“新农保”对农村老人就医行为的溢出效应研究

□谭银清 陈益芳 王 钊

“新农保”对农村老人就医行为的溢出效应研究

□谭银清1陈益芳1王 钊2

本文利用CHARLS跟踪调查数据和断点回归方法研究了“新农保”对农村老人就医行为的影响。研究结果表明，“新农保”明显提高了较低收入农民生病后的就诊意愿，增加了他们的就诊概率，但没有显著提高他们的医疗支付能力；对于较高收入的农民，“新农保”不但提高了他们的就诊意愿，而且也提高了他们的支付意愿。总体上看，“新农保”正在使农民的健康意识从“小病靠拖，大病靠抗”向“有病必治”转变，“新农保”对农民的就医行为具有正向的“溢出效应”。本文的研究结论同时也折射出较低的收入水平和较高的医疗费用依然是制约农村老人就医行为的重要因素。因此，双管齐下，进一步完善“新农合”和“新农保”制度才能解决人口老龄化背景下中国农村老人的就医困境。

新农保；就医行为；溢出效应

一、引言

目前，我国已经成为全世界老年人口最多的发展中国家，人口老龄化使我国面临着未富先老的困境，成为影响我国社会经济发展的一个重大问题。更为严重的是，我国人口老龄化呈现出巨大的城乡差异，农村老年人口的比例以及人口老龄化的速度都明显超过城镇人口(林宝，2015)。在农村青壮年劳动力加速流出和农村社会保障体系还很不完善的大背景下，农村人口老龄化给农村的医疗和养老都带来了巨大挑战。为了应对这一挑战，国家先后出台了《新型农村合作医疗》和《新型农村社会养老保障》制度，这两种制度都采取个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的筹资模式，旨在整合国家、集体和个人三方资源，走出一条具有中国特色的农村社会保障之路。

《新型农村合作医疗》制度自2002年出台以来到目前已基本实现了全民覆盖。这一普惠性的医疗保障制度在一定程度上减轻了农民的医疗负担，增加了农民对医疗资源的可得性，对改善我国农村居民的健康状况做出了较大贡献。但与此同时我们必须看到，由于“新农合”目前的报销比例较低、个人自付比重较大，尤其农村贫困居民对灾难性医疗支出依然难以承受(方黎明，2013)，“新农合”仍未从根本上改变农民“小病扛、大病拖”的现实，尤其对于农村老人，经济因素依然是制约其就医行为的重要因素(杨丽，崔颖等，2008)。

2009年，国务院出台了《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，该制度目前已覆盖了全国大部分地区。从开始的试点到推广，随着受益人群的不断扩大，“新农保”在一定程度上提高了农村老人的消费水平，增强了受益老人的独立生活能力，减少了农村老人的劳动时间，其积极的政策效应愈发凸显。那么“新农保”能通过对农村老人收入的改善从而影响其就医行为吗？因此，本文拟采用2013年中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)数据探究“新农保”对农村老人就医行为的作用机制及后果。

二、文献综述

随着我国“新农保”政策的逐步推进，国内学者对新农保的关注开始从试点阶段的农户参保意愿(王国辉，2010；林本喜，王永礼，2012；罗遐2012)、制度设计(付洪垒， 仪秀琴等，2013)转向了推广阶段的政策效应。一些学者注意到“新农保”政策虽然实施的时间不长，但对我国传统的养老模式已经产生了重要影响。这主要体现在“新农保”增加了农村老人的收入，提高了他们的消费水平(范辰辰，李文，2015；贺立龙，姜召花，2015)；减少了他们的劳动时间(黄宏伟;展进涛，2014)；改善了受益者的情感健康状态(2015,解垩)。还有学者发现新农保减轻了老人子女的经济负担，降低了老人对子女的经济依赖(陈华帅，曾毅，2013)；并进一步增强了受益老人的独立居住能力(程令国，张晔等，2013)。

但就“养老金”对“就医行为”的影响，一方面可能因为国外发达国家已经构建起成熟的医疗保障体系，而发展中国家却连基础社会保障体系都尚不健全；另一方面有可能由于国内农村社会养老保障制度方兴未艾，因此国内外鲜有文献探讨养老金对就医行为的影响。不过国内外皆有研究表明，社会经济因素是影响个体就医行为的重要因素(Adler, Boyce, Chesney, Folkman, & Syme, 1993；Prakongsai et al.,2009;姚兆余，张娜，2007；江金启，郑风田，2014)，由此表明“新农保”完全有影响其受益者“就医行为”的可能性。

三、研究设计

从“新农保”制度的实际推行来看，目前只要在“新农保”开展地区，凡年满60周岁且具有本地户籍的农村居民皆可领取到每月不低于55元的养老金(样本中极少地区为每月50元)。如果前期有个人账户积累，个人除了55元的普惠养老金之外，还能根据缴费档次获取另外的个人账户支付。本文的研究目的在于考察养老金对“就医行为”的影响，养老金的领取资格为年满60周岁，如果直接比较60岁及以上的人与60岁以下的人的就医行为，由于这两个群体可能存在系统差异，直接比较容易产生选择偏误；但另一方面我们又无法让60岁及以上的人同时处于“既有养老金”、“又没有养老金”这两种状态以便比较。断点回归就能很好地解决这一选择难题。

根据断点回归的基本思想，首先将60岁附近不享有养老金资格和享有养老金资格的个体分为控制组和处理组，这两个组由于年龄相当接近，我们认为他们在其他方面不存在系统差异，因此我们就可以将处理组和控制组在“就医行为”上的差异归结为政策效应。

按照这一思路，设处理变量为Di，分组变量年龄为xi，由于是否具有养老金资格(Di)完全取决于年龄xi是否超过60岁，于是有：

(1)

显然，Di为xi的函数，记不具有养老金资格和具有养老金资格的两种潜在结果为(y0i，y1i)，由于D(xi)在x=60处存在一个断点，这就提供了估计Di对yi因果效应的机会。如果60岁附近的老人在其他方面不存在系统差异，我们就可以将小邻域[60-ε，60+ε]之间的老人进行随机分组，由此就构成了一个准实验，我们可以一致地估计在x=60的局部平均处理效应(LATE),即

LATE ≡E(y1i-y0i|x=60)

=E(y1i|x=60)-E(y0i|x=60)

(2)

假设在实验前，结果变量yi与年龄xi之间存在如下线性关系：

yi=α+βxi+εi(i=1,…,n)

如果养老金对农民的就医行为具有正向影响，那么yi与xi之间的线性关系在x=60处就会发生向上跳跃。由于已经假定60岁附近的个体不存在系统差异，我们就可以认为x=60处的跳跃就是养老金对就医行为的因果效应。

通过引入虚拟变量，我们可以通过下面的函数对“跳跃”进行估计。

yi=α+β(xi-60)+δDi+γ(xi-60)Di+εi(i=1,…,n)

(3)

断点回归包含精确断点回归和模糊断点回归两种方法，根据本文的研究对象，由于领取养老金资格的年龄确定为60周岁，因此本文选取精确断点回归估计养老金对就医行为的因果效应。但如果直接对式(3)进行回归会带来两个问题，一是在函数中包含了高次项的情况下会造成变量遗漏偏差，二是断点回归要求只使用断点邻域样本，而式(3)却采用了所有样本。解决这两个问题的办法通常是采用局部线性回归，限定x的取值范围为(c-h,c+h)，通过局部线性回归最小化以下目标函数：

(4)

断点回归中较常用的核函数有三角核和矩形核。局部线性回归的实质是通过在一个小邻域(c-h,c+h)内进行最小加权二乘估计，该权重由核函数计算。由此得到的估计量也称为“局部沃尔德估计量”(Local Wald estimator)，其符号和大小反应了Di对yi因果效应的方向和大小。

四、数据来源与统计描述

(一)数据来源与变量设置

本文采用的数据来源于2013年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)，该调查由北京大学国家发展研究院主持，北京大学社会科学调查中心执行。CHARLS采用多阶段抽样方法，样本覆盖了全国28省、市、自治区的150个县级单位，450个社区单位，包含了约10000个家庭中的17000人，内容涵盖健康、医疗、工作、养老、收支、资产以及身体机能测试等诸多方面。CHARLS旨在建立一个能够代表我国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据库，用以推动我国人口老龄化问题的跨学科研究。

CHARLS从2011年开始全国基线调查，然后每隔两年进行一次跟踪调查。但由于2011年我国新农保还处于试点阶段，参保率较低，为了保证样本的代表性，本研究选取了2013年的全国基线调查数据。本研究主要目的是为了分析“新农保”对农民就医行为的影响，根据这一研究目的，本文首先排除了尚未开展“新农保”的地区样本；同时为了让“新农保”能与其他保险的影响效应加以区分，本研究进一步排除了享有其他保险类型的受访者①；然后按照“过去一个月是否生过病”这一变量将回答“否”的样本排除，最后获得信息完整的有效样本1566人。

本文包含三个被解释变量(结果变量)，第一个变量为“上个月生病后是否就医”，该变量为哑变量，即“就医=1”，“未就医=0”；第二个变量为“上个月生病后的就医次数”；第三个变量为“上个月生病的医疗支出”，该变量在计量过程中通过取对数进行了平滑处理。

本文另外的变量主要有分组变量—年龄，计量过程中对其进行了标准化处理。同时为了尽量精确估计出“新农保”对农民就医行为的因果效应，本文还包括了会影响到农民就医决策的性别、婚姻状况(“有配偶=1”，“没有配偶=0”)、文化程度、居住安排(“与子女就近居住=1”，“与子女非就近居住”=0)、收入状况(由于CHARLS原数据中被访者收入数据缺失较多，本文采用受访者的货币资产作为替代变量，货币资产包括受访者的现金数量加上银行存款数量，计量过程中采取了取对数处理)以及受访者自报健康状况(“非常好=1”、“较好=2”、“一般=3”、“较差=4”、“非常差=5”)等作为协变量。

(二)样本描述

本文的1566个样本的平均年龄为59.52岁，其中男性608人，占38.8%，女性958人，占61.2%；86.4%的受访者有配偶，13.6%的受访者无配偶。受访者文化程度普遍较低，53%的受访者没有受过正式教育，小学毕业的只占24.1%。从受访者的自报健康状况来看，回答“较好”和“非常好”的受访者只占9.4%，有43.7%的受访者回答“一般”，回答“较差”和“非常差”的受访者共占46.7%，由此反映出农村老人健康状况不容乐观。受访者的货币资产均值为4220元，但中位数只有500元，反应出农村老人总体收入水平不高，且贫富差距较大。受访者养老金月均71.66元，年均859.92元。

表1按年龄从左到右按年龄带宽从大到小分组比较了有无养老金资格者在生病后是否就诊，诊疗次数，以及医疗支出三个方面的差别。可以看到在各个年龄带宽组，养老金享有者三项的均值都高于无养老金资格者，由此表明有无新农保在就医行为上存在一定差异。随着年龄带宽的变小，二者之间差异的显著性开始逐渐降低，这进一步表明“新农保”可能对就医行为具有重要影响。

表1 均值描述

五、实证分析

(一)设计有效性检验

根据本文的研究目的，要检验“新农保”对“就医行为”影响的实验设计是否有效，主要是看设计中控制实验的特征是否明显，即有“新农保”资格的实验组和没有“新农保”资格的控制组是否具有随机特征。可以从两个方面来检验实验设计是否具有控制实验的特征。一是看模型中的协变量即样本个体特征在断点处是否平衡；二是看年龄分布在断点处是否平滑。

表2汇报了模型中的协变量对年龄虚拟变量的回归结果。结果显示各个特征变量在三种不同年龄带宽下都几乎不显著，由此表明所有协变量的条件密度函数在断点处都是连续的。

图1显示的是年龄操纵的检验结果，从图中可以看到，年龄分布在断点处较为平滑，没有发生明显的跳跃现象，说明没有发生年龄操纵现象。以上检验结果表明该实验设计是有效的。

表2 平衡性检验

注：括号内为标准差。※，※※，※※※分别表示10%，5%,1%显著性水平，下表同。

(二)主要结果

表3报告了样本总体的断点回归结果。从表中可以看到，“生病后是否就诊”的处理效应在三种年龄带宽下系数皆为正，且都在1%的水平上显著，表明“新农保”明显提高了农民生病后的就医意愿，增加了农民生病后的就医概率。新农保的这一效应一方面是由于新农保在一定程度上改善了农民的收入状况，从而改变了农民的就医决策行为；更重要的是，国家对农民的反哺改变了农村老人对生活的认知，提高了他们的生活满意度(黎春娴，2013)，进而增强了农村老人的健康意识。

图1 年龄操纵检验

表3同时还报告了“新农保”对“就诊次数”和“医疗支出”的处理效应。可以看到虽然0.5倍和2倍最优年龄带宽的“就诊次数”的处理效应系数都不显著，但三种年龄带宽下系数都为正。而医疗支出在各个年龄带宽的处理效应系数皆为正，且在不同水平上显著，体现出农民在享有“新农保”以后医疗支出明显增加，表明享有“新农保”的农民更愿意为健康“买单”。以上结果总体表明，“新农保”在一定程度上改变了农民的就医行为，有了新农保以后，农民在健康意识上开始从“小病靠拖，大病靠抗”向“有病必治，治必治愈”转变。

本文还以受访者货币资产(“收入”的代理变量)均值为标准，将受访者分成了较低收入组和较高收入组，表4报告了“新农保”在不同收入水平上对农民就医行为的影响。可以看到，在较低收入组，“生病后是否就诊”的处理效应系数在不同年龄带宽下都显著为正，而“就诊次数”和“医疗支出”这两个变量虽然处理效应系数为正但都不显著；在高收入组，除了“就诊次数”外，其他两个变量的处理效应系数都在不同水平上显著为正。以上结果进一步表明，对于较低收入组的农民来讲，“新农保”虽然增强了较低收入农民生病后的就医意愿，提高了他们的就医概率，但他们依然难以承受更多的医疗支出；而对于较高收入的农民，“新农保”既增加了他们的就医概率，也在一定程度上提高了他们的医疗支付意愿。

表3 样本总体断点回归

表 4 按收入高低分组的分样本断点回归

六、研究结论与政策蕴含

本文讨论了“新农保”对农民“就医行为”的影响。研究结果表明，“新农保”明显提高了较低收入农民生病后的就诊意愿，增加了他们的就诊概率，但没有显著提高他们的医疗支付能力；对于较高收入的农民，“新农保”对他们生病后的就诊意愿和医疗支付意愿都有显著提高。总体上看，“新农保”正在使农民的健康意识从“小病靠拖，大病靠抗”向“有病必治”转变，“新农保”对农民的就医行为具有正向的“溢出效应”。

本文的研究结论同时也折射出，较高的医疗费用和较低的收入水平依然是制约农村老人就医行为的重要因素。由此，本文的政策蕴含也就相当明显。一方面我们必须进一步完善《新型农村合作医疗制度》，提高新农合的报销水平，降低农民的自付费用；同时加强新农合分级诊疗制度建设，提高新农合服务水平。另一方面，我们还必须同时进一步推广和完善《新型农村社会养老保障制度》，不断扩大“新农保”的覆盖范围和提高“新农保”的支付水平。双管齐下，方能缓解我国人口老龄化背景下农村老人的就医之困。

注 释：

①这里的其他保险指“政府机关和事业单位退休金”、“企业职工基本养老保险”、“企业补充养老保险”、“商业养老保险”、“人寿保险”、“农村养老保险(老农保)”、“城乡居民社会养老保险”、“城镇居民养老保险”、“征地养老保险(失地养老保险、高龄老人养老补助)(补贴)”等。

[1] 林宝.中国农村人口老龄化的趋势、影响与应对[J].西部论坛，2015，(3)：73-81.

[2] 方黎明.新型农村合作医疗和农村医疗救助制度对农村贫困居民就医经济负担的影响[J].中国农村观察，2013，(2)：80-92.

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[17] 黎春娴.新农保背景下农村老年人的社会支持与生活满意度研究[J].华南农业大学学报，2013，(4):41-49.

2017-01-03

重庆市教委人文社科项目“重庆农业现代化的模式与路径研究”(编号：15SKG232)阶段性成果。

1.重庆邮电大学移通学院,重庆 合川，405120 ；2.西南大学经济管理学院，四川 重庆，400715

谭银清 (1978- ) 男， 重庆石柱人，重庆邮电大学移通学院讲师，西南大学经济管理学院农林经济管理专业博士研究生；王 钊 (1957- )，男，四川叙永人，西南大学经济管理学院教授，博士，博士生导师，研究方向：区域发展与管理、农业经济与管理、企业经济与管理；本文通讯作者。

F842.6

A

1008-8091(2017)01-0059-06