磁共振成像在剖宫产后孕早期人工流产中的临床作用

王志坚+吴赟赟+陆新妹

摘要：目的 探讨MRI在剖宫产后孕早期人工流产中的临床作用。方法 回顾性分析217例剖宫产后孕早期人工流产的临床过程及MRI检查情况。结果 MRI能够清晰显示剖宫产后切口疤痕情况，能准确判断孕囊与剖宫产切口的位置关系。剖宫产后切口的厚度与剖宫产次数有关（95%可信区间：-1.560～-0.647，P=0.000），与剖宫产后的时间无相关性（95%可信区间：-0.008～0.008，P=0.933）。结论 剖宫产后孕早期人工流产时，对有多次剖宫产史孕妇、超声诊断不明确者行MRI检查，可以提高诊断的准确性，降低剖宫产后孕早期人工流产并发症的发生。

关键词： 磁共振成像；妊娠；人工流产；剖宫产；剖宫产疤痕

近年来，由于剖宫产率不断上升，剖宫产后再次妊娠要求人工流产者也显著增多，疤痕子宫人工流产不但增加了手术操作难度，还增加子宫穿孔、破裂、出血等并发症的发生，严重者甚至出现致命的大出血而危及生命。为减少上述并发症的发生，术前评估和判断显得尤为重要，本文对217例剖宫产后孕早期人工流产的资料进行回顾性分析，探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）在剖宫产后孕早期人工流产中的作用。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2012年01月～2015年12月行孕早期人工流产的剖宫产后妊娠女性217例，年龄20岁～41岁，孕7 w以内184例（6.26±0.39）w，孕7 w～12 w为33例（9.66±1.39）w，剖宫产后3月～10年不等，单次剖宫产154例，多次剖宫产63例（2次：58例，3次：5例），人工流产前均行阴道超声和MRI检查，且排除内外科并发症。

1.2 方法 使用 Philips IU22型超声诊断仪，经阴道超声探查子宫、双附件及盆腔的情况，了解孕囊、胚胎着床部位、剖宫产疤痕情况，尤其是观察孕囊与疤痕的位置关系。MRI检查：采用GE公司1.5 T磁共振进行盆腔平扫，层厚5 mm，层间距1.5 mm，行T1WI、T2WI、T2脂肪抑制像的矢状位和横断位扫描。重点观察剖宫产切口愈合情况、孕囊着床部位与剖宫产切口的位置关系。

1.3 治疗方法 选择复方米非司酮配伍米索前列醇方法终止妊娠。术前2 d口服复方米非司酮25 mg/d，第3 d口服米索前列醇空腹600 μg，4 h后孕囊未排出者，则手术终止妊娠，其中对>8 w孕囊排出者，为防止残留，常规予以清宫。

1.4 统计学方法 使用SPSS15.0软件，采用t检验、χ2检验和多元线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1阴道超声和MRI在剖宫产后早孕人工流产中的应用情况

陰道超声能够清晰显示孕囊、胚芽及原始胎血管搏动情况，对剖宫产后切口的清晰显示数为175例（80.65%）；MRI无法显示卵黄囊，也无法观察原始胎血管搏动，但可通过多方位、多序列成像及良好组织的分辨率，在矢状位T2WI像上能准确判断诊断剖宫产后切口的位置及厚度，见图1。差异具有明显的统计学意义，见表1。在217例患者中，阴道超声和MRI均未发现外生型剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP），但有2例超声提示孕囊靠近子宫下段，与剖宫产后切口位置关系不确定，另外1例怀疑内生型CSP，然后经MRI确认，上述2例孕囊临近剖宫产切口，见图2，另1例为内生型CSP，但绒毛无明显植入，见图3。

2.2 MRI对剖宫产后切口疤痕厚度的测量情况 妊娠7 w内，子宫无明显增大，妊娠对剖宫产切口厚度的影响不大，由于MRI能够清晰显示剖宫产切口疤痕情况，通过对184例孕7周内妊娠者行MRI检查发现，单次剖宫产后子宫切口的厚度为（4.36±1.73）mm，多次剖宫产后切口的厚度为（3.22±1.30）mm，剖宫产6个月内切口的厚度为（4.44±2.15）mm，剖宫产6个月以上切口的厚度为（3.93±1.58）mm，经多元线性回归分析认为：剖宫产后切口厚度与剖宫产次数有关（95%可信区间：-1.560～-0.647，P=0.000），剖宫产次数越多，剖宫产切口厚度越薄，但与剖宫产后的时间无相关性（95%可信区间：-0.008～0.008，P=0.933），见表2。

2.3治疗情况 本研究中，有4例不良事件发生，MRI确认孕囊临近剖宫产切口2例，见图2。内生型CSP1例，见图3。上述三例患者在流产时阴道出血量较多，约50～80 ml，立即予以宫颈注射缩宫素等促子宫收缩处理后，阴道流血好转，未产生不良后果；1例有三次剖宫产史的孕妇，MRI提示切口疤痕厚度仅为1.5 mm，见图4，子宫后倾，清宫时发生子宫穿孔，但无明显出血，即刻停止操作、促宫缩处理，观察随访无异常情况发生。余213例患者在人工流产时无子宫破裂、穿孔、出血等严重并发症的发生，出血量约10 ～30 ml。

3讨论

剖宫产后孕早期终止妊娠前，必须排除CSP，CSP指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的妊娠，Vial等[1]依据受精卵种植的深浅，将CSP分为外生型和内生型，外生型指孕囊从疤痕处向肌层深入浸润，是一种特殊类型的异位妊娠，在孕早期即可发生子宫破裂和大出血；内生型指受精卵在疤痕处着床，孕囊向宫腔方向生长或仅有少量纤维疤痕包绕，当发生流产时，由于疤痕收缩不佳，可发生较多出血，小部分患者可继续妊娠，有发展为胎盘植入、凶险性前置胎盘的可能。外生型CSP超声多能准确诊断，但对于内生型CSP，由于超声有限的组织对比度，且检查依赖于机器的优良程度及操作者的技术水平，当孕囊位于子宫腔的下部时，如果无法判断孕囊与切口疤痕的位置关系，便很难区分自然流产、峡部/宫颈妊娠和CSP，则极易误诊[2-3]，故在孕早期人工流产时，辨别孕囊与剖宫产切口疤痕的位置关系便显得尤为重要。目前超声对剖宫产后疤痕的检测敏感性报道不一，Osser OV等[4]研究认为阴道超声仅能发现1/3左右的剖宫产后疤痕，而在孕中、晚期，由于子宫下段的伸展变薄，使得探测的难度更大，Wu R等[5]研究认为，经阴道超声对CSP诊断的敏感性为84.6%，而MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像，可以更好地显示孕囊与剖宫产切口的位置关系，并能评估绒毛入侵子宫肌层的情况，MRI对CSP的诊断要优于阴道超声，当超声检查提示孕囊位于子宫下段，若无法准确判断孕囊与切口疤痕位置关系时，MRI可作为超声诊断的重要补充手段，能进一步明确诊断，为临床提供精准的信息，从而为病人提供合适的治疗，在国内，张立华[6]和姜梅[7]的研究结果也与其类似。本研究中，阴道超声对剖宫产后切口的分辨率是80.65%（175/217），而MRI均能清晰直观的显示剖宫产后切口情况，见图1。差异具有显著的统计学意义，故我们也认为MRI 对判断孕囊与剖宫产后切口的位置关系方面优于超声，有利于对CSP的诊断排除，从而为剖宫产后孕早期终止妊娠提供安全保障。

由于剖宫产后切口疤痕血供不足，疤痕肌性愈合不良，组织收缩差，若孕囊贴近切口疤痕时，孕囊排出后，会出现阴道多量出血[8]，本研究中，人工流产前MRI提示孕囊临近剖宫产切口2例，见图2。内生型CSP 1例，见图3，其中MRI对此例内生型CSP检查还发现，绒毛并未明显植入剖宫产切口，所以在药物流产时，虽然上述三例患者在人工流产时阴道出血较多，但并未发生不可控制的大出血，在即刻予以宫颈注射缩宫素等促子宫收缩处理后，阴道流血好转，未产生不良后果，说明对此种类型的剖宫产后孕早期人工流产，术前行MRI检查，进行充分评估和做好相应准备，可避免子宫动脉栓塞等复杂、价格高昂医疗手术操作的运用，进而实现医疗资源的合理使用。此外在妊娠早期人工流产时，剖宫产后切口疤痕的厚度也较为重要。许多研究表明[9-10]，由于剖宫产后切口疤痕的缺陷和薄弱，剖宫产后疤痕厚度对子宫破裂有预测作用，疤痕子宫妊娠后再次分娩时，切口疤痕厚度<2 mm，则可能发生子宫破裂，但是在孕早、中期终止妊娠时，尚缺乏这方面的研究资料，曾有个案报道[11]，由于剖宫产后切口疤痕缺陷，即使在孕早期自然流产过程中，也有自发性子宫破裂的可能，故在剖宫产后人工流产时，大于多少厚度的剖宫产后切口疤痕，才是人工流产时不易发生子宫破裂的安全指标，这是我们临床工作中一个困惑且欲解决的问题。MRI在组织分辨率上优势，能更好地确定切口疤痕部位，并能直观地评价切口疤痕完整性和缺陷程度，见图1，所以可用于对剖宫产后切口厚度的精确测量，在本研究中，我们为尽可能排除孕期增大子宫对切口疤痕厚度的影响，对孕7 w内患者的MRI结果分析发现，剖宫产后切口的厚度与剖宫产后的时间长短无相关性，但与剖宫产次数有关，剖宫产次数越多，切口的厚度就会越薄，这与Osser OV[4]研究结果相同。剖宫产后子宫可出现过度前倾前屈、后屈、活动固定等情况，加之切口处疤痕组织脆弱，若同时伴有较薄的切口厚度，极易导致流产手术时发生子宫穿孔、术中出血等情况，本研究中，一例有三次剖宫产史孕妇，切口疤痕厚度仅为1.5 mm，见图4，子宫后倾，清宫时，发生了子宫穿孔，故当对有多次剖宫产史的孕妇进行人工流产时，术前应建议其行MRI检测，当发现切口厚度很薄时，应引起高度重视，在行清宫术，可在超声引导下进行，进而可降低子宫穿孔的发生。

综上所述，当行剖宫产后孕早期人工流产时，对具有多次剖宫产史的孕妇、超声检查提示孕囊位于宫腔下段及无法准确判断孕囊和剖宫产切口疤痕位置关系时，应行MRI检查，以明确剖宫产后疤痕愈合情况、判别孕囊和剖宫产切口疤痕位置关系及排除CSP，从而降低剖宫产后孕早期人工流产并发症的发生。

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编辑/雷华