宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用价值

陈军妹

[摘要] 目的 分析宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用价值。 方法 选择我院2014年3月～2015年10月收治的剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠100例，按照治疗方法的不同将全部患者分成两组，50例对照组患者给予临床常规治疗，50例试验组患者给予宫腔镜治疗。 结果 在剖宫产瘢痕妊娠治疗以及宫颈妊娠治疗方面，试验组均显著优于对照组（P<0.05）。 结论 在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中，应用宫腔镜治疗具有比较显著的临床效果，具有临床应用价值。

[关键词] 宫腔镜；剖宫产瘢痕妊娠；宫颈妊娠

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0012-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Methods 100 patients who were given cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy and were admitted in our hospital from March 2014 to October 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into two groups. 50 patients in the control group were given routine clinical treatment， and 50 patients in the experimental group were given hysteroscopy. Results In terms of the cesarean scar pregnancy treatment and cervical pregnancy treatment， the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy， the application of hysteroscopy has a significant clinical effect， which is value of the clinical application.

[Key words] Hysteroscopy；Cesarean scar pregnancy；Cervical pregnancy

剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠作为异位妊娠，虽然发生率不高，但是病情却比较凶险，可能引起难治性大出血和子宫破裂，部分患者甚至需要给予子宫切除治疗，会对患者的身心健康造成较严重的影响[1]。现阶段临床中在对剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠进行治疗时，缺乏统一的规范，介入治疗、手术治疗、药物治疗等是治疗剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠的主要方法。宫腔镜因为具有微创、直视下操作等特点，所以在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用也更加广泛[2-5]。本研究主要分析了宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年3月～2015年10月收治的剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠100例，其中剖宫产瘢痕妊娠患者52例，年龄26～39岁，平均（30.8±1.4）岁；妊娠次数和经产次数分别为2～6次、1～2次；停经时间为40～127 d，平均（57.7±1.4）d；和上次剖宮产相距9个月～5年，全部患者均为自然受孕；另外48例患者为宫颈妊娠，患者年龄为30～40岁，平均（34.6±0.8）岁；妊娠次数和经产次数分别为1～6次、1～2次；停经时间为46～112 d，平均（88.3±1.6）d。按照治疗方法的不同将全部患者分成对照组和试验组，每组均为50例；50例对照组中瘢痕妊娠和宫颈妊娠的患者人数分别为25例、25例；50例试验组中瘢痕妊娠和宫颈妊娠的患者人数分别为27例、23例。研究对象纳入标准：满足临床诊断标准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书；排除药物过敏史、严重肝肾疾病者等。患者遵循的程序均符合相关伦理学标准，并通过我院伦理委员会审核。在基线资料方面两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床诊断

结合妇科检查、超声检查、过往孕产史、阴道流血、停经以及血HCG上升等来对患者进行确诊。

剖宫产瘢痕妊娠的超声表现如下[6]：①瘢痕处、宫腔内孕囊型：孕囊主要在剖宫产瘢痕上方下段宫腔内，孕囊下方附着在或者伸入瘢痕处，瘢痕处的肌层较薄；②瘢痕处肌层内孕囊型：宫颈管、宫腔内不存在妊娠囊，妊娠囊在子宫峡部前臂生长，妊娠囊和膀胱间的肌壁缺失或者变薄；③包块型：子宫前壁下段囊存在实性混合或者实性回声包块。

宫颈妊娠的超声表现如下[7]：宫颈内口下方存在孕囊或者胚胎组织，如果胚胎死亡，结构则比较紊乱，表现为实性混合回声包块。宫颈空虚，宫颈管显著扩张，表现为桶状。如果超声检查不能对宫颈妊娠进行确诊，则应给予宫腔镜检查。宫腔镜检查结果显示宫腔表现为正常，组织物处在宫颈内口下。

1.3治疗方法

术前3 d全部患者均给予米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20000648）口服，每次25 mg，每天2次；同时给予75 mg甲氨蝶呤（通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674）注射，两组患者均于3 d后开始手术。对照组患者采用常规药物和清宫术治疗；试验组患者则采用宫腔镜治疗：选择德国STORZ外鞘9 mm宫腔电切镜；患者选择静脉麻醉或者硬膜外麻醉，选择宫颈扩张器将宫颈扩张到10号或者10.5号，膨宫介质选择5%甘露醇，压力应设置为100 mmHg，流量应设置为每分钟400 mL，将宫腔镜置入，首先应对患者的妊娠病灶部位、大小以及宫腔形态进行认真观察，通过环形电极对病灶进行轻轻剥离，然后将其切除；选择滚球电极对出血创面进行电凝止血，宫颈注射20 U催产素。结合患者具体情况可选择Foley导尿管球囊进行压迫止血。

1.4 评价指标

通过术后人体绒膜促性腺激素（HCG）水平、表面基层厚度、术中出血量以及子宫恢复时间来评价剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果；通过子宫恢复时间、术中出血量来评价宫颈妊娠的治疗效果。

1.5 统计学方法

本次试验数据采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现分析

在全部100例患者中，共有52例剖宫产瘢痕妊娠，其中24例患者曾经在其他医院接受清宫术或者药物流产治疗，因为阴道反复出血而转入我院，患者在清宫术中存在较多的出血。入院后对患者进行B超检查，结果显示，为包块型瘢痕妊娠。其他28例患者均为首次就诊，临床表现主要为阴道少量出血；B超检查结果显示20例患者为瘢痕处肌层内孕囊，8例患者为瘢痕处宫腔内孕囊，11例患者存在心管搏动。

2.2宫颈妊娠的临床表现分析

在全部100例患者中，共有48例宫颈妊娠，其中41例患者曾经在其他医院拟“难免流产”和“胚胎停育”而行清宫术，术中存在较大的出血量，术后存在引导反复出血，B超检查结果显示为宫颈处混合回声包块。7例患者并没有进行清宫术治疗，临床表现主要为阴道少量出血，B超检查结果发现宫颈内存在孕囊，并没有发现心管搏动。全部48例患者经妇科检查发现，宫颈管膨大或者稍粗，宫颈质软。

2.2 剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果分析

在术后人体绒膜促性腺激素（HCG）水平、表面基层厚度、术中出血量以及子宫恢复时间方面，试验组均显著优于对照组（P<0.05）。另外试验组患者的手术成功率100.0%（27/27）显著高于对照组患者的手术成功率80.0%（20/25），比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1

2.3 宮颈妊娠的治疗效果分析

在子宫恢复时间、术中出血量方面，试验组均显著优于对照组（P<0.05），如表2。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠作为一种异位妊娠，其发病率并不高[8]。临床相关统计数据显示，在1800～2216次正常妊娠中，可能会发生1次瘢痕妊娠，在异位妊娠中，瘢痕妊娠的占比大约为6.1%。而在2500～12000次正常妊娠中，可能会发生1次宫颈妊娠，在异位妊娠中，宫颈妊娠的占比大约为0.15%。现阶段临床中关于瘢痕妊娠的发病原因尚不清楚，临床研究认为，瘢痕妊娠的发病主要是因为在子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位存在缺损，愈合并不完全，受精卵在内膜缺损的子宫切口瘢痕处着床、种植，出现蜕膜化不良或者蜕膜缺失，滋养细胞直接侵入到肌层或者穿透子宫壁，最终导致剖宫产瘢痕妊娠[9]。宫颈妊娠的发生则主要是因为以下因素所造成的：子宫内膜的发育和孕卵的发育不同步或者受精卵的运行速度较快，进而对孕卵的正常着床造成影响；多次剖宫产、刮宫让子宫内膜出现缺损、病变、形成瘢痕，孕卵运行速度较慢进而着床在宫颈；子宫发育畸形、不良，子宫肌瘤或者内分泌失调导致宫腔变形。

剖宫产瘢痕妊娠作为一种异位妊娠，是指孕囊在上次剖宫产瘢痕处着床[10]。瘢痕处存在较多的纤维组织，而且肌壁比较薄弱，所以妊娠后出现难以控制的大出血以及子宫破裂的几率较高。宫颈妊娠则是指受精卵在宫颈管内着床和发育，纤维结缔组织是宫颈组织的主要组成部分，平滑肌纤维和弹力纤维较少，如果临床被误诊或者没能及时发现而对患者进行清宫术治疗，则可能因为宫颈收缩不理想，不能及时关闭开放的血窦，而引起阴道大量出血[11]。临床中在对剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠患者进行治疗时，目的都是将胚胎杀死，将孕囊排除，让患者生育功能得以有效保留，对患者生命进行挽救。临床中在对剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠患者进行治疗时，方法也基本相同，包括介入治疗、手术治疗以及药物治疗。①药物治疗：临床中在采用药物治疗剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠患者时，常用的药物主要为甲氨蝶呤，该药物能对滋养细胞的增生进行有效抑制，让绒毛出现变性和坏死。该药物不仅能局部给药也可以全身用药，全身用药的给药剂量一般为肌注50 mg/m2，局部用药则是通过B超辅助，在孕囊和包块周围注射甲氨蝶呤，提高药物的局部浓度，进而将胚胎尽快杀死。临床研究结果显示，甲氨蝶呤的治疗成功率大约为70%～80%，但是采用药物治疗，病灶的吸收速度和血HCG的下降速度较慢，治疗期间存在阴道大出血的可能性，对于包块<2 cm，HCG<5000 U/L，孕周小的患者比较适用，联合应用宫腔镜病灶清除术或者清宫术治疗的效果更加理想[12]。②子宫动脉栓塞术治疗：经患者股动脉插管，之后将栓塞剂注入到患者子宫动脉，也可以和甲氨蝶呤联合应用，在将栓塞剂注入患者子宫动脉之前，可以经患者子宫动脉将甲氨蝶呤注入。应用子宫动脉栓塞术不仅能有效治疗紧急止血，同时还能对出血进行有效预防，进而为修补手术和清宫治疗打下良好基础。在子宫动脉栓塞术完成后1周内进行清宫或者在宫腔镜下清除患者病灶。因为将绒毛组织进行了有效清除，所以和单纯药物治疗相比较，子宫动脉栓塞术的治疗病程更短，术后恢复时间也更短。③刮宫术治疗：如果患者诊断不明确，宫颈妊娠、瘢痕妊娠都不能盲目给予刮宫术治疗，如果盲目刮宫治疗，则会引起清宫不全、子宫穿孔以及致命大出血等。部分患者可以在甲氨蝶呤治疗后采用刮宫术治疗，但是可能残留妊娠组织物。④瘢痕切除修补术治疗：对于剖宫产瘢痕妊娠来讲，如果被高度怀疑为子宫破裂，或者存在较大的包块，向浆膜层凸出，表面肌层厚度较薄，则应因给予病灶切除术治疗，进而提高临床治疗的安全性。术中对剖宫产瘢痕妊娠进行完全切除，并对切口进行修补。

在现代医学技术快速发展的过程中，宫腔镜技术也得到了不断发展和进步，宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用也更加广泛[13]。应用宫腔镜能对妊娠组织进行详细辨认，同时还能对种植部位的血管分布情况进行认真观察，进而对妊娠组织进行准确分离和切除，而且还能在直视下进行电凝止血，使患者术中出血量减少，促进患者恢复。妊娠物因为残留在瘢痕内，所以采用清宫术不能有效清除干净，应用宫腔镜技术则能对残留组织物进行准确搜刮[14]。如果患者因为延误诊治导致病程长，残留妊娠组织物出现机化，采用清宫术不能有效清除残留物，应用宫腔镜则能对妊娠物进行电切，清除干净妊娠物。在选择宫腔镜对剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠进行治疗时，应合理选择病例，如剖宫产瘢痕妊娠的病灶向表面积层、浆膜层的凸出厚度不足2 mm、具有丰富的血流、病灶大、HCG较高时，则应谨慎应用宫腔镜，或联合应用腹腔镜[15]。临床中应尽可能在宫腔镜治疗治疗前给予甲氨蝶呤治疗或子宫动脉栓塞术治疗，能有效降低穿孔和术中出血的发生几率。宫腔镜手术应在子宫动脉栓塞术后1周内进行，因为这一时期栓塞血流并未再通，所以出血量较少。如在子宫动脉栓塞术后2周给予宫腔镜下病灶电切术治疗，则可能因为术中出血量较大而中转开腹手术治疗，出现这种情况主要是因为子宫动脉栓塞术和宫腔镜手术的间隔时间较长，另外如患者的包块大，向浆膜层凸出，表面肌层厚度较薄也可能会让宫腔镜手术的难度增加。除此之外，如宫颈妊娠的孕周长、包块大、HCG高，则应在宫腔镜手术治疗前给予甲氨蝶呤治疗或子宫动脉栓塞术治疗。分析本研究结果发现，在剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果方面，在术后人体绒膜促性腺激素（HCG）水平、表面基层厚度、术中出血量以及子宫恢复时间方面，试验组均显著优于对照组（P<0.05）；另外试验组患者的手术成功率100.0%（27/27）显著高于对照组患者的手术成功率80.0%（20/25），比较差异有统计学意义（P<0.05）。而在宫颈妊娠的治疗效果方面，在子宫恢复时间、术中出血量方面，试验组均显著优于对照组（P<0.05）。本研究结果显示，在对剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠进行治疗，宫腔镜治疗能让子宫恢复时间有效缩短，让术中出血量减少，而且还能让手术成功率提高。

综上所述，在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中，应用宫腔镜治疗具有比较显著的临床效果，具有临床应用价值。

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（收稿日期：2016-11-15）