子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘剖宫产出血的临床研究

刘月改 王文娟 张淑娟 梁琛 赵春岚

·论著·

子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘剖宫产出血的临床研究

刘月改 王文娟 张淑娟 梁琛 赵春岚

目的 探讨子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘出血的临床效果。方法 选取就诊的前置胎盘患者108例，随机分为对照组54例和治疗组54例。对照组采用卡前列素氨丁三醇治疗，治疗组采用环扎子宫下段后剥离胎盘加卡前列素氨丁三醇治疗，比较2组术中出血量、术后2 h及24 h出血量、手术时间、术后并发症和不良反应发生情况。结果 2组患者术中、术后2 h及24 h出血量治疗组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组不良反应发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇可减少前置胎盘剖宫产出血，该方法操作简单，值得临床推广应用。

子宫下段环扎；卡前列素氨丁三醇；前置胎盘；产后出血

孕妇产后出血原因很多，如果是前置胎盘引起的出血，那么大多是因为孕卵着床位置低，而且多伴随着胎盘的植入。剖宫产时，由于胎盘附着于子宫下段，胎盘剥离过程中往往出血较多，甚至难以控制，有时需要切除子宫来挽救患者生命[1]。目前，术中止血措施较多，但常常延长了手术时间，增加了感染机会[2]，故及时有效的止血措施，不但可以减少术中出血的症状，而且通过缩短手术时间还能有效减少并发症，改善患者预后[3]。本研究对就诊于我院的前置胎盘患者，采用子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇治疗，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2015年10月就诊于我院的前置胎盘患者108例，年龄26～33岁，随机分为对照组和治疗组，每组54例。超声诊断胎盘附着于子宫下段(不包括完全性前置胎盘及胎盘穿透征象患者)，孕周35+3～39+2周，其血常规、肝功、血糖等指标的检验显示正常，未见伴有血液、妊娠期高血压等疾病。2组患者年龄、孕周情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)孕周(周)治疗组28．66±2．7136．71±1．26对照组27．88±2．9336．68±1．33

1.2 方法 对照组剖宫产术中取出胎儿后，立即宫壁注射缩宫素20 U，10 U入液体静脉滴注[4]，宫壁注射卡前列素氨丁三醇250 μg，胎盘剥离时长达到5 min以上还未剥离，则手取胎盘。治疗组将压脉带在术中取胎完毕后立即放在子宫切口的尽量靠下的部位，暂时完全阻断子宫血供并计时，同时按照对照组中的手取胎盘方式将胎盘取出。子宫胎盘剥离后，对剥离面进行“8”字缝扎止血，压脉带每隔6～10 min放松一次，约3 min再加压。待查看确认无出血之后，按照常规方式子宫进行缝合。

1.3 观察指标 观察2组患者术后发生的生命体征和不良反应的变化，关注手术时间，记录手术后的阴道出血量。

1.4 出血量计算方法 采用容积法+面积法+称重法。容积法：术中吸净羊水记录羊水量，将负压瓶内液体量减去羊水量[5]；面积法：术中一块纱布40 cm×40 cm 单层浸湿=30 ml；称重法：术后应用专用护垫，收集产后2 h及24 h所有护垫，计算血量，失血量(ml)=[接血护垫湿重(g)-接血前护垫干重(g)]/1.05(血液密度g/ml)[6]。

2 结果

2.1 2组患者出血量及手术时间比较 治疗组术中与产后的出血量及手术时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者不良反应及并发症比较 2组患者术中出现恶心呕吐发生率、一过性血压、体温升高，差异均无统计学意义(P>0.05)。其中，治疗组一过性血压升高5例(150/95mmHg)，对照组4例(155/95mmHg)；术后48h内，2组患者中体温升高9例，治疗组有5例，体温最高38.3℃,对照组有4例，体温最高38.5℃，血常规均正常范围，考虑术后吸收热，未治疗自行消退。另外，产后24h出血总量>1 000ml患者14例，治疗组3例，对照组11例，输血6例均为对照组患者；2组产褥感染均未发生。见表3。

表2 2组患者出血量及手术时间比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 2组患者术中、术后不良反应及并发症比较 n=54,例(%)

3 讨论

正常妊娠发生之时，胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，同时，它的下缘达到或覆盖宫颈内口，此时，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[7,8]。

患者孕期临产前，阴道如果出现反复出血的现象，这是很典型的，而且多半是无诱因的，此时，宫颈内口受到伸展的子宫所牵引，导致宫颈管变短。到了产后阶段，宫颈口继续扩张，导致宫颈管成为软产道的附属物，胎盘前置就被迫与其附着处分离，发生破裂出血现象。胎盘不能避开切口，所以出血量会增加。产出胎儿之时，子宫下段菲薄，造成剥离胎盘不完全，以致出血。所以，切口的选择显得尤为重要。子宫后壁和前壁，要选择下段横切口。而前壁根据胎盘边所在位置，选择纵切口。

临床常用的止血方法：胎儿娩出后，立即子宫壁注射缩宫素[9]，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并徒手按摩子宫，以减少子宫出血[10]。前列腺素类药物的使用时机是在向子宫壁使用缩宫素后无效之后。而结扎双侧子宫动脉、子宫动脉栓塞术等方法也是可以考虑实施的。倘若还是依然止血无效，那么试着采用子宫切除术，但注意使用前要十分慎重。

前置胎盘患者的增多因素，主要因素是剖宫产率提高。剖宫产在胎儿安全率上有必然优势的，由于治疗速度很快，胎儿相对很安全。然而由于子宫下段的胎盘剥离难、剥离程度不完全，血窦闭合难，常规方法难以达到完全止血的目的，进而失血性休克、DIC的频发，严重者需切除子宫[11]，甚至危及患者生命，因此，在剖宫产前做好止血准备，及时止血、输血，能明显降低患者的病死率[12]。

传统药物缩宫素肌内注射或静脉滴注，对于前置胎盘患者效果不佳。近年来，卡前列素氨丁三醇在我国临床应用不断增多，卡前列素氨丁三醇比传统的催产素收缩子宫平滑肌的能力更强，还有促凝血作用[13]，但其仅对宫缩乏力性产后出血有效。前置胎盘剖宫产术中使用卡前列素氨丁三醇后，子宫体通常收缩良好，而子宫下段收缩乏力，开放的血窦不易闭合，胎盘剥离面可出现持续活动性出血，纱条宫腔填塞术通过压迫胎盘剥离面可以达到止血目的，需要增加手术时间，有时仍需缝扎止血；缝扎止血常常因术野出血，缝扎困难，且缝扎过程中，胎盘剥离面持续渗血，失血增多，甚至导致DIC，而不得已切除子宫。

本研究采用压脉带子宫下段环扎加卡前列素氨丁三醇在预防前置胎盘剖宫产手术中出血取得了很好的效果。胎儿娩出后，立即用压脉带环扎子宫下段，暂时阻断子宫血供，使胎盘剥离面血流减缓，血小板粘附聚集，释放凝血因子，子宫下段局部形成血栓，达到止血目的[14]；与此同时，因血流减少，刺激子宫收缩，血窦关闭；术野出血减少，能很快发现出血点进行“8”字缝扎止血，再加上卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩的作用，使开放的血窦闭合，这样，降低出血几率。

随着二胎政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠患者增加，前置胎盘、凶险性前置胎盘患者也相应增加。保障母婴安全的关键在于减少大出血，降低病死率。子宫下段环扎后剥离胎盘联合卡前列素氨丁三醇有利于前置胎盘剖宫产术中控制出血量，降低术中术后产后出血发生率和子宫切除的发生。从操作上讲，该方法简单易行，手术前后安全性强；从时间上讲，止血与手术完成的快，从而避免了创伤性治疗，保留了患者的子宫，值得推广。

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3 陈铸,王光策,悦宝仕,等.介入栓塞术在移植肾切除中的临床应用.医药论坛杂志,2011,20:61-62,64.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.029

项目来源：衡水市科技重点研发计划项目(编号：15041)

053000 河北省衡水市第二人民医院产科

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1002-7386(2017)09-1382-03

2016-12-17)