针刺配合康复训练治疗中风后不同类型共济失调下肢功能障碍临床观察

鲁海,白玮婧,马会靖,张苗,高士宜,刘浩敏,张春红,武连仲



针刺配合康复训练治疗中风后不同类型共济失调下肢功能障碍临床观察

鲁海1,白玮婧2,马会靖1,张苗1,高士宜1,刘浩敏1,张春红2,武连仲2

(1.天津中医药大学研究生院,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

目的 观察醒脑开窍针刺法配合Frenkel平衡康复训练治疗中风后不同类型共济失调下肢功能障碍的临床疗效。方法 将符合纳入标准的115例患者随机分为两组,其中治疗组57例,采用醒脑开窍针刺配合康复治疗方案;对照组58例,采用单纯醒脑开窍针刺治疗方案。治疗前后采用Berg平衡量表对不同类型共济失调下肢临床症状、患者平衡功能评分及疗效进行评价。结果 治疗组小脑型、脑干型、基底节型,显效率分别为72.2%、83.3%、61.1%,总有效率分别为100.0%、94.4%、94.4%,对照组分别为21.1%、35.0%、58.8%,94.7%、85.0%、82.4%,差异有统计学意义(＜0.05)。两组患者治疗后Berg平衡量表评分显示,两组治疗前后组内比较差异均有统计学意义(＜0.01);治疗后组间比较,小脑型、脑干型有统计学差异(＜0.05)。结论 醒脑开窍针刺法配合Frenkel平衡训练可以有效改善中风后下肢共济失调临床症状,尤其对于小脑型和脑干型共济失调,疗效更为显著。

中风后遗症;共济失调;脑梗死;针刺;Frenkel平衡康复训练法;Berg平衡量表

中风后共济失调是脑血管病,尤其是后循环病变常见的一组临床症候群[1],影像学表现为小脑、脑干、基底节区等后循环局部病灶形成。小脑、脑干的损伤均导致小脑性共济失调,其常见的临床症状为肢体运动不灵活、不协调、不准确,姿势、步态异常,容易跌倒[2];基底节区的梗死所致的大脑性共济失调,较小脑性共济失调症状轻,患者一般能完成日常生活动作[3]。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变,后循环病变的发病率呈逐年上升的趋势[1]。上述诸多症状导致共济失调患者在日常生活中的自理能力下降甚至无法自理,严重影响了患者的生存质量,给家庭和社会造成了极大负担。根据国内外的相关研究报道,临床针刺及康复疗法治疗中风后共济失调,疗效值得肯定。单纯针刺治疗中风后共济失调,多以头针为主[1,4-10];单纯康复疗法多以功能性电刺激[11-15]及功能性锻炼[3,16-17]为主。单一的治疗方法,虽然有一定的疗效,但恢复进展较慢。针刺配合康复疗法研究较少,且纳入标准宽泛、不具有针对性,也仅涉及小脑性卒中,研究部位局限[2]。本研究采用石氏醒脑开窍针刺法配合Frenkel平衡康复训练法治疗中风后共济失调下肢功能障碍,且比较该疗法治疗后循环不同发病部位导致的共济失调临床疗效的差异性,为临床治疗后循环型共济失调下肢功能障碍提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2013年12月至2015年2月于天津中医药大学第一附属医院、天津中医药研究院附属医院和天津市南开医院符合纳入标准的中风后下肢共济失调患者为研究对象,共纳入115例患者。本研究为随机、单盲、多中心临床试验,采用计算机随机法分为两组,并实行分配隐藏方法(已编号的不透明信封内装入与信封表面数字相应的随机序列相对应的分组信息)。治疗组57例,其中小脑型18例,脑干型18例,基底节型18例,其他型3例;男49例,女8例;平均年龄60岁;平均病程53 d。对照组58例,其中小脑型19例,脑干型20例,基底节型17例,其他型2例;男43例,女15例;平均年龄60岁;平均病程41 d。两组患者在发病部位、年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义(＞0.05),均具有可比性。

1.2 诊断标准

符合1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[18],并经颅脑CT或MRI确诊。均首次发作共济失调,患者意识清楚,生命体征稳定,临床表现为下肢共济失调。

1.3 纳入标准

①符合中风病(脑梗死)中、西医诊断标准和共济失调诊断标准;②首次发作共济失调,病程15～180 d;③年龄40～70岁,且头颅CT或MRI诊断为脑梗死,神志清楚;④能配合治疗、检查;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①中风病有意识障碍及病情不稳定者;②遗传性共济失调患者;③颅内异常血管网症,合并脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等;④合并有肝(ALT、AST超过正常值上限的50%)、肾(BUN超过正常值上限的20%,Cr超出正常值上限范围)、造血系统及代谢系统等严重疾病,精神病者及痴呆患者;⑤妊娠期或哺乳期妇女;⑥患者不能合作,正在参加其他临床试验的患者或已接受其他有关针刺治疗,可能影响本研究的效应指标观测者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》[19],对各纳入患者不同情况采用个体化治疗,如控制血压、控制血糖、调节血脂、抗血小板聚集及营养脑神经等。

2.2 治疗组

在常规治疗基础上,采用醒脑开窍法针刺配合Frenkel平衡训练治疗方法。

2.2.1 醒脑开窍针刺治疗

采用华佗牌一次性无菌针灸针(不锈钢材质,型号为0.30 mm×40 mm)。取内关(双侧)、水沟(3 d后换为印堂、上星透百会)、三阴交(双侧)、风池(双侧)、完骨(双侧)、天柱(双侧)、颈椎夹脊穴(C1-7,双侧)。双侧内关,直刺0.5～1寸,用捻转提插泻法,施手法1 min;水沟向鼻中隔方向斜刺,进针0.5寸,施重雀啄泻法,以流泪或眼球湿润为度;印堂向下斜刺0.3～0.5寸,施用雀啄泻法;三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针1～1.5寸,用提插补法,使患侧下肢抽动3次为度;上星透百会,进针2寸,施捻转泻法1 min;双侧风池向对侧眼角直刺1～1.5寸,双侧完骨、天柱直刺1～1.5寸,均施用小幅度高频率捻转补法,行手法1 min,要求双手操作;颈椎夹脊穴向脊柱斜刺1寸,施平补平泻法。留针30 min。

2.2.2 康复训练治疗

采用下肢Frenkel康复训练法[16],分仰卧位、坐位、站位进行练习。

2.3 对照组

仅采用醒脑开窍针刺治疗,方法及疗程同治疗组醒脑开窍针刺治疗。

两组均每日1次,每星期5次,共治疗4星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

治疗前后采用Berg平衡量表进行下肢共济失调临床症状以及患者平衡功能评分。

3.2 疗效标准

采用Berg平衡量表进行治疗后疗效评定。根据评定,减分率=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:减分率≥85%。

显效:减分率为50%～84%。

有效:减分率为20%～49%。

无效:减分率＜20%。

3.3 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析。等级资料采用非参数秩和检验;计量资料组间比较采用独立样本检验,组内比较采用配对样本检验。计数资料组间比较采用卡方检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

经两独立样本秩和检验,两组总体疗效比较差异有统计学意义(＜0.05)。治疗组和对照组的显效率和总有效率分别为70.2%、96.5%和39.7%、87.9%,可见治疗组疗效优于对照组。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组不同类型共济失调临床疗效比较

经秩和检验,两组小脑型和脑干型疗效比较差异有统计学意义(＜0.05),两组各型的显效率和总有效率分别为72.2%、83.3%,21.1%、35.0%和100.0%、94.4%,94.7%、85.0%,可见治疗组小脑型和脑干型疗效优于对照组。治疗组小脑型与脑干型相比,疗效差异无统计学意义(＞0.05)。基底节型,两组疗效差异无统计学意义(＞0.05)。其他型因例数少,故不作统计学分析。详见表2。

表2 两组不同类型共济失调临床疗效比较 (例)

3.4.3 两组不同类型共济失调治疗前后Berg平衡量表评分比较

经配对样本检验,治疗组和对照组各型治疗前后Berg平衡量表评分比较差异均有统计学意义(＜0.01)。经独立样本检验,治疗前,治疗组各型Berg平衡量表评分与对照组比较差异无统计学意义(＞0.05);治疗后,治疗组脑干型和小脑型Berg平衡量表评分与对照组比较差异有统计学意义(脑干=2.375,＜0.05;基底节=2.085,＜0.05);治疗后,治疗组小脑型Berg平衡量表评分与脑干型比较差异无统计学意义(＞0.05);两组治疗后基底节型Berg平衡量表评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。其他型因例数少,故不作统计学分析。

表3 两组不同类型共济失调治疗前后Berg平衡量表评分比较 (±s,分)

表3 两组不同类型共济失调治疗前后Berg平衡量表评分比较 (±s,分)

组别例数时间脑干小脑基底节其他 治疗组57治疗前23.72±9.5119.72±13.4526.72±10.2733.67±11.15 治疗后39.22±8.631)2)41.06±8.291)2)37.89±13.251)46.67±12.70 对照组58治疗前23.10±10.8023.16±8.5223.88±12.9221.50±9.19 治疗后31.75±10.541)33.88±11.851)31.53±10.131)32.50±13.44

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

中风后共济失调属于中医学“骨摇”范畴。本病多表现为肢体震颤、无力、行走困难[20]等症状。“骨摇”一词,又名“骨繇”,《灵枢·根结》:“……骨繇者,取之少阳,视有余不足……节缓而不收也。所谓骨繇者,摇故也。当穷其本也。”可见“骨繇”乃形容四肢躯干摇摆不稳之状态,最早对共济失调症状中的四肢平衡能力障碍进行了概述。究其总体病机,可概括为肝肾不足、气血亏虚、痰湿交阻、气滞血瘀,致脑髓失于濡养、瘀滞不通,导致阴阳失衡[21]。

现代医学认为小脑、脑干、大脑、前庭系统和脊髓损害均可发生共济失调。但小脑-脑干对于随意运动的平衡-协调起到更为重要的作用,小脑和脑干的组织结构相连,且两者的血液供应同属于椎基底动脉系统。因此,小脑和脑干的中风常有下肢共济失调的表现,如四肢和躯体平衡能力下降、远端肌张力减低等。

本研究采用醒脑开窍针刺法配合Frenkel康复训练疗法治疗中风后共济失调。在醒脑开窍针刺法原主穴基础上,加用了改善后颅脑血液循环的穴位。原方中,内关为八脉交会穴之一,通阴维脉,为手厥阴心包经之络穴,有养心安神、疏通气血、协调脏腑经络之功;水沟穴为督脉与手足阳明经之会穴,督脉起于胞中,上行入脑达巅顶,源于肾,通于膀胱,为一身阳脉之海[22],故泻水沟可调泻督脉、开窍利脑;印堂、上星透百会,同为督脉穴,位于两眉之间与额前入发际处,可助水沟穴泻督脉开窍;三阴交为足三阴经交会穴,足三阴之经脉均与舌相络,补之可达补益肝肾、健脾利湿之功;风池、完骨、天柱为足少阳和足太阳经穴,且位于头后部,既能近端取穴治本,又能循经通脑窍养精髓;颈夹脊穴为经外穴,位于项部颈椎两旁,其并行于督脉和足太阳膀胱经,和经络脏腑互相转输流注。督脉循行于脊里,入络于脑,“脑为元神之府”,因此督脉的经气活动与脑有密切关系[23-25]。颈部是脑部与躯体气血运行的通路,颈夹脊穴可疏通气血、调整阴阳[26],通过疏通督脉和膀胱经的气血,使气血上行荣养脑髓,达到标本兼治的目的。内关、水沟、三阴交开窍醒神,疏通经络,兼以补养气血精髓;风池、完骨、天柱横于枕部,枕下区为小脑,通窍调衡;颈夹脊穴列于项部,项区下为延髓,通督调气,共同改善椎基底供血,促进小脑和脑干功能的恢复。

Frenkel是一种中枢神经系统再学习的训练技术。其基础是利用障碍部位残存的感觉系统,特别是视、听、触的代偿强化反馈机制,逐步形成新的运动环节,恢复障碍部位的各种生理功能及日常生活能力[27]。通过对于肢体和躯干反复的姿势和动作训练,增强本体感觉,改善平衡能力与状态,达到眼、手、足的同步协调;并使患者恢复正常的中线感和垂直感,保持关节活动的范围、肌力及耐力,从而提高日常生活动作的正确性、安全度和效率[28]。

现代康复理论认为,中风后中枢神经系统仍然具有可塑性,但仅靠药物治疗是不够的,通过针刺配合康复方法治疗可强化神经系统的可塑性,提高功能重组的机会,从而部分甚或全部恢复受损神经系统的功能及肢体活动功能。

因此不难看出,治疗中风后下肢共济失调,尤其是小脑型和脑干型,醒脑开窍针刺法占有重要的治疗地位,在临床上广泛采用。但在醒脑开窍针刺法基础上加用Frenkel康复训练疗法,能够加快患者的下肢共济症状、平衡障碍以及日常生活困难的缓解速度,加强肢体与躯干的协调能力以及复原能力。Frenkel康复训练对患者的姿势、步态以及其他精准动作的恢复,起到了很好的促进与支持治疗作用。今后研究应积极发展中国特色的针灸-康复相结合模式,使卒中后后循环障碍的治疗发展更进一步。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Rehabilitation for Lower-limb Dysfunction Due to Different Types of Ataxia After Stroke

1,-2,-1,1,-1,-1,-2,-2.

1.,,300193,; 2.,300193,

Objective To observe the clinical efficacy of(brain-awakening orifice-opening) needling method plus Frenkel’s balance rehabilitation exercise in treating lower-limb dysfunction due to different types of ataxia after stroke. Method A total of 115 eligible patients were randomized into two groups. Fifty-seven cases in the treatment group were intervened byneedling plus rehabilitation training; 58 cases in the control group were intervened byneedling method alone. Berg Balance Scale (BBS) was adopted to evaluate the symptoms, balance function, and therapeutic efficacy before and after the treatment. Result In the treatment group, the markedly effective rate was respectively 72.2%, 83.3% and 61.1% in the cerebella subtype, brainstem subtype and basal ganglia subtype, and the total effective rate was respectively 100.0%, 94.4% and 94.4%; in the control group, the markedly effective rate was respectively 21.1%, 35.0% and 58.8%, and the total effective rate was respectively 94.7%, 85.0% and 82.4%, and the between-group differences were statistically significant (＜0.05). After the treatment, the BBS score showed significant intra-group differences in both groups (＜0.01); the between-group comparisons showed that there were significant differences in comparing the scores of cerebella and brainstem subtypes after the treatment (＜0.05). Conclusionneedling method plus Frenkel’s rehabilitation exercise can effectively improve the symptoms of poststroke lower-limb ataxia, especially for cerebella and brainstem subtypes.

Poststroke syndrome; Ataxia; Cerebral infarction; Acupuncture; Frenkel’s balance exercise; Berg Balance Scale

1005-0957(2017)04-0374-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0374

2016-11-20

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2012135)

鲁海(1989—),男,2015级硕士生,Email:13821663325@163.com

张春红(1964—),女,主任医师,博士生导师,Email:drzch1113@163.com