标准化诊疗护理流程对急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓疗效的影响

黄 霞 兰 俊

※为通讯作者

标准化诊疗护理流程对急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓疗效的影响

黄 霞1兰 俊2※

目的 探讨标准化诊疗护理流程在静脉溶栓过程中的疗效和影响。方法 纳入2015年1月至2016年10月十堰市郧阳区中医院收治的急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke，AIS)患者46例为观察组。另回顾性纳入2012年2月至2014年12月收治的AIS患者42例设为对照组。对照组患者采用常规诊疗护理措施,观察组采用静脉溶栓标准化诊疗护理流程。观察和记录两组溶栓病例数、急诊各环节时间、溶栓后各时点神经功能缺损及日常生活活动能力情况,并进行比较。结果 观察组46例,溶栓34例,溶栓率73.9%,对照组42例,溶栓22例,溶栓率52.4%,两组比较溶栓率有统计学差异(P<0.05)。观察组各环节时间(医师到位时间、急诊至影像学时间、影像时间、检验结果回报时间、患者到医院至开始静脉溶栓时间等)均明显短于对照组(P<0.05);两组溶栓后NIHSS评分、Barthel指数较前均有改善,有统计学差异(P<0.05),但观察组的改善程度更显著,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论 对AIS患者静脉溶栓治疗，采用标准化诊疗护理流程，可缩短静脉溶栓时间,提高溶栓率及疗效。

急性缺血性卒中 静脉溶栓 优质护理 服务流程

急性缺血性卒中(AIS)患者实行rt-PA静脉溶栓治疗,使犯罪血管再通,患者的神经功能恢复或改善,无疑为最有效的治疗方法。近年来,DNT时间概念的强化和应用，缩短了AIS患者到达急诊至溶栓治疗的时间,增加了溶栓机会,使治疗效果得以提高。为探讨标准化诊疗护理流程在静脉溶栓过程中的疗效和影响,笔者对我院88例AIS患者进行临床观察,现作如下报道。

1.资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月至2016年10月在湖北省十堰市郧阳区中医院急诊就诊的46例AIS患者为观察组,采用静脉溶栓标准化诊疗护理流程,其中,男性32例,女性14例;发病年龄39～78岁;其中高血压病史者25例,糖尿病史者10例,高脂血症史者11例,冠心病史者8例,心房纤颤病史者4例。另回顾性纳入2013年1月至2014年12月在该院就诊的尚未开展标准化诊疗护理流程进行静脉溶栓的42例AIS患者,设为对照组。对照组中,男性27例,女性15例;发病年龄为41～79岁;有高血压病史者15例,有冠心病史8例,有高脂血症者8例，有糖尿病史者4例,心房纤颤病史者3例。两组患者均符合AIS诊断标准[1]，在病史资料方面无统计学差异(均P>0.05),具有可比性。本研究已通过本院医学伦理学论证，所有入选患者均签署了临床试验知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 (1)纳入标准:①年龄≥18岁;②急性卒中样起病，经颅脑CT检查排除脑出血,有缺血性卒中所致的神经功能缺损,症状持续30分钟以上,小于3小时溶栓前症状无明显改善;③美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为4～24分；④患者及家属知情同意。(2)排除标准:①CT显示为颅内低密度影大于1/3大脑半球者；②痫性发作后出现肢体无力或失语；③溶栓前症状明显好转者;④血压≤120/70mmHg。⑤格拉斯哥昏迷评分法(GCS,Glasgow Coma Scale)评分≤9分者;⑥符合其他静脉溶栓禁忌症者[1]。

1.3 方法 对照组采用常规护理,即接到急救电话后立即通知医师出诊、院前监测生命体征、吸氧、开放静脉通道、入院检查、抢救配合、陪同颅脑CT检查、静脉抽血送检(血常规、血液生化、凝血功能等),待检查结果回报后进行静脉溶栓评估及谈话,立即采取静脉溶栓治疗，密切监测血压及神经功能变化。观察组患者采用静脉溶栓标准化诊疗护理流程,具体流程为:①所有入选病例在院前急救时即严密监测血压、评估NIHSS评分和格拉斯哥评分(GCS);②对可能静脉溶栓者提前进行沟通谈话,进行心理护理,缓解患者紧张情绪;③提前抽取静脉血液待检,并电话通知安排抢救;④入院后10分钟内行急诊CT检查,通知检验科急查血液,患者入院后30分钟检验结果回报,适合静脉溶栓者由医师与患者进一步沟通签署溶栓治疗知情同意签字书,立即实施静脉溶栓治疗;⑤溶栓过程中每15分钟监测1次血压、NIHSS评分和GCS评分,如病情平稳改为每6小时1次,直至24小时;⑥做好护理文件书写,并做好各班床头交接班,交待病史、抢救经过及现阶段用药等情况。

1.4 观察指标 观察和记录两组患者溶栓病例数、急诊各环节时间(医师到位时间、急诊至影像学时间、影像时间、检验结果回报时间、患者到医院至开始静脉溶栓时间)、溶栓后24小时、7天、24天神经功能缺损及日常生活活动能力情况。其中神经功能缺损、日常生活活动能力分别以NIHSS评分及Barthel指数表示。并记录溶栓后出血发生情况,将两组各项指标进行比较。

2.结果

2.1 溶栓例数 观察组46例,溶栓34例(73.9%),其中2小时内溶栓22例(47.8%),2～3小时溶栓7例,≤4.5小时溶栓5例;对照组42例,溶栓22例(52.4%),其中2小时内溶栓5例(11.9%),2～3小时溶栓7例,≤4.5小时溶栓10例。观察组的溶栓率和2小时内溶栓率明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。

2.2 急诊各环节时间 观察组各环节时间(医师到位时间、急诊至影像学时间、影像时间、检验结果回报时间、溶栓前等待时间等)均明显短于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者急诊各环节时间比较(分钟)

注：与治疗前比较，P<0.05。

2.3 溶栓后不同时间点 NIHSS评分和Barthel指数 两组治疗前NIHSS评分及Barthel指数差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后各时点,NIHSS评分较治疗前降低,Barthel指数较治疗前改善,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组治疗后各时点,NIHSS评分及Barthel指数与治疗前相比,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组治疗后的NIHSS评分和Barthel指数均有改善,但观察组改善程度较对照组更显著,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3.讨论

AIS是最常见的急危重疾病，因其发病率高、致残率高、致死率高，危及人类健康，倍受人们关注。时间窗内尽早给予rt-PA静脉溶栓治疗，快速溶解血栓，使受累血管再通，恢复颅内血流灌注，改善神经缺损症状，是国内外临床指南推荐的最有效的治疗方案[1，2]。然而，在临床实践中极少数患者接受了静脉溶栓治疗。抢救AIS，要强调“时间就是大脑”的观念，尽早启动静脉溶栓治疗，减少院内时间延误。美国2013版指

表2 两组治疗前及治疗后NIHSS评分、Barthel指数评分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组同一时间比较，bP<0.05。

南推荐[3]，将患者静脉溶栓时间(DTN)时间目标控制在60分钟以内，DNT控制在≤60分钟者，较>60分钟者，院内病死率和症状性颅内出血发生率显著低于后者。由此说明，救治AIS患者,静脉溶栓启动越早，血管再通率越高，临床效果越好，而死亡率及出血性转化的风险则越低。近年来国内AIS静脉溶栓率虽有显著提高，但是由于溶栓流程不够快，DTN达标率极低，平均长达167.4分钟[4]。中国静脉溶栓时间延误，其原因主要在于：①患者就诊时间延迟；②CT检查及生化、凝血项目的检查时间延误；③医患沟通不顺畅，患者及家属对静脉溶栓获益及风险的过份担忧而使签署知情同意书时耽搁了时间；④诊疗流程不够优化，在诊疗护理环节中有可能耽搁一定时间。这些方面耽误了治疗时间，而失去溶栓治疗的机会。

ECASS和NINDS研究显示[5]，在发病3小时内应用rt-PA静脉溶栓治疗能明显获益，在4.5小时内也可获益，但其疗效与时间有依赖关系。AIS静脉溶栓治疗，其疗效不仅与溶栓时间窗密切相关，而且与急诊诊治规范化流程有关[6]。传统急诊流程包括挂号候诊、等待检查等，流程相对麻烦，花费时间较长，较多患者即使在溶栓最佳时间内就诊，但通常接受治疗时时间已然在6小时后，错过最佳治疗时间窗，进而影响疗效[7]。在救治AIS患者过程中，每一个环节都离不开护士的积极配合，故应制订标准化诊疗护理流程并进行全流程质量控制，减少每一个环节的误差，尽可能节省时间，缩短DNT，提高超早期溶栓率及治疗效果[8]。

标准化诊疗护理流程，由经验丰富的医护人员组建卒中小组，根据最新指南推荐意见[1]，制订AIS标准化诊治流程，进行护理量化管理，实行多名护士多项目同时操作，避免因护理人员技能缺陷而延误治疗[9]。当接到急救电话后，立即启动AIS急救绿色通道，医师护士短时间内立刻到位，立即联系卒中小组，快速进行病情评估，缩短CT检查时间，应用快速检验设备，主要测定国际标准化比值(INR)、血小板和血糖，不必等待全套血液生化检查结果，可缩短DNT，使更多AIS患者从溶栓中获益[10，11]。

本课题组共收集46例患者进行观察，所有病例均给予标准化诊疗护理流程管理。数据显示，观察组DNT均值56.6±5.4分钟、溶栓率73.9%，优于对照组的92.3±6.5分钟和52.4%。两组患者治疗后各时点NIHSS评分、Barthel指数均较于治疗前改善，但观察组较对照组改善更明显，均有统计学差异(均P<0.05)。此研究实施静脉溶栓标准化诊疗护理流程，将DNT控制在≤60小时，达到DTN时间目标控制标准，溶栓率及疗效指标优于常规诊疗护理。研究表明，救治AIS,溶栓启动越早，临床效果越好，出血风险越小。

综上所述,静脉溶栓治疗AIS，给予标准化诊疗护理流程干预，可显著缩短DNT，提高溶栓率及治疗效果，值得临床推广。

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4 王伊龙,吴敌,周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志,2009,4:23-28.

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6 王乾，李冬欣，蓝惠兰，等.急诊护理流程对急性脑梗死患者急救效率的影响[J].国际护理学杂志，2013，32(12):2726-2728.

7 王燕萍，曾尟枚，万娅莉，等.超早期急性脑梗死急诊溶栓15例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18(6):62-63.

8 姚麟，连晓鹏，秦冰，等.急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果分析[J].新医学，2015，10：702-705.

9 黄桂梅，兰俊，朱文静，等.优质护理配合rt-PA静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的临床研究[J].中国老年保健医学杂志，2016，14(2)：118-121.

10 Fonarow GC,Smith EE,Saver JL，et,al.Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke:the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association’s Target:Stroke initiative[J].Stroke,2011,42 (10):2983-2989.

11 Ferrari J,Knoflach M,Seyfang L，et al.Differences in process management and in-hospital delays in treatment with iv thrombolysis[J].PLoS One,2013,8(9):e75378.

Effect of standardized nursing process on the efficacy of intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute ischemic stroke

(HUANGXia1,LANJun2.

1.YunyangHospitaloftraditionalChineseMedicine,HuBeiProvince,Shiyan442500,China; 2.ShiyanHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine,HuBeiProvince,Shiyan442011,China.)Correspondingauthor:LANJun

Objectives To discuss the efficacy and influence of standardized nursing care in the process of intravenous thrombolysis.Methods The observation group(n=46) were composed of the Acute ischemic stroke(AIS)patients admitted to the hospital of Yunyang District of the city of Shiyan from January 2015 to October 2016.The control group (n=42) were retrospectively analyzed the AIS patients admitted to the hospital from February 2012 to December 2014.Patients in the control group were treated with routine nursing care,while the observation group was treated with standardized diagnosis and nursing process of intravenous thrombolytic.To observe and record the number of cases of thrombolysis,the time of each link in the emergency department,the neurological deficits and activities of daily living in two groups after thrombolysis,and compare them.Results The rate of thrombolysis was 73.9%(34 cases has the thrombolysis) among the 46 cases in observation group.The rate of thrombolysis was 52.4%(22 cases has the thrombolysis) among the 42 cases in control group.The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The observation group each link time (such as,physicians in place of time,emergency physicians to imaging time,imaging time,return time of the inspecting and the time from patients arriving at the hospital to start intravenous thrombolysis time (DNT),were significantly shorter than the control group (P<0.05).The NIHSS score,Barthel index were improved after thrombolysis among the two groups,and there were significant differences (P<0.05).However,the improvement is more obviously in the observation group,the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion Adoptted the standardized diagnosis and nursing process for the AIS patients’ intravenous thrombolytic,may shorten the DNT and improve the thrombolytic rate and efficacy.

Acute ischemic stroke, Intravenous thrombolysis, High quality nursing, Service flow

1.湖北省十堰市郧阳区中医院 442500 2.湖北省十堰市中西医结合医院 442011

2014年十堰市科学技术研究与开发项目(No:14Y71)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.057

2017-2-15