铜绿假单胞菌临床感染分布及耐药性分析

李江萍 廖国林

·药物研究·

铜绿假单胞菌临床感染分布及耐药性分析

李江萍 廖国林

目的 研究铜绿假单胞菌的临床分布特点及其对各种抗菌药物的耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供经验依据。方法 用WHONET5.6软件统计分析2013年1月至2015年12月分离的铜绿假单胞菌占同期分离细菌的百分比，以及其在各类标本、病区中的分布及耐药情况。结果 3年共分离铜绿假单胞菌1 261株，占所有分离菌株的14.9%；痰标本中分离的铜绿假单胞菌最多，共 944 株占74.9%；综合ICU分离的铜绿假单胞菌居各病区首位，共432株占34.3%；铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、美洛培南耐药率较高(>20%)；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低(<10%)。结论 铜绿假单胞菌主要分布在痰标本和综合ICU病区，是医院感染最常见病原菌之一，且易产生多重耐药性，了解其临床分布及耐药性变化，可为临床治疗提供资料，更好的控制铜绿假单胞菌的感染。

铜绿假单胞菌；分布；抗菌药； 耐药性

铜绿假单胞菌是一种常见的院内获得性感染的条件致病菌[1,2]，因其具有天然的耐药性且耐药机制复杂，给临床治疗带来极大困难，故加强对其耐药性监测十分重要。本文通过回顾分析我院1 261株铜绿假单胞菌的临床分布及药敏结果，为临床抗感染治疗合理使用抗菌药提供经验依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2013年1月至2015年12月我院送检的各种住院患者标本，按常规方法进行培养与分离，共分离到铜绿假单胞菌1 261株(删除重复分离菌株)。

1.2 细菌鉴定 所有菌株均采用MicroScan WalkAway 40全自动细菌鉴定仪进行鉴定。

1.3 药敏试验 药敏试验采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的K-B药敏纸片法进行测定，药敏结果按CLSI 2016 版的标准进行判定[3]。抗菌药物纸片均购自英国Oxoid公司，M-H琼脂平皿购自法国梅里埃(上海)生物制品有限公司。

1.4 质控菌株 铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923和大肠埃希菌ATCC25922，由国家卫计委临床检验中心提供。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌的分布率 2013至2015年我院共分离铜绿假单胞菌1 261株，仅次于大肠埃希菌(2 298株)和肺炎克雷伯菌(1 539株)，居临床分离菌第三位。其中黏液型铜绿假单胞菌107株，占分离铜绿假单胞菌的8.5%，3年分离的铜绿假单胞菌依次为470、431、360株，铜绿假单胞菌在临床分离的细菌中的分布率在11.0%～15.0%，呈较稳定态势。见表1。

表1 2013至2015年铜绿假单胞菌在临床分离菌中的分布 %

2.2 标本来源分布构成 2013至2015年分离的铜绿假单胞菌在临床各种标本中的分布：铜绿假单胞菌主要分离自痰液(74.9%)、尿液(10.3%)、分泌物(8.5%)等标本中。见表2。

2.3 科室分布 铜绿假单胞菌在各科室均有不同程度的分布，但主要分离自综合ICU(34.3%)、神经外科(17.9%)和呼吸内科(11.7%)。见表3。

2.4 耐药性分析 铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、美洛培南耐药率较高，均超过20%；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，均低于10%。耐碳青霉烯酶铜绿假单胞菌(CRPA)分离率达20%以上。见表4。

3 讨论

3.1 铜绿假单胞菌的分布 铜绿假单胞菌是临床重要的条件致病菌，可引起人体各个部位的感染。在我院临床常见病原菌中，铜绿假单胞菌分离率仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，居临床分离菌第三位。本研究显示，临床各类标本均可分离到铜绿假单胞菌，送检标本中铜绿假单胞菌以呼吸道标本为主(74.9%)，其次是尿液(10.3%)和分泌物(8.5%)，提示铜绿假单胞菌所致疾病在我院以呼吸道感染为主。本研究显示，临床各科室均可分离到铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌的病区分布排在前3位的是综合ICU(34.3%)、神经外科(17.9%)和呼吸内科(11.7%)，其中综合ICU所占比例最大；究其原因，综合ICU、神经外科和呼吸内科患者由于存在严重的基础疾病，长期使用呼吸机及各种侵入性操作，大剂量应用广谱抗菌药，以及机体免疫功能下降，致铜绿假单胞菌的感染机会增加[1,4,5]。另外铜绿假单胞菌易黏附于各种腔道表面，分泌黏附因子及多糖蛋白生物被膜[6,7]，致使各种侵入性仪器消毒困难而引发交叉感染，尤其是在综合ICU特别严重，极易引起院感爆发。

表2 2013至2015年分离的铜绿假单胞菌在临床各种标本中的分布

表3 2013至2015年铜绿假单胞菌在临床科室中的分布

表4 2013至2015年铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率 %

3.2 铜绿假单胞菌的耐药机制 由于广谱抗菌药、免疫抑制剂以及激素的大量使用，导致铜绿假单胞菌可快速对多种抗菌药产生耐药性，细菌产生这种耐药性往往是多种耐药机制的联合作用结果。铜绿假单胞菌耐药机制主要体现在以下几个方面：(1)产生多种灭菌酶，如AmpC酶、β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶和修饰酶等；(2)外膜通透性降低，如OprD2 通道蛋白的丢失或减少，就会造成铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药的耐药；(3)铜绿假单胞菌表达出以藻酸盐为主要成分的黏液性脂多糖基质有很强的黏附作用；(4)细菌的主动外排泵，导致其对许多抗菌药固有耐药；(5)药物作用靶位的改变；(6)生物膜障碍与主动转动系统阻止药物到达其靶位点[8]，这些耐药机制造成了抗菌药物在菌体内没有达到有效浓度，从而导致其未完全发挥抗菌作用而产生耐药[9]。本研究显示，黏液型铜绿假单胞菌占分离铜绿假单胞菌的8.5%，虽然黏液型铜绿假单胞菌体外对常用抗菌药比较敏感[4]，但由于其在体内生物膜的形成及黏附因子的作用，往往产生较高的耐药性，从而导致抗菌治疗失败。

3.3 铜绿假单胞菌的耐药性 本研究显示，2013至2015年，铜绿假单胞菌对阿米卡星、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈持续上升趋势，而对其余10种抗菌药耐药率呈先下降而后又上升的趋势，提示铜绿假单胞菌耐药性易出现反复，因此临床科室应积极采取应对措施，在细菌培养结果尚未出来之前，应根据我院细菌耐药监测信息经验用药，当培养结果出来后应根据药敏结果及时调整抗菌药物。我院分离的铜绿假单胞菌对13种抗菌药物敏感性与中国细菌耐药性监测网报道[10]的基本一致。铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，均低于10%；但对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、美洛培南耐药率均超过20%，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)分离率超过20%，使临床医师抗感染治疗非常棘手。CRPA一旦在病区出现，将很难彻底清除，极有可能引起院感爆发，因此应重点加强对耐碳青霉烯铜绿假单胞菌的控制与隔离。

3.4 预防和控制措施 铜绿假单胞菌耐药率有不断上升的趋势，给临床抗感染治疗带来极大挑战，尤其是在多重耐药和泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗未取得明显进展之前，预防与控制仍将是医院的重点工作，各临床科室特别是综合ICU、神经外科和呼吸内科等感染高危科室医师，更应重视感染性疾病的病原学检测，力争做到早送检、早确诊、早治疗，根据细菌药敏试验结果合理用药，采取联合用药、交叉用药等方式，尽可能把耐药菌株的控制在最低水平；同时应做到严格无菌操作，尽可能减少侵入性操作的频率，从而降低医院感染的发生。加强对铜绿假单胞菌污染物的灭菌、消毒处理，改进医院卫生环境，有效的控制院内感染，可以明显减缓耐药菌的扩散与流行。

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3ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI).PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting；Twenty-SixthInformationalSupplement.2016.M100-S26.

4 廖国林,李江萍,孙沛,等.重症监护病房患者痰培养临床分离菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂志,2015,27:844-847.

5 张晓山,崔迎春,张业婉.铜绿假单胞菌引发视网膜下脓肿部析.临床误诊误治,2016,29:57-58.

6PiresdosSantosR,JacobyT,PiresMachadoD,etal.Handhygiene,andnotertapenemuse,contributedtoreductionofcarbapenem-resistantPseudomonasaeruginosarates.InfectControlHospEpidemiol,2011,32:584- 590.

7 李晓燕,赵杰,赵丽雅,等.黏液性铜绿假单胞菌的耐药性分析.河北医药,2015,37:1247-1249.

8 张家云．铜绿假单胞菌医院感染现状及耐药性探讨．中华医院感染学杂志，2011，21：1232-1233．

9 袁晨燕，韩勍，陈建明，等.铜绿假单胞菌细菌生物膜形成及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2011，21:2161-2163.

10 胡付品,朱德妹,汪复,等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2015,15:401-410.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.042

430081 湖北省武汉市普仁医院输血科(李江萍),检验科(廖国林)

廖国林，430081 湖北省武汉市普仁医院检验科；

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A

1002-7386(2017)09-1418-03

2016-10-20)