输卵管阻塞性不孕介入再通术后粘连的预防

袁娟+刘婧

（武汉市商业职工医院妇产科，武汉 430021）

[摘 要] 目的：分析输卵管阻塞性不孕介入再通术后粘连的预防策略。方法：我科2010年7月至2015年2月收治的226例输卵管阻塞性不孕患者，按照随机数字表法分为A组、B组，各113例，均于介入再通术后给予松解液，A组在松解液内加入透明质酸钠。比较两组患者术后输卵管通畅度、并发症发生率及术后1年粘连发生率、妊娠情况，分析透明质酸钠预防术后粘连的效果。结果：有效随访223例，失访3例，平均随访时间（15.02±1.87）个月。A组术后1年183条阻塞输卵管完全通畅率为70.49%，高于B组的53.33%（96/180），差異有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均未见并发症发生。A组术后1年输卵管粘连率低于B组，其受孕率及正常妊娠率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：输卵管介入再通术后常规松解液内加入透明质酸钠能够有效预防术后粘连、提高受孕率，且不会影响治疗安全性。

[关键词] 输卵管阻塞性不孕；介入再通；术后粘连；预防

中图分类号：R711.76 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-044-03

DOI：10.11876/mimt201704018

输卵管阻塞性不孕约占不孕症的30%～40%，是最常见的不孕症类型，其病因与输卵管发育异常、宫内节育器留置、盆腔感染等多种因素有关，输卵管梗阻、僵硬及周围粘连是造成纤毛运动受阻、受精卵通过不畅的主要机制[1-2]。

人工授精治疗输卵管阻塞性不孕费用昂贵，作为现阶段治疗输卵管阻塞性不孕的重要手段，输卵管介入再通术患者术后粘连发生率较高，影响患者术后妊娠率 [3]。我院于通过输卵管内注射透明质酸钠，取得了较好的术后粘连预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年7月至2015年2月经子宫输卵管造影确诊单侧近端完全梗阻或双侧输卵管完全梗阻[4]的输卵管阻塞性不孕患者排除合并输卵管先天畸形等器质性病变、免疫性不孕、配偶不育者226例入选。按照随机数字表法，将226例患者分为A组、B组，各113例。A组间质部阻塞131例、峡部阻塞38例、峡-壶腹部阻塞14例，B组间质部阻塞133例、峡部阻塞35例、峡-壶腹部阻塞12例，两组年龄、病程、病史、阻塞部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者于月经排净后3～7 d内实施介入再通术，常规消毒铺巾，自阴道依次置入窥阴器、双球囊轴导鞘管，固定鞘管并注入造影剂，明确阻塞侧别、阻塞部位及阻塞程度后，沿鞘管送入5.5F导管及J型导丝（长度约为0.89 mm）至梗阻输卵管角部，实施选择性输卵管造影，再次确认输卵管阻塞部位。而后退出导丝，置入3F微导管及铂金导丝，反复实施阻塞部位分离、疏通、冲洗操作，直至证实再通[5]。术毕向输卵管腔内缓慢注射松解液，B组松解液配比方案：10 mL生理盐水+0.4 g+10 mL利多卡因+20 mg地塞米松+15 mL含碘对比剂；A组松解液以10 mL透明质酸钠替换生理盐水。松解液注入完毕后立即拔出导管，实施阴道消毒后将窥阴器取出[6]。术后口服抗生素3～7 d预防感染，并建议患者于1月内受孕。

1.3 研究方法

采用门诊随诊、电话随访、家庭访视等形式，对所有患者进行为期1年的随访，随访期间主要记录其术后输卵管通畅度、并发症发生率及术后1年粘连发生率、妊娠情况，分析透明质酸钠预防术后粘连的效果。其中，输卵管通畅度于术后1年进行评价，评价标准[7]：1度：间质部完全性阻塞；2度：峡部完全性阻塞；3度：伞部完全性阻塞；4度：对比剂排出输卵管，因粘连无法到达盆底；5度：对比剂排出输卵管，虽有粘连但可到达盆底；6度：图像正常，输卵管通畅，盆腔内对比剂弥散均匀。1～3度可判定为输卵管再阻塞，4～5度可判定为输卵管通而不畅，6度为输卵管完全通畅。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，病史、阻塞侧别、阻塞部位等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、病程等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅度

226例患者中3例失访，平均随访时间（15.02±1.87）个月。A组术后1年183条阻塞输卵管完全通畅率为70.49%，高于B组的53.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者术后均未见并发症发生。

2.2 粘连发生率及妊娠情况

A组术后1年输卵管粘连率低于B组，其受孕率及正常妊娠率均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

输卵管介入再通术主要通过扩张、分离阻塞部位，达到打通输卵管局部粘连、阻塞的目的，术毕松解液应用的目的在于进一步发挥抗菌消炎作用，并排出某些黏液栓子、细胞碎屑等分泌物，以期在提高再通率的基础上预防输卵管再粘连发生[8-9]。然而，由于介入术中导丝对粘连段输卵管造成的机械作用，输卵管内膜损伤可能导致疗效受限甚至术后再发炎性粘连，并引发受孕率下降、治疗费用增长等不良后果[10]，而常规松解液对这一病理损伤的改善作用有限。作为一种高分子直链多糖，透明质酸钠具有较高的组织相容性和吸收性，已广泛应用于外科手术术后粘连的预防治疗，通过在输卵管管腔内形成大分子网状结构，发挥空间阻隔作用，在预防输卵管再粘连的同时，还具有促进管腔内纤毛运动、提高输卵管机能、抑制出血和纤维蛋白沉着等作用，从而提高患者受孕率、降低宫外孕发生风险[11-13]。本研究结果示，A组患者术后1年输卵管粘连发生率仅为7.08%、受孕率达到58.41%，且未见并发症发生。

既往有学者将碘油加入常规松解液内，使输卵管阻塞性不孕患者术后输卵管通畅度得到了明显改善，但液态碘油具有较高的黏滞性，易留存于输卵管伞端并引发包裹粘连，甚至造成手术失败、远期复发，近年来在临床已较少应用[14]。与碘油相比，透明质酸钠不仅能够有效预防纤维形成及输卵管粘连，还具有广谱抑菌、抑制瘢痕作用[15-16]，其较强的局部润滑、止血功能可明显降低术后宫外孕发生风险，从而提高妊娠的成功率与安全性，符合患者诉求。本研究A组宫外孕发生率为3.03%，低于B组的16.67%，进一步印证了透明质酸钠在预防宫外孕方面积极的价值。Kim等 [17]发现，透明质酸钠注入前须行输卵管造影，保证导管头端位置良好后方可注入，避免松解液进入血管所致肺栓塞等严重并发症发生。

需要注意的是，本研究在应用透明质酸钠后仍存在一定的術后粘连风险，说明透明质酸钠无法完全避免术后粘连，因此，应注重介入再通术中操作的轻柔性，切忌用力过猛所致机械损伤，且需同时注重术中无菌操作与术后抗生素的规范使用。同时尽量减少术中卵巢所受X射线照射，提高术后早期受孕能力[18]。

参 考 文 献

[1] ten Broek R P G， Stommel M W J， Strik C， et al. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery： a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2014， 383（9911）： 48-59.

[2] 王玉，刘丽娜.输卵管再通术联合中药治疗输卵管阻塞性不孕症的疗效分析[J].中国性科学，2014，23（7）：82-84.

[3] Hu C， Chen Z， Hou H， et al. Infertility evaluation via laparoscopy and hysteroscopy after conservative treatment for tubal pregnancy[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（10）： 3556-3561.

[4] 龚衍， 曾玖芝， 熊庆. 子宫输卵管造影在诊断女性不孕症中的价值[J]. 实用妇产科杂志， 2015， 31（3）： 176-178.

[5] Hou H Y， Chen Y Q， Li T C， et al. Outcome of laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization for infertility due to proximal tubal obstruction[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（2）： 272-278.

[6] Olawale B B， Ademola A O， Gbadebo A G O. Tubal abnormalities in patients with intrauterine adhesion： Evaluation using hysterosalpingography[J]. Ann Afr Med， 2014， 13（4）： 179.

[7] 魏静. 二维输卵管超声造影判断输卵管通畅度的研究[D]. 南京：江苏大学， 2016.

[8] He C， Ma X. Distal fallopian tube recanalization using ozone treatment： a clinical study in two hundred tubal obstruction Chinese patients[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（2）： 2958.

[9] 郑兴邦， 关菁， 于晓明， 等. 子宫输卵管造影显示输卵管近端阻塞行宫腹腔镜联合手术118例结果分析[J]. 实用妇产科杂志， 2015， 31（3）： 213-216.

[10] Kong G W S， Li T C. Surgical management of tubal disease and infertility[J]. Obstet Gynaecol Reprod Med， 2015， 25（1）： 6-11.

[11] Nahar S， Jahan D， Akter N， et al. Laparoscopic evaluation of tubo-peritoneal causes of infertility[J]. Bangladesh Med J Khulna， 2014， 46（1-2）： 16-20.

[12] Chowdhury T A， Ara I， Gazi M L K， et al. Role of Diagnostic Laparoscopy in Evaluation of Infertile Women[J]. Bangladesh J Obstet Gynaecol， 2016， 28（2）： 88-91.

[13] 高秀霞， 侯海燕， 陈亚琼， 等. 盆腔粘连对输卵管复通术及妊娠结局的影响[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志， 2016， 35（1）： 25-28.

[14] Iles D A， Ahmad G， Watson A. Adhesions： Effects on Fertility and Prevention[M]//Reproductive Surgery in Assisted Conception. Springer London， 2015： 153-169.

[15] 周丹， 陈宝瑞， 王庆玖. 不孕症患者盆腔粘连因素、程度对输卵管再通的影响研究[J]. 中国性科学， 2016， 25（2）： 112-114.

[16] Zheng X， Han H， Guan J. Clinical features of fallopian tube accessory ostium and outcomes after laparoscopic treatment[J]. Int J Obstet Gynaecol， 2015， 129（3）： 260-263.

[17] Kim M J， Lee Y， Lee C， et al. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2015， 54（6）： 737-741.

[18] Zou S E， Jin Y， Ko Y L， et al. A new classification system for pregnancy prognosis of tubal factor infertility[J]. Int J Clin Exp Med， 2014， 7（5）： 1410-1416.

第一作者：袁娟，本科，主治医师，研究方向：妇产科临床，Email：yuanjuanyj@163.com。