中间入路腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的临床研究

程涛　樊理华　朱锡元　郭景泉　邹武军　滕向龙

[摘要] 目的 比较分析腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路的疗效，旨在为结肠癌的治疗探寻一种安全和疗效最佳的手术方案。 方法 纳入的52例患者为2015年 6月～2016 年6 月我院收治的行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者，其中根据手术入路不同进行分組，26例采用中间入路设立为中间入路组，26例采用侧方入路设立为侧方入路组。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及比较分析两组在清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数方面的差异。 结果 中间入路组与侧方入路组在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 中间入路组与侧方入路组在清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中中间入路组清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数明显多于侧方入路组，淋巴结清扫更彻底。 结论 腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路均具有较好的手术疗效，两种不同入路在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面方面比较未见明显差异，但中间入路在淋巴结清扫方面具有显著优势，对淋巴结清扫更彻底。

[关键词] 腹腔镜辅助右半结肠癌根治术；中间入路；淋巴结清扫

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0019-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect of laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma by medial approach and lateral approach， aiming at exploring a safe and most effective surgical procedure for the treatment of colon cancer. Methods 52 patients were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016， who were given laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma. They were assigned to groups according to different surgical approaches. 26 patients who were given medial approach were assigned to the medial approach group， and 26 patients who were given lateral approach were assigned to the lateral approach group. The operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay were compared between the two groups. And the difference in the total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection were compared and analyzed between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay between the medial approach group and the lateral approach group（P>0.05）. There was statistically significant difference between the medial approach group and the lateral approach group in the total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection（P<0.05）. The total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection in the medial approach group were significantly higher than that in the lateral approach group， and the dissection of lymph nodes in the medial approach group was more thorough. Conclusion Laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma has a good therapeutic effect through the medial approach and the lateral approach. There are no significant differences in operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay between the two different approaches， but the medial approach has a significant advantage in the lymph node dissection， which is able to achieve the dissection of lymph nodes more thoroughly.

[Key words] Laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma； Medial approach； Lymph node dissection

结肠癌是消化系統常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率日趋上升。以往传统开腹采取右半结肠癌根治术需进行血管近端高位结扎，尤其是肠系膜上动脉与外科干周围血管在淋巴处理时技术难度较大，易引起出血等并发症[1]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术被广泛应用于结肠癌的手术治疗中。腹腔镜辅助右半结肠癌根治术以创伤小、出血少、术后并发症少、患者术后恢复快等优点，已成为治疗结肠癌的一种较为成熟的理想的术式，有利于明显改善患者的预后。但目前临床对于腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的手术入路的选择并没有明确规定[2-3]。本文通过比较分析腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路的疗效，旨在为结肠癌的治疗探寻一种安全和疗效最佳的手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入的52例患者为2015年6月～2016年6月我院收治的行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术患者，年龄≥35岁；Dukes 分期均为A、B、C 期。入选患者无远处转移；同时排除合并严重心、肝、肾、脑、肺和造血系统疾病患者。其中根据手术入路不同进行分组，26例采用中间入路设立为中间入路组，其中男15例，女11例；年龄38～70岁，平均（64.2±10.3）岁；术前Dukes分期：A期6例，B期15例，C期 5例。病理类型：低分化腺癌3例，中分化腺癌7例，高分化腺癌11例，黏液腺癌5例。26例采用侧方入路设立为侧方入路组，其中男16例，女10例；年龄40～72岁，平均（65.1±11.2）岁；术前Dukes分期：A期7例，B期 12例，C期 7例。病理类型：低分化腺癌4例，中分化腺癌6例，高分化腺癌12例，黏液腺癌4例。两组入选患者的年龄、性别、病史及Dukes分期等临床资料方面比较，差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均采取全身麻醉，建立CO2气腹，将腹腔镜置入并探查患者的腹部组织。在脐部左侧穿刺并作出主操作孔，在左右麦氏点及右下腹作出辅操作孔。

1.2.1 侧方入路组 患者取头低脚高仰卧位，向上腹部推肠组织和横网膜，游离升结肠、回盲部及回肠末端组织，将患者改为头高脚低仰卧位，左下方牵拉小肠，离断肝胃结肠韧带，游离右半结肠后结扎根部血管，扫除淋巴结，将患者改为平卧位，于患者脐正中切开 4～5 cm，拉出游离肠管，切除右半结肠，以吻合器处理回肠、横结肠及肠侧端，彻底冲洗腹腔后放置引流管。

1.2.2 中间入路组 患者取仰卧分腿、头低脚高左位，将大网膜移向头侧肝胃，小肠移向左侧，在回结肠血管下缘切开结肠系膜，沿着Toldt间隙分离，循肠系膜上静脉，向上沿十二指肠水平部和胰头表面分离，依次结扎血管。接着从下向上分离小肠系膜、右侧侧腹膜、肝结肠韧带和胃结肠韧带。最后在中腹部行5 cm切口，将游离的肠管拖出体外，行右半结肠切除吻合。

1.3 观察指标

比较分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数方面的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料、计数资料分别采用t检验及检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关观察指标比较

中间入路组与侧方入路组在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者手术淋巴结清除情况比较

中间入路组与侧方入路组在清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数方面比较，差异具有统计学意义（P<0.05），其中中间入路组清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数明显多于侧方入路组，淋巴结清扫更彻底，见表2。

3 讨论

结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，好发于40～50岁，近年来随着人们生活水平的提高其发病率逐年升高[4]。手术是常用的方法法之一，主要包括传统开腹手术、腹腔镜手术。自1991年Jacobs等首先报道腹腔镜下右半结肠切除术以来，腹腔镜辅助下结肠癌根治术目前已在国内外广泛开展，且以其的创伤小、出血少、并发症少及术后恢复快等优点可达到与开腹手术同样的手术效果[5-6]。

右半结肠解剖结构复杂，影响手术视野，特别是腹部脂肪组织较厚的患者，其回结肠动脉脊解剖标记难于观察，增加了手术的难度，有报道指出采用不同的手术入路可减少该问题对手术造成的影响[7-10]。

目前腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的手术入路主要包括中间入路、侧方入路。中间入路是从根部先处理右半结肠系膜血管，再由内向外游离系膜、结肠。而外侧入路是从右结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理右半结肠系膜血管[11-13]。

本研究通过比较分析腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路的疗效，旨在为结肠癌的治疗探寻一种安全和疗效最佳的手术方案。通过表1数据分析，结果显示，中间入路组与侧方入路组的手术时间、术中出血量、术后住院时间方面比较差异不显著（P>0.05），与谷晓光等[14]报道的观点是相符的，说明腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路均具有较好的疗效，两种不同入路在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面比较差异不大。

通过临床实践我们发现，从手术操作而言，外侧入路游离完结肠系膜后可直接将右半结肠拉出腹腔，快速行淋巴结清扫，操作简单。而中间入路要先在显露肠系膜血管，再进行肠管处理，操作复杂，需要技术娴熟。但中间入路不接触和挤压瘤体，可做到无瘤原则，且首先结扎负载肿瘤区域的血管，降低了肿瘤细胞播散的可能性，更加符合肿瘤学的根治原则。此外，中间入路先进行中线侧游离，位于外侧的肠管仍与腹壁相连，有利于血管处理和视野暴露，有利于淋巴结清扫[15-18]。本研究表2数据分析显示，中间入路组清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数明显多于侧方入路组（P<0.05），淋巴结清扫更彻底，与上述观点是一致的。但对于既往有开腹手术史、癌灶发生浸润或者为肥胖体质的右半结肠癌患者，采取中间入路会因解剖层次不清，不能充分暴露肠系膜动静脉，不利于术中操作，临床需予以注意[19-22]。

综上，我们认为，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术经中间入路以及侧方入路均具有较好的疗效，两种不同入路在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面方面比较未见明显差异，但中间入路在淋巴结清扫方面有着明显的优势，对淋巴结清扫更彻底。

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（收稿日期：2016-11-08）