胸椎旁阿霉素与阿霉素复合射频介入治疗PHN的比较

张志良 王准 郑宝森

·论著·

胸椎旁阿霉素与阿霉素复合射频介入治疗PHN的比较

张志良 王准 郑宝森

目的 比较椎旁给予阿霉素和阿霉素复合热凝射频对带状疱疹后遗神经痛(posthepetic neuralgia,PHN)的疗效的临床疗效及安全性。方法 收治的胸段带状疱疹后遗神经痛患者56例，随机分为A组和B组，每组28例。A组患者椎旁给予阿霉素治疗,B组给予热凝射频复合阿霉素治疗。比较2组患者起效时间，治疗前、治疗后1周、1个月、2个月、4个月和8个月的疗效评分、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和睡眠评分，同时观察术后不良反应。结果 A组起效时间明显长于B组，治疗后4个月和8个月B组的优良率明显高于A组，VAS评分明显降低而睡眠评分明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者治疗区麻木发生率高于A组，其他不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胸椎旁阿霉素复合热凝射频介入治疗PHN具有起效快，疗效长的优点，值得临床推广。

椎旁阻滞；热凝射频；胸段；带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹是由带状疱疹病毒潜伏于脊髓背根神经节(doom root ganglion，DRG)引起的一种疼痛性皮肤疾病,其常见的后遗症为带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)[1,2]。PHN为感受性疼痛，与病毒侵犯神经节、神经组织炎性水肿、出血甚至坏死等有关。目前治疗PHN的方法很多如给予理疗、椎旁给予激素或者阿霉素以及神经调理如脉冲射频等[3,4]。本文比较椎旁给予阿霉素和脉冲射频复合阿霉素对PHN的安全性以及治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择昌黎县人民医院和天津市第一中心医院2013年1月至2015年12月收治的行介入治疗的胸段带状疱疹后遗神经痛患者56例，年龄 61～82岁，体重59～84 kg。排除标准：(1)脊柱以及脑外伤史的患者；(2)不和配合的患者；(3)精神系统障碍患者；(4)严重肝肾功能不全以及心血管病患者。患者随机分为A、B组，每组28例。2组患者年龄、性别构成比、体重、发病时间均无统计学意义(P>0.05)。本试验经过本院伦理委员会批准，告知患者或家属，并签署知情同意书。见表1。

组别性别(例，男/女)年龄(岁)体重(kg)发病时间(月)A组14/1467±1567．5±10．95．6±4．4B组16/1266±1369．2±12．26．1±4．5

1.2 治疗方法A组通过椎旁给予阿霉素，B组给予脉冲射频联合阿霉素治疗。患者入CT室后，给予常规心电监测，静脉给予甲强龙40mg入壶，常规消毒、铺无菌巾。胸锥旁开5cm为进针点，1%利多卡因局麻成功后。用7号穿刺针穿刺[5,6]，在CT下确定针尖位置，于椎间孔分别予1%利多卡因1ml为试验剂量，观察10min后无脊麻征象及其他不良反应，A组每个椎间孔分别给予阿霉素(吡柔比星注射液10mg稀释成3ml)各1ml，注毕拔针，针眼敷以创可帖。B组CT确认穿刺针定位准确后，采用50Hz神经电刺激诱发患者的异感，保持刺激电压在0.1～0.5V，朝各个方向微调整针尖的位置，一边操作，同时询问患者，待患者叙述疼痛的麻刺感以及发生的区域与手术前相似时，采用2Hz、≥0.5V的运动刺激模式诱发受累区域的肌肉抽搐，使用55℃、65℃、75℃分别30s逐步热凝射频治疗，最后给予与A组剂量相同的阿霉素。拔出穿刺针后，针眼敷用创口贴，嘱患者保持原姿势8h。

1.3 评价指标 观察2组患者治疗后起效时间，比较2组治疗前、治疗后1周、1个月、2个月、4个月和8个月的疼痛缓解程度、视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)和睡眠评分，同时观察治疗后2组患者不良反应的发生率。与术前相比，术后疼痛有改善时需要的时间为起效时间。疼痛缓解程度评价标准[7,8]：总有效率(%)=(完全缓解+明显缓解+中度缓解+部分缓解)/总例数×100%。VAS评分：无疼痛为0分，剧烈疼痛为10分[9]；睡眠质量评分标准[10]：5分：睡眠很好，1分：不能入睡。术后不良反应包括恶心呕吐、麻木、出血、气胸以及神经刺激并发症等。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 与治疗前相比，治疗后2组患者疼痛得到改善。B组术后4个月和8个月的优良率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组起效时间为(3.1±0.6)d，B组起效时间为(0.6±0.4)d，2组患者起效时间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1，表2。

图1 2组患者起效时间比较(*P<0.05)

表2 2组患者疗效比较n=28,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 2组患者不同时间点VAS评分和睡眠评分比较 与治疗前相比，治疗后2组患者VAS评分和睡眠质量评分均得到改善(P<0.05)。B组术后4个月和8个月VAS评分明显低于A组，而睡眠评分明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 2组患者不同时间点VAS评分比较 n=28,分,

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

表4 2组患者不同时间点睡眠质量评分比较 n=28,分,±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.3 2组患者不良反应比较 所有患者椎旁穿刺成功，并成功注入药物。所有患者未发生气胸及神经刺激等现象。A组患者恶心呕吐、发生局部出血与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组发生麻木23例，A组发生麻木9例，但均未影响正常生活，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应比较 n=28,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨论

PHN是由水痘-带状疱疹病毒引起。该病毒为嗜神经性，在侵入感觉神经末梢后可沿着神经潜伏在到脊髓后根的神经节，当宿主免疫功能低下时，病毒被激发，致使神经节发炎、坏死，再次激活后可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹，从而发生PHN，其好发于胸背部以及腰骶部[11,12]。

DRG位于脊神经后根 ，也称脊神经节或感觉神经节，是躯体和内脏感觉的初级传入神经元。刘靖芷等[13]研究证实：椎旁给予小剂量、低浓度的阿霉素既可高度聚集在同侧DRG，产生DRG细胞变性、坏死，而不影响运动型脊神经节，临床上已用于治疗PHN。射频热凝作为一种微创治疗PHN的技术和方法，其通过温差电偶电极产生电流，加热局部神经组织局部，当温度至75℃时其痛觉传导的Aδ和C纤维被破坏而保留负责触觉传导的Aα、Aβ纤维，于是缓解疼痛的同时并保最大限度地保留其他神经功能。

本研究中所有患者均在CT的引导下精确定位，行通过到达椎间孔。A组给予远小于心脏毒性和全身毒性剂量[14]的阿霉素后发现，与治疗前相比，患者疗效均得到明显改善，VAS评分明显下降，睡眠质量评分明显上升。但A组起效时间长，疗效只能持续至术后4个月前，术后4个月开始有复发的趋势。而B组患者通过射频加阿霉素治疗，发现术后4个月、8个月疗效均强于A组，VAS评分明显低于A组，而睡眠评分明显高于A组(P<0.05)。说明两种方法均可以用于治疗PHN，但是射频+阿霉素治疗起效时间短，且远期疗效明显优于阿霉素,这可能与射频疗法选择性破坏痛觉传导的Aδ和C纤维保留负责触觉传导的Aα、Aβ纤维有关，以至于B组术后麻木的发生率高于A组，但均保留触觉以及其他感觉。而阿霉素给药后3～5d开始诱导神经元凋亡，所以起效时间长。从解剖角度观察，胸段的交感神经紧贴胸膜和大血管，如操作不慎，极易损伤胸膜，造成气胸、血胸甚至大出血等严重并发症。因此，我们在CT引导下进行精确定位穿刺，以减少并发症。所有患者椎旁穿刺成功，术后并未发生气胸及神经刺激并发症。有少数几例患者发生局部出血、恶心呕吐等并发症，进行相应处理或随时间延长逐渐减轻。

综上所述，椎旁给予得宝松和阿霉素和热凝射频均能改善PHN患者的疼痛，但热凝射频联合阿霉素治疗PHN起效快，且长期疗效更好。

1HuangB,ZhouXY,LuYP,etal.SelectivepercutaneousdorsalrootganglionradiofrequencythermocoagulationguidedbyCTscanningintreatmentofpost-herpeticneuralgia.ZhonghuaYiXueZaZhi,2008,88:885-888.

2KimMS,KimDJ,NaCH,etal.AstudyofintravenousadministrationofvitaminCinthetreatmentofacuteherpeticpainandpostherpeticneuralgia.AnnDermatol,201,28:677-683.

3Mallick-SearleT,SnodgrassB,BrantJM.Postherpeticneuralgia:epidemiology,pathophysiology,andpainmanagementpharmacology.JMultidiscipHealthc,2016,9:447-454.

4DavisTL.Postherpeticneuralgia:treatmentstrategiesforpaincontrol.AdvNPsPAs,2012,3:29-31.

5 张广建,梁哲龙,李仁淑,等.背根节脉冲射频联合神经阻滞有效治疗带状疱疹后神经痛.中国疼痛医学杂志,2015,21:303-305.

6 王冠羽，郑宝森，史可梅,等.阿霉素背根神经节介入治疗带状疱疹后神经痛疗效及影响因素.中国疼痛医学杂志,2012,18:211-215.

7BreivikH，BorchgrevinkPC，AllenSM，etal．Assessnmentofpain．BrJAnesth，2008，101：17-24.

8KimMS,KimDJ,NaCH,etal.AStudyofIntravenousAdministrationofVitaminCintheTreatmentofAcuteHerpeticPainandPostherpeticNeuralgia.AnnDermatol,2016,28:677-683.

9TaghaviR,TabasiKT,MogharabianN,etal.Theeffectofacupunctureonrelievingpainafteringuinalsurgeries.KoreanJPain,2013,26:46-50.

10YangPY,HoKH,ChenHC,etal.Exercisetrainingimprovessleepqualityinmiddle-agedandolderadultswithsleepproblems:asystematicreview.JPhysiother,2012,58:157-163.

11ThakurR,PhilipAG.Chronicpainperspectives:Treatingherpeszosterandpostherpeticneuralgia:anevidence-basedapproach.JFamPract,2012,61:9-15.

12MehtaP,MaherP,SinghJR.Treatmentofpostherpeticneuralgiausingathoracictransforaminalepiduralsteroidinjection.PMR,2015,7:443-446.

13 刘靖芷，郑宝森，史可梅,等.椎旁注射阿霉素对家兔背根神经节的选择性作用．中华麻醉学杂志，2004，24：714-715.

14Chun-jingH,yi-ranL,hao-xiongN.Effectsofdorsalrootgangliondestructionbyadriamycininpatientswithpostherpeticneuralgia．ActaCirBras,2012,27:404-409.

Therapeutic effects and safety of paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation on postherpetic neuralgia

ZHANGZhiliang*,WANGZhun,ZHENGBaosen.
*DepartmentofPainDiseases,People’sHospitalofChangliCounty,Hebei,Changli066000,China

Objective To observe the therapeutic effects and safety of paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation on postherpetic neuralgia (PHN).Methods Fifty-six with thoracic postherpetic neuralgia who were treated in our hospital were randomly divided into group A and group B,with 28 patients in each group. The patients in group A were given doxorubicin paravertebrally,however,the patients in group B,on the basis of group A were treated by radiofrequency thermocoagulation.The onset time of efficiency after treatment, the efficacy score, visual analogue scale (VAS),sleep quality score before treatment and on 1w,1m,2m, 4m and 8m after treatment as well as adverse reactions after treatment were observed and compared between two groups.Results The onset time of efficiency in group A was obviously longer than that in group B,however,the excellent rates on 4m and 8m after treatmnet in group B were significantly higher than those in group A,and VAS scores in group B were obviously lower than those in group A,however,the sleep scores were significantly higher than those in group A (P<0.05).TheincidencerateofnumbnessingroupBwashigherthanthatingroupA,buttherewerenosignificantdifferencesintheincidenceratesoftheotheradversereactionsbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation has the advantages of shorter onset time of efficiency and better long-term efficacy in treatment of thoracic postherpetic neuralgia,thus,which is worth using widely in clinical practice.

paravertebral block; radiofrequency thermocoagulation; thoracic segment; postherpetic neuralgia

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.015

0666000 河北省昌黎县人民医院疼痛科(张志良)；天津市第一中心医院疼痛科(王准、郑宝森)

郑宝森,300192 天津市第一中心医院疼痛科;

E-mail:13803384444@163.com

R

A

1002-7386(2017)09-1338-03

2016-12-11)