+陈邦领+周兰

[摘要] 目的 研究清熱养阴护膜方对食管癌放射性损伤的保护作用。 方法 选择2015年6月～2016年12月在蚌埠医学院第一附属医院接受三维适形调强放疗联合替加氟+顺铂方案化疗的120例食管癌患者，将其随机分为两组，研究组在放化疗过程中接受清热养阴护膜方治疗，对照组在放化疗过程中接受常规治疗。观察两组患者发生放射性食管炎的情况，检测放疗前后血清中炎性反应指标和氧化应激反应指标。 结果 研究组患者的放射性食管炎发生率显著低于对照组，食管炎发生时间较对照组延迟，持续时间较对照组短，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组患者放疗后血清中转化生长因子β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ干扰素（IFN-γ）、单核细胞趋化因子-1（MCP-1）、白细胞介素-6（IL-6）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）的含量显著高于放疗前，超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）的含量显著低于放疗前（P < 0.05）；研究组患者放疗后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6、MDA、AOPP的含量显著低于对照组，SOD、CAT的含量显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 清热养阴护膜方对食管癌放疗过程中放射性损伤具有保护作用，抑制炎性反应和氧化应激反应可能是该方剂发挥保护作用的分子机制。

[关键词] 食管癌；放射性食管炎；清热养阴护膜方；炎性反应；氧化应激反应

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0077-05

Study on the protective effects of Qingre Yangyin Humo Prescription on radiation damage of esophageal carcinoma

ZHOU Yufu1 WANG Gengming1 ZHANG Yajun1 SUN Qian1 ZHOU Yan1 CHEN Bangling2 ZHOU Lan3

1.Department of Oncology Radiotherapy， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China； 2.Department of Surgical Oncology， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China

[Abstract] Objective To study the protective effect of Qingre Yangyin Humo Prescription on radiation damage of esophageal carcinoma. Methods One hundred and twenty cases of patients with esophageal cancer who received three-dimensional intensity modulated radiotherapy combined with Tegafur + Cisplatin chemotherapy regimen in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from June 2015 to December 2016 were enrolled and randomly divided into two groups， study group received Qingre Yangyin Humo Prescription during chemoradiotherapy， control group received routine treatment during chemotherapy. The incidence of radiation esophagitis of two groups was observed， and the serum indexes of inflammatory response and oxidative stress of the two groups before and after radiotherapy were measured. Results The incidence of radiation esophagitis in study group was significantly lower than that of control group， the occurrence time of esophagitis was significantly delayed compared with the control group， the duration of esophagitis was significantly reduced compared with the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the contents of serum transforming growth factor β1 （TGF-β1）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interferon-γ （IFN-γ）， monocyte chemotactic factor-1 （MCP-1）， interleukin-6 （IL-6）， malondialdehyde （MDA）， advanced oxidation protein products （AOPP） of the two groups after radiotherapy were significantly higher than those before radiotherapy， while the contents of superoxide dismutase （SOD） and catalase （CAT） were significantly lower than those before radiotherapy （P < 0.05）； the contents of serum TGF-β1， TNF-α， IFN-γ， MCP-1， IL-6， MDA， AOPP of study group after radiotherapy were significantly lower than those of control group， the contents of SOD and CAT were significantly higher than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Qingre Yangyin Humo Prescription has protective effect on radioactive damage during radiotherapy of esophageal cancer， inhibition of inflammation and oxidative stress may be the molecular mechanism of the prescription playing a protective role.

[Key words] Esophageal carcinoma； Radiation esophagitis； Qingre Yangyin Humo Prescription； Inflammatory response； Oxidative stress response

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，疾病的早期诊断率较低，确诊时多数已经发展至中晚期，需要通过放化疗来杀伤癌细胞，延长生存期[1]。放射肿瘤是临床上治疗晚期食管癌的重要手段，虽然能够有效杀伤食管癌细胞，但同时也增加了放射性食管炎等不良反应的发生率。放射性食管炎的发生与食管鳞状上皮对放射线敏感性较高有关，食管局部黏膜组织在放射线的作用下发生损伤，表现为黏膜充血、水肿、糜烂甚至溃疡，严重者会引起食管穿孔、食管气管瘘、呕血等危重并发症[2-3]。因此，预防或减轻食管癌患者放射性损伤具有迫切的临床需求。中医理论认为，放射线作为一种热毒之邪，能伤阴耗气，造成阴液亏虚、热毒内扰，并导致放射性食管炎等一系列症状[4-5]。清热养阴护膜方中百合、沙参、天冬、乌贼骨、白及等多种药材均具有益气养阴、生肌护膜、清热解毒的作用，能够针对放射性食管炎的中医病机发挥治疗作用。本研究分析了清热养阴护膜方对食管癌放疗过程中放射性损伤的保护作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年12月在蚌埠医学院第一附属医院确诊为食管癌且符合放疗指征的患者作为研究对象，入组标准如下：①经病理证实的食管癌且符合放疗指征；②无远处转移；③治疗前血常规、肝肾功能均正常；④卡氏功能状态评分（KPS）≥70分；⑤患者知情同意并签署治疗知情同意书。排除标准如下：①合并有严重心、肝、肾、造血系统和神经系统疾病；②近期有过敏或曾经对本品过敏的患者；③依从性差或预期生存时间<6个月，不能完成疗程者。共纳入120例患者，采用随机数表法将其分为两组，每组各60例。研究组男39例，女21例，年龄52～68岁，平均（59.2±7.6）岁。对照组男39例，女21例，年龄52～6岁，平均（59.2±7.6）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受放化疗，化疗方案为三维适形调强放疗，大体肿瘤体积（GTV）为临床影像学检查可见肿块，临床靶体积（CTV） 为上下外放3～4 cm、左右前后外放8 mm，计划靶体积（PTV）为CTV外放5 mm，剂量为PTV 64 Gy/32次；化疗方案为替加氟+顺铂方案，具体如下：顺铂25 mg/m2，连用3 d，静脉滴注，替加氟1.0 g，第1～5天，静脉滴注。研究组在常规放化疗基础上给予清热养阴护膜方治疗，方剂组成如下：土茯苓15 g、金银花20 g、白及30 g、百合30 g、天冬30 g、北沙参15 g、白花蛇舌草20 g、乌贼骨20 g、郁金10 g、香附10 g、苏梗10 g、半夏10 g、丹皮10 g。咽痛伴干咳者加用射干12 g、枇杷叶15 g；进食疼痛者加用延胡索10 g；食欲下降者加用陈皮10 g、鸡内金12 g、麦芽15 g。上述药物加水1000 mL，浸泡2 h，加热煎煮2次，第1次1 h，第2次40 min，合并煎液后滤过并熬制成汤剂。自放疗开始口服清热养阴护膜方汤剂，1剂/d，煎制，分2次口服，直至放療结束。两组患者发生放射性食管炎后，均给予抗生素联合激素治疗，方法如下：地塞米松10 mg、庆大霉素注射液16万U溶解于500 mL生理盐水中，每次放疗前及放疗结束后口服。

1.3 放射性食管炎的观察方法

参照下列标准判断放疗过程中是否发生放射性食管炎：①因颈、胸部疾病进行放疗，食管的放射性损伤发生在90 d内；②具有与原发疾病无直接关系的不同程度吞咽疼痛和/或吞咽困难；③进行食管镜检查，食管黏膜出现红斑、黏膜腐蚀或脱落、黏膜溃疡、出血和/或狭窄。记录两组患者放射性食管炎的发生时间及持续时间。

1.4 血清指标采集及检测方法

放疗前及放疗后2周时，采集两组患者的外周血标本5 mL，3000 r/min（半径5 cm），离心20 min后分离血清，采用酶联免疫吸附试剂盒测定转化生长因子-β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ干扰素（IFN-γ）、单核细胞趋化因子-1（MCP-1）、白细胞介素-6（IL-6）的含量，采用放射免疫沉淀试剂盒测定超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）的含量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放射性食管炎发生情况

研究组患者的放射性食管炎发生率显著低于对照组，食管炎发生时间较对照组延迟，持续时间较对照组短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 炎性反应指标

两组患者组内放疗前后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者组间放疗前血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者组间放疗后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 氧化应激反应指标

两组患者放疗前血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者放疗后血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量与放疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者放疗后血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

放射性食管炎是胸部肿瘤放疗最常见的毒副作用之一，约60%的颈胸部放疗患者会发生放射性食管炎[6-7]。食管癌患者在接受放疗过程中发生放射性食管炎会引起吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后烧灼感等临床症状并影响放疗效果，严重者会出现食管穿孔、食管气管瘘、呕血，并危及生命[8-9]。目前，临床上尚缺乏预防放射性食管炎的有效药物。近年来，在防护放射损伤的药物研究中，中药因毒性低、不良反应小等优势而备受关注，多种中药材能够通过抗炎和抗氧化、改善造血系统和免疫系统功能等途径来减轻放射线的组织损伤效应[10-11]。中医理论认为，放射线能伤阴耗气，造成阴液亏虚、热毒内扰[4-5]。本研究自拟的清热养阴护膜方以百合、沙参、天冬、丹皮益气养阴、清热生津，乌贼骨、白及生肌护膜，郁金、香附行气开郁，土茯苓、金银花、白花蛇舌草清热解毒、抗癌疗疮，同时佐以苏梗、半夏和胃降逆。诸味药物相合，清热、益气、养阴并用，祛邪、扶正两顾。

清热养阴护膜方的诸味药物能够针对放射性食管炎达到标本兼治的目标。为了明确清热养阴护膜方对食管癌放疗过程中放射性损伤的保护作用，我们在上述研究中首先对放射性食管炎的发生率进行了比较，结果显示：研究组患者放疗过程中放射性食管炎的发生率显著低于对照组。这就说明清热养阴护膜方对食管的放射性损伤具有保护作用，能够降低放射性食管炎的发生率。进一步分析放射性食管炎的发生时间和持续时间可知：研究组患者的食管炎发生时间较对照组延迟，持续时间较对照组缩短。食管炎发生时间的比较说明清热养阴护膜方能够增强食管黏膜组织对放射性的耐受性，更长的放疗时间、更高的放射线累积剂量才会引起放射性食管炎的发生，对放疗过程中放射性食管炎的发生具有延缓作用；食管炎持续时间的比较说明清热养阴护膜方能够减轻放射性食管炎的严重程度，接受相同的激素联合抗生素治疗后，清热养阴护膜方治疗能够使放射性食管炎的持续时间缩短。

食管癌患者接受放疗过程中，炎性反应和氧化应激反应是放疗射线造成食管黏膜损伤的重要途径。TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6等细胞因子所介导的炎性反应与放射性食管炎的发生密切相关[12-13]。TGF-β1是启动放射线所致炎性反应的关键细胞因子，对多种炎症介质的分泌具有促进作用；TNF-α和IFN-γ是兼具炎症介质和促炎介质功能的细胞因子，既能介导组织的炎症性损伤，又能介导炎性反应的级联放大；MCP-1、IL-6是具有趋化功能的细胞因子，能够在局部组织内招募多种炎症细胞并促进炎症介质的分泌[14-16]。本研究通过分析两组患者血清中上述炎症介质的含量可知：研究组患者放疗后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6的含量显著低于对照组。这就说明清热养阴护膜方对放疗过程中的炎性反应具有抑制作用。在氧化应激反应造成食管黏膜损伤的过程中，放射线的电离损伤会引起自由基大量产生，局部组织中大量堆积的自由基会造成上皮细胞中的脂质成分、蛋白质成分发生氧化，进而导致细胞结构和功能发生损伤。MDA和AOPP分别是脂质和蛋白质与自由基发生氧化反应的产物，MDA和AOPP的含量能够反映氧化应激损伤的程度[17-18]。SOD和CAT是局部食管黏膜组织中存在的抗氧化酶，能够通过氧化还原反应清除自由基；在放射线造成组织氧化应激损伤的过程中，SOD和CAT被不断消耗，局部组织的抗氧化能显著减弱[19-20]。本研究通过分析两组患者血清中上述氧化应激反应指标可知：研究组患者放疗后血清中MDA、AOPP的含量顯著低于对照组，SOD、CAT的含量显著高于对照组。这就说明清热养阴护膜方对放疗过程中的氧化应激反应具有抑制作用。

综上所述，清热养阴护膜方对食管癌放疗过程中放射性损伤具有保护作用，能够预防放射性食管炎的发生，减轻放射性食管炎的严重程度；抑制炎性反应和氧化应激反应所致黏膜损伤是清热养阴护膜方发挥保护作用的可能分子机制。

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