乳腺癌术后上肢淋巴水肿力量训练研究进展

李玥 黄力平 袁琳 吴婧 詹少凡 李阔弟

天津体育学院（天津 300381）

乳腺癌术后上肢淋巴水肿力量训练研究进展

李玥 黄力平 袁琳 吴婧 詹少凡 李阔弟

天津体育学院（天津 300381）

乳腺癌；淋巴水肿；力量训练

乳腺癌是女性中最为常见的癌症，占总癌症病例的23%[1]。尽管目前乳腺癌的诊治逐渐完善，但乳腺癌幸存者仍存在术后并发症的问题，其中乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌术后风险最大的并发症。BCRL指接受治疗的一侧肢体发生长期、持久性的组织肿胀[2]。研究表明手术后2年内并发上肢淋巴水肿的发生率在26%～30%[3-5]。上肢淋巴水肿会导致患者出现不同程度的手臂肿胀、疼痛、感染（蜂窝织炎等）、纤维化、筋膜间隙综合征和淋巴管肉瘤[6]。淋巴水肿也进一步影响患者的上肢功能，导致患侧上肢肌肉力量下降[7]、肌肉萎缩，严重影响患者的日常生活活动能力[8]，还会增加一些心理疾病如焦虑、忧郁、悲伤，以及功能失调性疾病[9，10]。近十年来力量训练是乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的研究热点之一。力量训练有助于乳腺癌相关淋巴水肿的管理[11]，减少机体继发性损害和功能障碍。本文综述力量训练在乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿治疗中的应用进展和可能机制，为我国乳腺癌康复和管理，提升乳腺癌患者日常生活质量提供临床依据。

1 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的原因

淋巴水肿是由于毛细血管过滤和组织引流二者之间失衡引起的富含蛋白质的液体在组织间隙中聚集，造成淋巴管负荷过大，淋巴液的容量超过了淋巴管的运输能力，而引发的手臂水肿、疼痛、皮肤感染、炎性反应等一系列问题[6]。

乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生原因可概括为：（1）手术切除了正常的淋巴结构（如淋巴结、组织），改变了淋巴系统的正常解剖结构，破坏了淋巴运输通路，降低了淋巴系统的承载能力[12]；（2）手术造成的肌肉损伤导致肌肉激活障碍，肌肉收缩减少，严重阻碍淋巴流动[12]；（3）体内毛细血管压升高、组织间液负压减低、间质液胶体渗透压升高、血浆胶体渗透压下降，四种压力发生改变，促进淋巴生成和液体在组织间隙中集聚[12]。

2 力量训练在乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗中的应用进展

上肢淋巴水肿会造成手臂皮下及肌间肿胀、疼痛、关节活动受限、肌肉萎缩、肌无力、机体免疫力下降、淋巴功能减退等[7，8]。力量训练通过多次、多组、有节奏的负重练习来刺激肌肉收缩，可促进淋巴引流、减轻上肢淋巴水肿、增强肌肉力量、提高机体代谢能力、提升身体免疫功能[13]。

2.1 力量训练的安全性

乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的患者是否可以进行上肢力量训练曾是个有争议的话题。2003年McK⁃enzie等[14]首次报道了力量训练对乳腺癌幸存者的影响。研究中对受试者实施8周力量训练，包括坐姿划船、仰卧推举、单手划船、肱二头肌屈曲、肱三头肌伸展、下拉背阔肌等6个练习动作。干预8周后经排水法和手臂围度测量发现，与对照组相比，力量训练组患侧手臂围度和体积没有显著改变。由此可知，乳腺癌患者进行适当强度的力量训练是安全可行的，不会引发或加剧上肢淋巴水肿。这份前瞻性研究报告备受关注。此后相关研究大量开展。

2005年Johansson等[15]在研究中给乳腺癌患者选用了0.5kg哑铃进行肩部屈曲、外展、水平内收3个动作的力量训练；选用1kg哑铃进行肘部屈曲、伸展动作的力量训练，结果显示进行力量训练后即刻，无论是否穿着压力衣，淋巴水肿侧的手臂体积均立即增加，但在力量训练后的24小时内手臂体积会逐渐减小。Lane等[16]也提供了相关实验证据，研究人员在实验中利用淋巴显像技术评估静息不动和运动时淋巴管的功能，结果显示运动并没有促进腋窝下放射药物的吸收和淋巴回流，因此，他们认为运动可能会加重水肿。但该文中并未提到是否有其他淋巴旁路引流消肿，因此研究存在局限性，还需进一步探究。

同年Schmitz等[17]对乳腺癌患者实施24周力量训练后，患者仰卧推举1 RM（推举1次的最大力量）提高63%，肌肉质量明显提高0.88±0.23kg，体脂百分比显著下降1.15%±0.45%，胰岛素生长因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）显著下降26.23±16.73 ng/mL，没有引起或加剧上肢淋巴水肿。由此可见，实施力量训练对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的女性安全有效。Cormie等[18]对受试者分别实施高、低强度力量训练，干预12周后经手臂围度测量发现，与对照组相比，无论是高强度组还是低强度组的患侧手臂围度差值均无明显差异（各组差值百分比：高强度组1.4%±1.0%，低强度组0.9%±1.0%，对照组0± 1.1%），上肢淋巴水肿的发生率为0。Bloomquist等[19]对149名化疗期间的乳腺癌患者实施重复一次最大力量80%以上（＞80%1 RM）渐进式高强度力量训练12周后发现，高强度力量训练与患侧上肢淋巴水肿的发展无相关性。由此可以得出结论：适当强度力量训练对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的患者是安全可行的。

2.2 力量训练的开始时机

国外研究人员对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿患者进行力量训练的开始时机没有统一的标准。研究中最早开始训练的时机为乳腺癌术后4周[20]，其他还有化疗期间[21，19，22]，并发单侧上肢淋巴水肿期间[14，23，18]。

Kilbreath等[20]选取了乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期行腋窝淋巴结切除术或前哨淋巴结切除术后4～6周的患者实施8周渐进式低强度力量训练，干预8周后与对照组相比，患侧手臂屈曲和水平外展的关节活动角度明显增大（组间差异为6°、5°），肩部外展、屈曲肌的肌肉力量显著增大（组间差异为10.2 N、7.3 N），上肢淋巴水肿发生率为0，没有引发或加剧淋巴水肿。

Corneya等[21]选取了接受辅助化疗期间乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期的患者，经17周力量训练后上肢淋巴水肿的发生率为0，化疗完成率为89.8%，优于对照组，上肢肌肉力量提高了25%～35%。由此说明，力量训练可有效地提高乳腺癌患者的化疗完成率，增长肌肉力量，没有引发或加剧上肢淋巴水肿。

Cormie等[18]对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿1年以上的患者进行12周力量训练，经手臂围度测量发现，力量训练组与对照组相比手臂围度无显著变化，且没有加剧上肢淋巴水肿。

2.3 力量训练基本运动处方

力量训练运动处方主要包括运动频率、运动强度、重复次数、训练量（组）等。国外研究人员对此没有统一的标准。

力量训练主要涉及到胸部、背部、肩部、上臂、前臂的肌肉群，训练过程中借助哑铃、弹力带或其他器械完成胸部推举、坐姿划船、肩部侧举、下拉背阔肌、肱二头肌屈曲、肱三头肌伸展、屈腕等不同动作练习[18]。

研究中大多数学者采用低强度、高强度、渐进式抗阻的训练方式。低强度训练的负荷大多选用较小的重量，Schmitz等[24]对受试者采用渐进式低强度力量训练，一开始先给予极小的阻力，如果受试者可以耐受，再以0.25kg的重量逐渐递增。Ahmed等[25]采用0～0.5磅的负荷对受试者实施24周低强度力量训练。Cormie等[18]对62名患者执行55%～65%1 RM（相当于可以重复提起15～20次的最大力量）低强度训练。对于高强度训练，Bloomquist等[19]一开始先对受试者进行所有抗阻训练的1 RM（即重复完成一次动作的最大力量）肌肉力量测试作为基准，然后再实施渐进式高强度力量训练。第1周：运动强度为70%1 RM；第2周：运动强度递增至80%1 RM；第3周开始：运动强度递增至80%～90%1 RM。Cormie等[18]选用75%～85%1 RM的运动强度（相当于可以重复提起6～10次的最大力量），Borg量表得分维持在12～16分。

对于运动量（组）和频率，根据美国运动医学会的建议[26]，对力量训练的初学者或老年人，每周训练2～3次，1～3组/次，每个练习动作重复8～12次，运动强度为60%～80%1 RM。国外研究中大多每周进行1～3次力量训练，1～3组/次。有效干预时间从8周至48周不等[14，17，20，21，23-25，27-28]，其中干预12周或48周较多（见表1）。

2.4 力量训练效果

乳腺癌患者在化疗期间、手术后或并发上肢淋巴水肿期间进行适当强度的力量训练对改善其生理、心理上的问题都具有显著效果，不会引发或加重上肢淋巴水肿。力量训练的意义具体表现在降低淋巴水肿发生率和恶化程度、增加肌肉力量和肌肉耐力、增强日常生活活动能力、改善身体成分等几个方面[18-19，21，24，27-29]。

Ahmed等[25]在实验中选取行改良乳腺癌根治术或保乳术（均进行腋窝淋巴结清扫）的术后4～36个月的受试者46名，进行为期24周低强度上肢力量训练，受试者在训练期间穿着压力衣。干预24周后，力量训练组的手臂围度与对照组无显著差异，力量训练组仰卧推举一次的最大力量（1 RM）提高3.23kg，对照组提高了0.69kg。Schmitz等[24，27]对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的患者进行1年低强度力量训练，实验组仰卧推举1 RM提高了29.4±36.5磅，同时减少了上肢淋巴水肿的症状和恶化程度（1.81%±2.16%、0.51%± 0.80%），降低了上肢淋巴水肿的发生率（对照组比干预组为83%/45%），患者日常生活活动能力显著提高。这与Hayes等[23]研究结果一致，即运动不会加剧淋巴水肿，因此应鼓励并发上肢淋巴水肿的女性积极参与运动，加快身心功能的恢复。

表1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿力量训练运动处方

Kilbreath[20]澳大利亚Winters-Stone [28]美国Cormie[18]澳大利亚Bloomquist[19]丹麦Bloomquist[22]丹麦2012 2012 2013 2014 2016乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期行腋窝淋巴结切除或前哨淋巴结切除术4～6周，n= 160乳腺癌早期绝经后，＞50岁，n=106并发淋巴水肿的乳腺癌幸存者，n= 62辅助化疗期间有淋巴水肿风险，n= 149接受腋窝淋巴结清扫辅助化疗期间，n=20干预时间：8周。运动强度：最初1～1.5kg低强度。肌肉群：肩部肌肉。运动频率：1次/周、2组/次，8～15次/组。干预时间：1年。运动强度：60%～80%1 RM运动频率：1～3组/次、8～12次/组，每组间休息1～2 min。肌肉群：胸、背、腿、臀。辅助：哑铃、弹力带。干预时间：12周。肌肉群：胸、背、肩、上臂、前臂。动作：胸部推举、坐姿划船、肩部侧举、肱二头肌屈臂、肱三头肌伸展、屈腕。高强度组（n=22):运动强度：75%～85%1 RM；运动频率：1～4组/次，每个练习动作重复6～10次。低强度组(n=21)：运动强度：55%～65%1 RM；运动频率：1～4组/次，每个练习动作重复15～20次。如果患者可以执行超过的指定重复次数，运动强度可以增加5%～10%。干预时间：12周。运动强度：第1周：70%1 RM 2～3组/次，每个练习动作重复8～12次；第2周：运动强度递增至80%1 RM；第3周开始：运动强度递增至80%～90%1 RM，3组/次，每个练习动作重复5～8次。干预时间：1年；4个动作：胸部推举、下拉背阔肌、肱二头肌屈曲、肱三头肌伸展。低强度组：2组/次，每个练习动作重复15～20次。高强度组：3组/次，每个练习动作重复6～8次。手臂关节活动训练柔韧性训练常规护理无运动训练无运动训练未建议未建议受试者自行选择未建议未建议未加剧淋巴水肿；肩膀屈曲、外展肌力量↑；日常生活质量↑未加剧淋巴水肿；肌肉力量↑未增加淋巴水肿发生率；肌肉力量↑；肌肉耐力↑；身体成分↑未加剧淋巴水肿未加剧淋巴水肿研究者 年份 受试者 干预组（运动处方） 对照组 压力衣 结果

Corneya等[21]对242名接受化疗的患者实施17周力量训练，3次/周、2组/次，每个练习动作重复8～12次。17周后力量训练组上肢淋巴水肿的发生率为0，化疗完成率为89.8%，且优于对照组，上肢肌肉力量提高了25%～35%。这与Bloomquist等[22]研究结果一致。由此说明，适当力量训练不会引发或加剧上肢淋巴水肿，可有效提高乳腺癌患者化疗完成率，增长肌肉力量，提高个人自尊心[21，22]。

Cormie等[18]对受试者胸部、背部、肩部、上臂、前臂的肌肉群进行胸部推举、坐姿划船、肩部侧举、肱二头肌屈曲、肱三头肌伸展、屈腕等不同动作的力量练习。受试者在力量训练期间自行选择穿着或不穿着压力衣。两组不同强度的力量训练组与对照组相比手臂围度差值无显著差异（各组差值百分比：高强度组1.4%±1.0%，低强度组0.9%±1.0%，对照组0±1.1%），其仰卧推举的肌肉力量和肌肉耐力显著提高（肌肉力量：高强度组5.6±0.8kg，低强度组5.8±0.8kg，对照组1.0±0.9kg；肌肉耐力：高强度组52.7±13.8 vl，低强度组80.2±14.1 vl，对照组0.0±14.9 vl），并且患者的生活质量得到改善，主要表现在身体功能评分上（高强度组：3.1±1.2，低强度组：3.9±1.2，对照组0.5±1.3）。Winters-Stone等[28]对106名受试者实施1年干预后，上下肢的肌肉力量各增长了12%和20%，未加剧淋巴水肿。Strasser等[29]在荟萃分析中指出力量训练增加了上下肢肌肉力量（加权平均值为14.57kg和6.90kg），提高了身体瘦体重（加权平均值为1.07kg，P＜0.0001），降低了体脂百分比（2.08%）。由此得出结论：力量训练可有效改善治疗期间或长期随访的乳腺癌幸存者上肢肌肉力量、肌肉耐力及身体成分[18，28-30]。

此外，美国运动医学会（ACSM）运动指南中也明确指出力量训练可改善乳腺癌幸存者生理和心理上面临的问题，减小癌症二次复发的风险和上肢淋巴水肿的发生率，提高患者身体的灵活性，避免损伤，减少疲劳和焦虑，增强肌肉力量及肌肉耐力，改善身体成分和日常生活质量[26，31]。

3 力量训练减少乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的可能机制

上肢淋巴水肿力量训练中肌肉泵和关节泵发挥着重要作用。运动刺激骨骼肌肉收缩，提供肌肉泵机制，即肌肉收缩、放松交替运动，从而刺激淋巴管收缩，增加静脉和淋巴回流；同时，运动中关节的屈伸活动提供了关节泵机制，对淋巴结有刺激作用，促进淋巴结功能，增加淋巴管运动[32]。双泵机制的促进作用加速了淋巴的转运，从而减少蛋白质液体在组织内的聚集，减轻淋巴管的负荷和淋巴系统的承载能力，减少静脉的二次受损和淋巴阻塞，促进淋巴运输的畅通，降低淋巴水肿的发生率和恶化程度[12]。此外，有研究人员进一步发现力量训练所增长的肌肉力量与提升身体机能、减少身体运动的局限性及肌肉损伤、降低疾病的风险[33-35]及癌症死亡率[36]存在着密切相关性。

力量训练可以抑制肿瘤微环境内癌细胞的生长。研究发现自然杀伤细胞（natural killer cell，NK细胞）是免疫系统的重要组成部分，它可以杀死病毒感染细胞。NK细胞功能下降会增加病毒感染和乳腺癌的发病率。而运动可以增强NK细胞的功能，对抗病原体的入侵，对机体起到防御作用，从而抑制肿瘤生长[37]。Pedersen等[38]研究人员在《Cell》发表的最新研究进一步证实了运动可以抑制肿瘤生长。实验中研究人员发现运动可促使肿瘤内NK细胞的浸润作用，抑制体内肿瘤细胞的聚集，而NK细胞在肿瘤内的聚集是通过β肾上腺素信号通路完成的，运动在此过程中扮演着确保整个肾上腺素通路畅通，促进NK细胞在肿瘤内快速聚集，加快杀死癌细胞的角色。Shalamzari等[39]利用患乳腺癌的小鼠做实验研究发现，运动可促使肿瘤组织中促炎性细胞因子水平降低，白介素-6（interleukin-6，IL-6）及血管内皮生长因子（VEGF）的生成减少，从而降低肿瘤内血管生成。肿瘤体积和肿瘤生长与这些细胞因子水平高低成正相关，因此，他们得出结论，运动可抑制肿瘤环境内细胞因子的生成，从而抑制肿瘤生长，降低乳腺癌的患病率。

Longcope等[40]在研究报道中指出脂肪组织是绝经后妇女内源性雌激素的主要来源，而雌激素和胰岛素水平升高是患乳腺癌的一大诱因。通过力量训练增加全身的能量消耗，减少体内脂肪组织，可促进雌激素代谢，降低雌激素和胰岛素水平，从而调节肿瘤微环境，改善患者的预后和生存质量，降低患乳腺癌的风险。

4 总结

综上所述，力量训练对乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的治疗是安全有效的。力量训练的有益作用表现在：（1）抑制肿瘤生长，降低乳腺癌的患病率；（2）改善上肢淋巴水肿的症状和恶化程度，减少淋巴水肿的发生率；（3）提高患侧上肢肌肉质量、肌肉力量及肌肉耐力，预防和减少肌肉萎缩和肌无力，促进淋巴回流；（4）改善身体成分、增进日常生活活动能力，减轻疼痛和相关心理疾病。因此，力量训练可作为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿临床治疗和管理的一项基本内容。

目前研究中存在的不足：（1）在力量训练期间是否要求穿着压力衣还没有统一的定论。Singh等[41]研究表明在短期内进行中等强度力量训练时不穿着压力衣不会加剧上肢淋巴水肿。这与Johansson等[15]研究结果一致。但一些报道认为压力衣在力量训练期间发挥着重要作用[24，25，27]。因此，进行力量训练时穿着压力衣的有效性有待进一步探究；（2）国内尚未见乳腺癌幸存者并发上肢淋巴水肿后进行力量训练的报道，需要进一步观察研究。此外，乳腺癌幸存者并发上肢淋巴水肿患者在做家务或手臂活动稍多后上肢水肿就会加重，是否可以通过适当的手臂力量训练避免这种情况的发生？力量训练与手臂负重间的关系如何？这些问题需要进一步研究。

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2016.10.22

国家体育总局科研项目（2015B015）；天津市高校创新团队基金（TD12-5056）

第1作者：李玥，Email：2312615886@qq.com；

：黄力平，Email：1330994263@qq.com