胸腔镜胸膜固定术治疗大量恶性胸腔积液的临床疗效及安全性分析

曲博　姜威　刘永欣

【摘要】 目的 分析胸腔镜胸膜固定术治疗大量恶性胸腔积液（MPE）的临床疗效及安全性。方法 98例大量恶性胸腔积液患者作为研究对象， 使用随机数表法分为对照组与观察组， 各49例。给予对照组胸腔闭式引流术， 给予观察组胸腔镜胸膜固定术， 进行为期12周的随访， 对比两组治疗效果及并发症发生情况。结果 观察组总有效率为95.92%， 明显高于对照组的73.47%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为6.12%， 低于对照组22.45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 大量恶性胸腔积液患者采用胸腔镜胸膜固定术治疗的临床疗效显著优于胸腔闭式引流术， 兼具较高安全性， 值得推广。

【关键词】 恶性胸腔积液；胸腔镜胸膜固定术；闭式引流术；疗效

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect and safety by thoracoscopic pleurodesis in the treatment of massive malignant pleural effusion （MPE）. Methods A total of 98 patients with massive malignant pleural effusion were divided by random number table into control group and observation group， with 49 cases in the each group. The control group received thoracic closed drainage， and the observation group received thoracoscopic pleurodesis. Follow-up lasted for 12 weeks. Comparison was made on curative effects and complications between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate s 95.92% than 73.74% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of complications as 6.12% than 22.45% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of malignant pleural effusion for patients with massive malignant pleural effusion provides remarkably better clinical effect than thoracic closed drainage， along with high safety. This method is worth promoting.

【Key words】 Malignant pleural effusion； Thoracoscopic pleurodesis； Closed drainage； Curative effect

恶性胸腔积液是淋巴癌、肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤晚期主要并发症之一， 可引发低蛋白血症、肺不张及反复性感染， 导致进行性呼吸及循环障碍[1-3]。我国癌症患者基数大， 每年新增恶性胸腔积液患者多， 而相关研究表明恶性胸腔积液患者预后普遍较差[4-6]。目前临床尚无恶性胸腔积液有效根治性手段， 本研究给予49例大量恶性胸腔积液患者胸腔镜胸膜固定术， 旨在分析其临床疗效及安全性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2013年11月～2015年11月收治的98例大量恶性胸腔积液患者作为研究对象， 使用随机数表法分为对照组与观察组， 各49例。对照组男26例， 女23例；平均年龄（62.95±11.36）岁；肿瘤类型：淋巴癌19例， 肺癌21例， 乳腺癌9例。观察组男24例， 女25例；平均年龄（62.34±11.67）岁；肿瘤类型：淋巴癌19例， 肺癌18例， 乳腺癌12例。两组性别、年龄、肿瘤类型等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 给予对照组胸腔闭式引流术：X线或B超下使用多孔胸腔引流管行胸腔闭式引流术， 如可观察到肺基本复张则注入10～20 ml含2%的利多卡因及滑石粉胶浆， 夹闭引流管后帮助患者变换体位， 2～4 h后松开引流管， 于肺复张情况好转后拔除。给予观察组胸腔镜胸膜固定术：开胸准备完毕后取患者健侧卧位， 行双腔管插管全身麻醉（全麻）。麻醉效果测试满意则于患侧腋中线第7肋于取手术切口， 钝性分离皮下组织至胸膜处， 探查粘连情况并分离。使用套管吸尽胸腔积液后置入胸腔鏡， 另2只套管插入部位常选择腋前线第4肋间及腋后线第6肋间， 首先各取一切口， 分离膜状粘连， 最大程度剥脱包裹于胸膜上的纤维素膜， 取胸膜上可疑病灶3～4块。完成后患侧肺通气以观察肺复张情况， 电凝切断妨碍复张的粘连；随即健侧单肺通气， 纱布垫摩擦壁层胸膜以使其充血。橡皮管结扎前段， 制作管壁小侧孔4～6个， 经套管将前段插入胸腔， 尾端则连接滑石粉吹入器， 均匀喷洒滑石粉至胸膜腔。最后检查胸腔内有无漏气或出血情况， 如未见异常则于切口处放置引流管并膨肺关胸。术后连续2 d引流液<100 ml/d且胸片显示肺复张良好则可拔除引流管。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 定期行CT及胸片复查， 依据第12周观察结果判定胸水控制情况：以胸腔积液完全消失， 维持时间≥4周为完全缓解；胸腔积液减少量≥50%且维持时间≥4周为部分缓解；胸腔积液减少<50%或增加≤25%为稳定；增加量>25%为进展。总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%[7， 8]。同时统计两组并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为95.92%， 明显高于对照组的73.47%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 治疗期间， 对照组发生并发症11例（22.45%）， 其中胸痛4例， 发热7例；观察组发生并发症3例（6.12%）， 其中胸痛1例， 发热2例。两组并发症发生率比较， 观察组低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=5.333， P<0.05）。

3 讨论

临床以中、大量恶性胸腔积液较为常见， 多数患者积液量增长速度较快， 持续性加重患者纵膈及肺部所受压力， 导致严重血液血环障碍及通气功能障碍的发生[9-12]。胸痛、胸闷、呼吸困难、心慌是恶性胸腔积液患者常见临床症状， 可随积液量增加呈加重态势， 严重影响其生活质量， 如不及时采取干预措施将影响患者生存期[13， 14]。

既往临床以全身化疗联合胸腔内局部治疗为恶性胸腔积液主要治疗手段， 其中全身化疗以原发肿瘤病理类型确定具体化疗方案， 但受胸膜屏障作用影响， 所给化疗药物无法在胸腔局部达到预期浓度， 因而常辅以胸腔注射药物硬化剂、抗肿瘤药物及其他相关生物制剂等， 以加强局部治疗效果[15]。胸腔闭式引流术联合胸腔膜内抗肿瘤药物注射曾是恶性胸腔积液局部治疗的金标准， 但临床实践发现， 患者腔内易因穿刺及胸腔药物注射次数增加而发生多发性粘连、积液包裹， 影响药物作用的发挥及肺复张， 增加医源性气胸及拔管后积液复发几率。与传统胸腔闭式引流术对比， 胸腔镜胸膜固定术具有如下优点：①胸腔镜引导下可将滑石粉均匀喷洒至脏壁层胸膜， 于胸腔闭式引流术中药物受重力作用下沉积于胸腔内某一低洼部位不同， 从而迅速缓解胸痛、呼吸窘迫等临床症状， 降低复发几率；②胸腔镜直视下可更好的清除各种包裹性积液及粘连， 彻底吸净积液， 改善肺复张程度；③术中胸闷病理活检及基因突变检测更为便捷， 有助于优化后续治疗方案[16]。本研究结果显示， 观察组总有效率为95.92%， 明显高于对照组的73.47%， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示胸腔镜胸膜固定术治疗大量恶性胸腔积液效果优于闭式胸腔引流术。本研究中观察组并发症发生率为6.12%， 低于对照组22.45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 可能与滑石粉喷洒不均而对胸膜造成的化学刺激有关。

综上所述， 胸腔镜胸膜固定术对大量恶性胸腔积液临床疗效显著， 优于传统闭式胸腔引流术， 兼具较高安全性， 值得临床推广应用。

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[收稿日期：2016-12-26]