老年2型糖尿病合并非糖尿病肾病患者的临床及病理分析

刘 潇 吴淋淋 刘树军 崔培贺 孙广东

(吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041)

·心、脑血管及代谢性疾病·

老年2型糖尿病合并非糖尿病肾病患者的临床及病理分析

刘 潇 吴淋淋 刘树军 崔培贺 孙广东

(吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041)

目的 探讨老年2型糖尿病(T2DM)伴单纯糖尿病肾病(DN)、非糖尿病肾病(NDRD)和DN合并NDRD的临床及病理特点。方法 回顾性分析住院行肾活检的70例老年T2DM患者的临床及病理资料，详细比较DN、NDRD、DN+NDRD三组的临床及病理特点，并与同期203例非老年T2DM患者的临床及病理资料进行对比。结果 按病理分型的3个亚组：DN亚组占25.27%〔(14+55)/273〕，NDRD亚组占63.74%〔(44+130)/273〕，DN+NDRD亚组占10.99%〔(12+18)/273〕。其中，DN亚组老年患者占5.13%，非老年患者占20.15%；NDRD亚组老年患者占16.12%，非老年患者占47.62%；DN+NDRD亚组老年患者占4.39%，非老年患者占6.59%。总体上老年组的DM病史、肾衰竭发生率明显高于非老年组，而老年组体重指数(BMI)、肾小球滤过率(eGFR)、血清白蛋白水平明显低于非老年组(P<0.05)。老年组DN亚组的肾衰竭发生率明显高于非老年组，而BMI、24 h尿蛋白定量(UP)明显低于非老年组；老年组的NDRD亚组肾衰竭发生率明显高于非老年组，而BMI、eGFR明显低于非老年组(P<0.05)；老年组DN+NDRD亚组的肾病综合征发病率和24 h-UP明显高于非老年组。老年组内DN亚组的24 h-UP、BMI明显低于DN+NDRD亚组；NDRD亚组DM病史、24 h-UP明显低于DN+NDRD亚组。非老年组内DN亚组的DM病史、24 h-UP明显高于NDRD亚组，而BMI、eGFR低于NDRD亚组；非老年组内DN亚组的24 h-UP明显高于DN+NDRD亚组，而血清白蛋白明显低于DN+NDRD亚组；非老年组内NDRD亚组的24 h-UP、血清白蛋白低于DN+NDRD亚组。病理诊断方面，老年组、非老年组及两组的NDRD亚组中，膜性肾病占的比例都是最大，IgA肾病次之。在老年组和非老年组的DN+NDRD亚组中，高血压肾小动脉硬化是最常见的病理类型。结论 老年T2DM中NDRD并不少见，DN、NDRD及DN+NDRD的临床表现难以鉴别，只有通过肾活检才能最终明确DN、NDRD和DN+NDRD的诊断。为提高老年T2DM患者肾脏疾病的缓解率和存活率，还需要大型、多中心、随机的前瞻性研究明确老年T2DM患者的肾脏病变特点。

糖尿病肾病；2型糖尿病；肾活检；组织病理学

糖尿病(DM)常合并高血压、结缔组织病等其他疾病，尤其在DM病史较短、血糖控制较稳定、无糖尿病视网膜病变(DR)的情况下，2型DM(T2DM)合并非糖尿病肾病(NDRD，包括单纯NDRD和DN合并NDRD)在T2DM患者中也占有不小比例。T2DM合并肾脏疾病的研究有大量的文献报道〔1～3〕，但对于老年T2DM患者单纯DN、NDRD及DN+NDRD的临床特点及病理类型情况鲜有提及。

1 资料与方法

1.1 对象 2000年1月至2015年12月吉林大学第二医院肾病内科收治住院的T2DM患者行肾穿刺活检且证实伴有肾脏疾病患者273例，其中男172例，女101例。根据年龄分为老年组(60～79岁)70例，非老年组(23～59岁)203例；根据病理分型分为3个亚组：DN亚组、NDRD亚组及DN+NDRD 亚组。

1.2 方法 查阅所有患者的病历资料，收集并记录患者的性别、年龄、DM病史、胰岛素治疗情况、DR、肾病综合征发生率、肾衰竭发生率、体重指数(BMI)、24 h 尿蛋白定量( 24 h-UP)、蛋白尿、血尿、肾小球滤过率(eGFR ml·min-1·1.73 m-2)、血清白蛋白等指标。

1.3 T2DM诊断标准及肾穿刺活检指征 T2DM的诊断均符合1997 年美国糖尿病学会(ADA) 的标准〔4〕。肾活检适应证：(1)不明原因迅速增加的蛋白尿或肾功能急剧下降；(2)持续的肾小球源性血尿；(3)急性肾病综合征；(4)DR缺失和(或)DM病程相对较短。

1.4 肾脏组织病理学检查及DN病理诊断标准 肾组织经相应处理后，分别做常规石蜡切片染色(HE、PAS、PASM、MASSON)、免疫荧光染色(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib)。电镜检查未常规进行。DN病理诊断参照2001年全国肾活检病理诊断研讨会上制定的肾活检病理诊断标准〔5〕。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 老年组与非老年组T2DM患者肾活检时临床及实验室资料比较 总体上两组胰岛素治疗、DR发生率、肾病综合征发生率、24 h-UP、蛋白尿发生率、血尿发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。老年组DM病史、肾衰竭发生率明显高于非老年组，BMI、eGFR、血清白蛋白明显低于非老年组(均P<0.05)；老年组与非老年组的DN亚组比较，老年组肾衰竭发生率明显高于非老年组，BMI、24 h-UP明显低于非老年组(均P<0.05)，其余指标未见明显差异(P>0.05)；老年组与非老年组NDRD亚组比较，肾衰竭发生率明显高于非老年组，BMI、eGFR明显低于非老年组(均P<0.05)，其余指标无统计学差异(P>0.05)；老年组与非老年组DN+NDRD亚组比较，老年组24 h-UP明显高于非老年组，血清白蛋白明显低于非老年组(均P<0.05)，其余指标无统计学差异(P>0.05)。老年组内各亚组比较：DN与NDRD比较各个指标差异均无统计学意义(P>0.05)；DN+NDRD组24 h-UP、BMI明显高于DN组,24 h-UP、DM病史明显高于NDRD组。非老年组内各亚组比较：DN组DM病程、24 h-UP明显高于NDRD组，BMI、eGFR明显低于NDRD组；DN+NDRD组24 h-UP、血清白蛋白明显高于DN组和NDRD组。见表1。

2.2 老年组与非老年组T2DM肾活检病理类型分布 总体上，以膜性肾病最为多见，其次为IgA肾病、高血压性肾小动脉硬化。老年组中，以膜性肾病最为多见，其次是IgA肾病、高血压性肾小动脉硬化。老年组NDRD亚组中，以膜性肾病最多见，IgA肾病次之；DN+NDRD亚组中，以高血压性肾小动脉硬化最为多见，膜性肾病次之。非老年组中，同样以膜性肾病所占比例最大，其次是IgA肾病、高血压性肾小动脉硬化。非老年组NDRD亚组，以膜性肾病占比例最大，其次是IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、高血压性肾小动脉硬化；DN+NDRD亚组中高血压性肾小动脉硬化所占比例最大。见表2。

表1 老年组与非老年组T2DM肾活检患者临床及实验室资料比较±s)

与非老年组比较:1)P<0.05；与非老年组DN亚组比较：2)P<0.05；与非老年组NDRD亚组比较：3)P<0.05；与非老年组DN+NDRD亚组比较：4)P<0.05；老年组各亚组比较，与DN+NDRD比较：5)P<0.05；非老年组各亚组比较，与NDRD组比较：6)P<0.05；与DN+NDRD组比较：7)P<0.05

表2 老年组与非老年组T2DM肾活检病理类型分布〔n(%)〕

3 讨 论

随着人口老龄化趋势的不断发展，老年DM患者发病率不断增加。以往对T2DM合并肾脏疾病的研究有报道〔6〕，但对于老年与非老年患者的临床及病理特点进行对比研究并不多见。本研究273例T2DM中NDRD和DN+NDRD发病率与文献报道〔7〕一致。总体上老年组的DM病史、肾衰竭发生率明显高于非老年组，而BMI、eGFR、血清白蛋白明显低于非老年组，与有关报道〔8〕基本一致，这可能与老年患者病程较长、体质差、基础疾病较多、更容易引起靶器官损害有关。本研究结果提示临床上遇到老年肾病综合征患者应尽早行肾活检以确定病理分型。另外，本研究与有关报道〔9，10〕显示的NDRD的DM病史比DN和DN+NDRD短，且NDRD病人的蛋白尿和肾病综合征发生率较其他病理类型低的结论基本相符。本研究与有关报道〔11〕一致，在老年组的DN+NDRD亚组、非老年组的DN+NDRD亚组中，高血压肾小动脉硬化是最常见的病理类型。而这些与东南亚的研究结果不同，东南亚NDRD最常见的病理类型是IgA肾病(高达65%)，在美国、新西兰、克罗地亚FSGS是最常见的病理类型，在印度、台湾和马来西亚急性间质性肾炎是普遍的病理类型〔9〕。为了提高老年T2DM患者肾脏的存活率和减少慢性肾脏病的发病率，还需要大量的、多中心的、随机的前瞻性研究来证实老年T2DM的自然变化规律。

1 董哲毅，邱 强，陈香美.糖尿病合并肾脏损害患者肾活检的临床意义[J].中华肾病研究电子杂志，2015；4(2)：32-6.

2 隋燕霞，解立怡，赵东利.2型糖尿病合并肾损害177例临床病理分析〔J〕.诊断病理学杂志，2015；22(7)：385-9.

3 李 易，操 轩，胡亚琳，等.糖尿病肾病合并非糖尿病肾病的临床病理分析〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(21)：4157-9.

4 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care，2012;35(1):564-71.

5 潘文波，田向辉，吴淋淋，等.疑似合并非糖尿病肾病的2型糖尿病临床及病理分析〔J〕.中国实验诊断学，2013；17(9)：1704-5.

6 崔丽娟，周 盈，吴淋淋，等.中老年2型糖尿病伴肾损伤患者的临床及病理特征〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(21)：6047-48.

7 Soleymanian T，Hamid G，Arefi M，etal.Non-diabetic renal disease with or without diabetic nephropathy in type 2 diabetes：clinical predictors and outcome〔J〕.Ren Fail，2015；37(4)：572-5.

8 Sharma SG，Bomback AS，Radhakrishnan J，etal.The modern spectrum of renal biopsy findings in patients with diabetes〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2013；8(10)：1718-24.

9 Prakash J，Gupta T，Prakash S，etal.Non-diabetic renal disease in type 2 diabetes mellitus：study of renal-retinal relationship〔J〕.Indian J Nephrol，2015；25(4)：222-8.

10 Zwi LJ，Yiu TS，Marshall MR，etal.Non-diabetic renal diseases in a multi-ethnic New Zealand cohort with type 2 diabetes mellitus：clinical and histopathological features〔J〕.Pathology，2014；46(5)：424-32.

11 Horvatic I，Tisljar M，Kacinari P，etal.Non-diabetic renal disease in Croatian patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2014；104(3)：443-50.

〔2016-12-21修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

吉林省科技厅国际合作资助项目(No.20140414030GH)

孙广东(1972-)，男，副教授，硕士生导师，主要从事肾小球疾病及血液净化研究。

刘 潇(1993-)，男，在读硕士，主要从事肾小球疾病及血液净化研究。

R587.2

A

1005-9202(2017)08-1900-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.033