重症监护室老年患者中心静脉导管相关性感染的危险因素

杨 健 周淑华

(衢州市第三医院内科，浙江 衢州 324000)

重症监护室老年患者中心静脉导管相关性感染的危险因素

杨 健 周淑华

(衢州市第三医院内科，浙江 衢州 324000)

目的 探讨重症监护室老年患者中心静脉导管相关性感染(CRI)的危险因素。方法 选取行中心静脉置管(CVCs)的老年患者450例，发生CRI 47例，收集患者流行病学及住院临床观察指标包括性别、年龄、白蛋白水平、插管前抗生素应用情况、穿刺次数、穿刺部位、导管留置时间、基础疾病及原发疾病类型等方面资料。怀疑患者出现CRI时，做病原菌定量培养。结果 行CVCs的老年患者450例，发生CRI者47例(10.44%)，其中导管出口感染11例，隧道感染15例，导管相关性血源性感染21例。平均置管后发生感染的时间为6～35〔平均(16±9)〕d，将47例CRI患者样本送本行病原学检查，共检出病原菌52株，革兰阴性菌14株，革兰阳性菌35株，真菌3株。选取性别、年龄、插管前是否用抗生素、插管次数、置管时间、基础疾病、白蛋白水平、穿刺部位作为CRI可能的危险因素，结果提示不同年龄、插管次数、置管时间、是否有基础疾病、血浆白蛋白是否低于35 g/L方面感染比例差异有统计学意义(P<0.05)。将年龄、插管次数、置管时间、是否有基础疾病、血浆白蛋白是否低于35 g/L作为参数，行进一步多因素Logistic回归分析，结果表明：老年患者白蛋白水平低、插管次数多、置管时间长、合并基础疾病是CRI发生的独立危险因素。结论 重症监护室老年住院患者是CRI发生率较高群体，经病原菌检测可见主要致病菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌，而CRI的发生与白蛋白水平低，插管次数多，置管时间长，合并基础疾病相关。

重症监护室；中心静脉导管相关性感染；病原学检查

中心静脉导管(CVCs)是广泛应用于临床危重医学的血管内置管技术，可监测患者血流动力学、给予肠外营养、在液体复苏、治疗用药及血液净化方面发挥重要作用〔1〕。随着CVCs的广泛应用，相关感染的发生率也在随之增高，加重患者病情，增加治疗难度，造成额外的医疗负担〔2〕。CVCs引起的导管相关性感染(CRI)的发生率是衡量重症监护室(ICU)医院感染预防控制水平的重要标准之一〔3～5〕。本文探讨重症监护室老年患者CRI的危险因素。

1 对象与方法

1.1 资料与方法 选取2012年4月至 2014年5月于衢州市第三医院收治的行CVCs的老年患者450例，男272例，女178例，年龄60～88〔平均(77±3)〕岁。本研究经两院伦理委员会审批通过，并经患者及家属知情签署同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者均为住院患者，基础疾病包括心血管疾病189例、呼吸系统疾病147例、消化系统疾病54例、血液系统疾病60例，患者分别为颈内静脉置管115例、锁骨下静脉置管202例，股静脉置管133例，置管前患者无感染征象。CRI可分为出口感染、隧道感染以及导管相关性血源性感染菌血症，临床诊断标准：CVCs留置时间<24 h；患者体温>38.5℃，伴有寒颤、低血压；患者血培养及导管尖端培养病原菌为阳性，并排除其他部位感染；导管皮下行走部位有疼痛性弥散性红斑，沿导管插入方向延伸超过2 cm；置管部位可见脓性分泌物，出口2 cm范围内伴有局部压痛，同时符合原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》〔6〕的相关规定。发生CRI者47例，男29例，女18例。

1.2.2 排除标准 患者置管前出现感染情况或入院时处于慢性感染状态、合并其他部位感染，不能完成检测者。

1.3 方法与指标 收集患者流行病学及住院临床观察指标包括性别、年龄、白蛋白水平、插管前抗生素应用情况、穿刺次数、穿刺部位、导管留置时间、基础疾病及原发疾病类型等方面资料。怀疑患者出现CRI时，在无菌操作下拔出导管并剪下5 cm长导管尖端置入血培养皿中做病原菌定量培养，同时从独立的3个外周静脉部位，无菌采集3份血标本做病原菌培养。

1.4 统计学分析 使用SPSS17.0统计软件进行t检验、χ2检验;采用多因素Logistic回归分析CRI发生的危险因素。

2 结 果

2.1 CRI的发生率 450例CVCs患者，发生CRI 47例(10.44%)，其中导管出口感染11例，隧道感染15例，导管相关性血源性感染21例。置管后发生感染的平均时间为6～35〔平均(16±9)〕d。

2.2 CRI的病原菌分布 将47例CRI患者样本送病原学检查，共检出病原菌52株，革兰阴性菌14株(鲍曼不动杆菌4株，铜绿假单胞菌4株，大肠埃希菌4株，其他2株)，革兰阳性菌35株(金黄色葡萄球菌10株，表皮葡萄球菌8株，溶血葡萄球菌7株，肠球菌5株，其他5株)，真菌3株(假丝酵母菌属2株，念珠菌1株)。

2.3 CRI的危险因素单因素分析 选取性别、年龄、插管前是否用抗生素、插管次数、置管时间、基础疾病、白蛋白水平、穿刺部位作为CRI可能的危险因素，结果提示在年龄、插管次数、置管时间、是否有基础疾病、血浆白蛋白是否低于35 g/L方面CRI比例具有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 CRI的危险因素单因素分析〔n(%)〕

2.4 CRI老年患者的危险因素多因素分析 为明确感染发生的独立危险因素，将年龄、插管次数、置管时间、是否有基础疾病、血浆白蛋白是否低于35 g/L作为参数，进一步行多因素Logistic回归分析，结果表明：白蛋白水平低，插管次数多，置管时间长，合并基础疾病是CRI发生的独立危险因素。见表2。

表2 CRI老年患者的危险因素多因素分析

3 讨 论

随着CVCs在患者中的广泛应用，CRI感染率随之增高〔7～9〕。由于CVCs穿刺为有创性的治疗方法，因此临床操作过程中需要医护人员严格执行无菌操作，患者皮肤的细菌，导管的连接处被污染均可引起菌血症，增加CRI发生的风险〔10，11〕。而除外源性导致CRI的发生外，在不同患者中，CRI发生率也表现不同，相比较其他内科，重症监护室患者CRI发生率更高〔12〕，首先重症监护室的患者多基础条件更差，亦或合并晚期肿瘤，患者机体免疫功能低下，因此更易发生感染，同时CRI的发生还和导管的留置时间有关，留置时间越长，其发生感染的可能性越大〔13，14〕。本研究结果表明，CRI老年患者白蛋白水平低，插管次数多，置管时间长，合并基础疾病是CRI发生的独立危险因素。针对以上结果，重症监护室老年患者院内感染发生率较高，可能与合并基础疾病，自身营养不良、反复插管次数及置管时间过长等因素有关〔15〕。

1 杨莉萍，郭 浩，徐莉莉，等.ICU老年患者中心静脉导管发生院内感染的相关因素分析〔J〕.中国当代医药，2013；20(32)：53-4.

2 车 娟.重症监护病房医院内感染调查分析〔J〕.浙江医学教育，2013；12(2)：60-2.

3 陈 敏，朱日进，陈 锋，等.中心静脉导管相关性感染临床分析〔J〕.中华急诊医学杂志，2013；22(4)：352-5.

4 李德英，周忠莉.护理干预对急诊重症监护室导管相关性感染的预防效果分析〔J〕.重庆医学，2014；34(6)：761-3.

5 谈宜斌，金学兰，李 源，等.重症监护病房导管相关性感染目标性监测〔J〕.中国消毒学杂志，2014；31(12)：1326-8.

6 任军红，李六亿，贾会学，等.持续质量改进对ICU导管相关性感染的控制效果〔J〕.中华医院感染学杂志，2012；22(12)：2509-11.

7 倪菊平，张天宇，余跃天，等.重症监护病房导管相关性感染的危险因素及病原学研究〔J〕.中国医师进修杂志，2012；35(3)：22-4.

8 茅一萍，韩方正，周 宏，等.ICU导管相关性感染目标性监测分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2012；22(12)：2506-8.

9 江 山，李 飞，刘海湘，等.我院ICU导管相关性感染及危险因素分析〔J〕.中国消毒学杂志，2014；31(11)：1198-201.

10 吴 睿，周少龙，杨海燕，等.ICU导管相关医院感染目标性监测及质量改进效果分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2014；24(10)：2455-7.

11 Goldenberg SD，Bisnauthsing KN，Patel A，etal.Point-of-care testing for clostridium difficile infection： a real-world feasibility study of a rapid molecular test in two hospital settings〔J〕.Infect Dis Ther，2014;3(2)：295-306.

12 Bénet T，Ecochard R，Voirin N，etal.Effect of standardized surveillance of intensive care unit-acquired infections on ventilator-associated pneumonia incidence〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol，2014;35(10)：1290-3.

13 Yang CC，Wu CH，Lee CT，etal.Nosocomial extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae bacteremia in hemodialysis patients and the implications for antibiotic therapy〔J〕.Int J Infect Dis，2014;28(1)：3-7.

14 Villar M，Cano ME，Gato E，etal.Epidemiologic and clinical impact of acinetobacter baumannii colonization and infection： a reappraisal〔J〕.Medicine (Baltimore)，2014;93(5)：202-10.

15 Cohen R，Shimoni Z，Ghara R，etal.Effect of a ventilator-focused intervention on the rate of Acinetobacter baumannii infection among ventilated patients〔J〕.Am J Infect Control，2014;42(9)：996-1001.

〔2015-08-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

杨 健(1975-)，女，副主任护师，主要从事老年内科疾病研究。

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1005-9202(2017)08-2018-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.088