全腔镜下二野与三野淋巴结清扫术在食管癌中的应用效果分析

卢开进 贾卫光 申江峰

全腔镜下二野与三野淋巴结清扫术在食管癌中的应用效果分析

卢开进 贾卫光 申江峰

目的 探讨全腔镜下二野与三野淋巴结清扫术在食管癌中的应用效果。方法 选取230例食管癌患者，根据不同的治疗方法，将230例患者分为二野组(n=120)和三野组(n=110)。二野组接受全腔镜二野淋巴结清扫术，三野组接受全腔镜三野组淋巴结清扫术。比较两组患者淋巴结切除及转移情况、并发症发生率、1年生存率及复发率。结果 二野组平均每个患者淋巴结清扫数[(16.02±4.72)枚]显著低于三野组[(23.22±5.41)枚]，二野组淋巴结转移率(59.2%)显著高于三野组(41.8%)(P<0.05)。两组淋巴结转移度无统计学差异(P>0.05)。三野组喉返神经损伤、呼吸系统并发症、吻合口瘘及心血管并发症发生率均显著高于二野组(P<0.05)。二野组患者1年生存率(83.3%)显著低于三野组(95.5%)，二野组1年颈部淋巴结复发率和纵膈淋巴结复发率均明显高于三野组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 全腔镜下三野淋巴结清扫术有利于提高食管癌的根治性，且有效降低术后转移率和复发率，提高患者的生存率，值得在临床推广。

二野淋巴结清扫术；三野淋巴结清扫术；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:847～849)

食管癌在全球范围内是发病率较高的恶性肿瘤之一，全球每年约40万人死于食管癌[1]。目前临床治疗食管癌最有效的方式是手术根治性切除，其5年生存率约30%[2]。食管癌淋巴结的转移及复发是影响预后的主要因素[3]。随着胸腔镜技术的发展，使得食管癌根治手术的视野更清晰，同时辅以人工气胸，在腔镜下，双侧喉返神经旁淋巴结可一直清扫直至下颈段[4-5]。为了探讨全腔镜下二野与三野淋巴结清扫术在食管癌中的应用效果，本文选取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者进行回顾性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者，所有患者术前均经纤维胃镜病理活检确诊为食管癌，排除远处转移、颈部淋巴结肿大及严重脏器疾病患者。根据不同的治疗方法，将230例患者分为二野组和三野组。其中二野组120例，男性103例，女性97例，年龄37～76岁，平均(58.6±6.4)岁；三野组110例，男性96例，女性14例，年龄38～759岁，平均(59.13±7.24)岁。两组患者的性别、年龄、病变部位、病理类型、TNM分期及分化程度等基本资料差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。所有患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较(例，%)

1.2 治疗方法

所有患者均行全身麻醉，然后行双腔气管插管控制患者呼吸。在全胸腔镜下，先对患者的食管进行分离，清扫胸部淋巴结，然后患者取左侧位，在全胸腔镜下对淋巴结进行清扫。在第7肋间腋中线进行观察，在右侧第4肋间腋前线作主切口；在右腋后线第5肋间和右腋第8肋间肩胛下角线分别作辅助切口，在胸腔镜下分离肺韧带，清扫肺静脉淋巴结。然后切开纵隔胸膜，对食管和周围脂肪组织进行游离，直至胸廓入口。腹部操作：于腹部行5孔弧形戳孔，用超声刀将副肝、胃后、胃短血管、胃右血管及网膜左血管切断，对胃进行分离，清扫肝总动脉和脾动脉周围淋巴结。在上腹正中作切口，取出食管标本和胃，制成管状胃，并上提至颈部，待行食管胃吻合。颈部操作：于颈部作衣领状切口，游离皮瓣，分离颈部食管，然后对颈部相关淋巴结进行清扫。

三野组淋巴结清扫范围。胸腔淋巴结：上纵隔的左右喉返神经旁淋巴结、上段食管旁淋巴结、气管旁淋巴结、前纵隔淋巴结、主动脉窗淋巴结；中纵隔的左右主支气管旁淋巴结、中段食管旁淋巴结、隆突下淋巴结；下纵隔的下段食管旁淋巴结、膈肌旁淋巴结、右下肺韧带淋巴结。腹腔淋巴结：胃左动脉淋巴结、左右贲门旁淋巴结、脾淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结、肝总动脉淋巴结。颈部淋巴结：左、右颈段喉返神经旁淋巴结、锁骨上淋巴结。二野组淋巴结清扫范围：仅进行胸腔及腹腔淋巴结的清扫。

1.3 随访

手术后进行为期两年的随访。术后1、3、6个月及每隔一年进行随访，随访内容包括体胸部CT、腹部B 超或 CT、上消化道内镜及血液指标。观察并记录两组患者术后淋巴结转移情况、并发症发生率、生存率及复发率。淋巴结转移度是指转移的淋巴结数占清扫淋巴结数的比率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件对研究结果进行统计学分析和处理，平均每个患者淋巴结清扫数为计量资料，采用t检验方法检验；淋巴结转移率、转移度、并发症发生率、生存率及复发率为计数资料，采用检验方法检验。当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者淋巴结切除及转移情况比较

二野组平均每个患者淋巴结清扫数[(16.02±4.72)枚],显著低于三野组[(23.22±5.41)枚]，二野组淋巴结转移率(59.2%)显著高于三野组(41.8%)，差异均具有显著性(P<0.05)。两组淋巴结转移度无统计学差异(P>0.05),见表2。

2.2 两组患者并发症发生率比较

三野组患者喉返神经损伤、呼吸系统并发症、吻合口瘘及心血管并发症发生率均显著高于二野组，差异均显著性(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者淋巴结切除及转移情况的比较

表3 两组患者并发症发生情况比较(例，%)

2.3 两组患者1年生存率及复发率比较

两组病例全部获得随访，随访时间为1～2年，随访率100%。二野组患者1年生存率(83.3%)显著低于三野组(95.5%)，二野组1年颈部淋巴结复发率和纵膈淋巴结复发率均明显高于三野组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者生存率及复发率比较/%

3 讨论

我国食管癌发病率逐年呈上升趋势，一般食管癌多发于40岁以上人群，近年来呈现年轻化趋势[6]。目前仍然以手术治疗为主，其术后的预后效果取决于食管癌切除的根治效果以及转移淋巴结是否扫清[7]。食管癌术后死亡原因主要为复发，包括淋巴复发、血行转移、局部复发淋巴道转移[8]。影响患者术后生存情况最关键的因素是淋巴结状态，一般认为食管癌术后的复发方式与淋巴结切除程度有关[9]。经过20～30年的临床实践表明，三野淋巴结清扫可以有效提高患者的远期生存率，但同时术后并发症发生率也相应增加，最常见的并发症包括肺部并发症、喉返神经损伤、吻合口瘘等[10-12]。本文研究结果表明，二野组患者平均每个患者淋巴结清扫数(16.02±4.72)枚显著低于三野组(23.22±5.41)枚，二野组患者淋巴结转移率(59.2%)显著高于三野组(41.8%)(P<0.05)。二野组患者1年生存率(83.3%)显著低于三野组(95.5%)，二野组1年颈部淋巴结复发率和纵膈淋巴结复发率均明显高于三野组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与文献报道一致。

食管癌淋巴结清扫的关键在于双侧喉返神经链淋巴结的清扫，因为该部位是淋巴结转移的重点部位，且在清扫时很容易损伤喉返神经[13-14]。喉返神经损伤后会造成的吞咽活动异常门关闭障碍，很容易引起反复的吸入和肺部感染，甚至窒息，严重影响患者的生活质量。同时患者也无法有效排痰，导致咳嗽无效、频繁。本组研究中亦得出此结论，三野组患者喉返神经系统、呼吸系统并发症、吻合口瘘及心血管并发症发生率均显著高于二野组(P<0.05)。对于颈部和胸部淋巴结无法完全分开，只能从颈部和胸部的两个切口分开清扫。相比于二野淋巴结清扫术，三野淋巴结清扫术具有以下优势[15]:①尽可能的清除了所有可能转移的淋巴结，从而降低了局部复发的可能性，提高了手术根治效果；②经过系统的淋巴结清扫，可对患者的病理分期更精准，可为后续的治疗方案提供参考依据；③为食管癌淋巴结转移提供丰富的临床资料，有利于加深学者们对该病的认识。三野淋巴结清扫手术适应证为：年龄小于70岁，无重要脏器疾病，术后出现并发症的几率低。

总体来说，三野淋巴结清扫术涉及清扫范围广、解剖精细，对患者的创伤较大。严格要求手术者必须具备娴熟的解剖知识，全面的解剖操作技巧，尽可能的避免不无必要的喉返神经损伤。在清扫淋巴结时，注意尽可能使用剪刀进行锐性解剖，少用氩气刀和电刀，避免热损伤，也可预防喉返神经的损伤。

综上，全腔镜下三野淋巴结清扫术有利于提高食管癌的根治性，且有效减少术后的的转移率和复发率，提高患者的生存率，值得在临床推广。

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(编辑：吴小红)

Analysis of Application of Total Laparoscopic 2-field and 3-field Lymph Adenectomy Node Dissection in the Treatment of Esophageal Carcinoma

LUKaijin,JIAWeiguang,SHENJiangfeng.

TaizhouPeople'sHospital,Taizhou,225300

Objective To investigate application of total laparoscopic 2-field lymph adenectomy node dissection and 3-field lymphadenectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods 230 patients with esophageal carcinoma were selected.According to the different treatment methods,230 patients were divided into 2-field group (n=120)and 3-field group (n=110).The 2-field group received endoscopic 2-field lymph node dissection,3-field group received total laparoscopic 3-field lymph node dissection.The lymph node resection and metastasis,complications,1-year survival rate and recurrence rate were compared between the 2 groups.Results The lymph nodes per patient of 2-field group (16.02±4.72)was significantly lower than the 3-field group (23.22±5.41)(P<0.05).The lymph node metastasis rate (59.2%)of 2-field group was significantly higher than that of the 3-field group (41.8%)(P<0.05).There was no significant difference in lymph node metastasis between the 2 groups (P>0.05).Recurrent laryngeal nerve injury,respiratory complications,anastomotic fistula and cardiovascular complications of 3-field were significantly higher than that of the second field army group (P<0.05).1-year survival rate of 2-field group (83.3%)was significantly lower than that of 3-fieldgroup (95.5%).The recurrence rate of cervical lymph nodes and mediastinal lymph nodes of 2-field were significantly higher than that of 3-field group(P<0.05).Conclusion Total laparoscopic 2-field and 3-field lymph adenectomy node dissection can improve the esophageal cancer radical,and effectively reduce the rate of postoperative recurrence and metastasis rate,improve the survival rate of patients,it is worthy of clinical application.

2-field lymph node dissection;3-field lymph node dissection;Esophageal carcinoma

225300 江苏省泰州市人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.047

R735.1

A

1001-5930(2017)05-0847-03

2017-01-09

2017-03-08)