多联指标分析法对急诊急性主动脉夹层的诊断价值

陈小华　陈英杰

【摘要】 目的 探讨多联指标分析法对急诊急性主动脉夹层识别和诊断价值。方法 回顾性分析32例急性主动脉夹层患者的多项临床资料， 分析多联指标分析法诊断急性主动脉夹层的可靠性。结果 符合指标1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐卧不安躁动感）的患者有28例， 符合指标2（休克样表现）为26例， 符合指标3（双侧血压差）为21例， 符合指标4（神经体征）为8例， 符合指标5（D-二聚体升高）为29例， 符合指标6（胸片纵隔增宽）为18例。32例患者多指标分析得分与确诊例数中3分的患者占最大比例， 4分其次。得分为3分患者中， 指标1+指标2+指标5的组合确诊率最高， 指标1+指标3+指标5次之。结论 运用多联指标分析法能对急诊急性主动脉夹层进行快速高效的诊断， 可靠性高， 为对后续诊治和降低医疗风险有重要意义， 对一线医师尤其是基层医师具有极高的临床意义。

【关键词】 急性主动脉夹层；多联指标分析法；诊断

【Abstract】 Objective To explore the identification of mult-index analysis for acute aortic dissection and its diagnostic value. Methods Clinical data of 32 acute aortic dissection patients were retrospectively analyzed， and analysis was made on reliability of mult-index analysis for acute aortic dissection. Results 28 patients were in accord with index 1 （chest pain， abdominal pain and back pain， complicated with restless feeling）， 26 patients in accord with index 2 （shock）， 21 cases in accord with index 3 （blood pressure difference on both sides）， 8 patients in accord with index 4 （neurologic signs）， 29 patients in accord with index 5 （rising D-dimer）， and 18 patients in accord with index 6 （widened chest radiograph mediastinum）. 3 points patients of multi-index analysis score and diagnosed cases accounted for the largest proportion in 32 patients， followed by 4 points. In 3 points patients， combination of index 1 + index 2 + index 5 had the highest diagnostic rate， followed by index 1 + index 3 + index 5. Conclusion Application of multi-index analysis can make quick and efficient diagnosis for the emergency treatment of acute aortic dissection with high reliability， which provides important significantce for follow-up treatment and decline of medical risk， and it also have high clinical significance for first-tier physicians， especially basic level physicians.

【Key words】 Acute aortic dissection； Mult-index analysis； Diagnosis

急性主動脉夹层（AAD）是心血管疾病中危重症之一， 近年发病率有增加趋势。急性主动脉夹层是一种极为凶险的大动脉疾病， 死亡率高[1]。急性主动脉夹层表现形式多样， 典型表现为突发撕裂样胸背痛， 此外还能常有腹痛、晕厥、腰痛、偏瘫等非典型临床表现， 常规检查又难以确诊， 容易造成误诊或延迟诊断[2]。本研究对本院2013年8月～2016年8月确诊的32例急性主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析， 探讨运用多联指标分析法对急诊急性主动脉夹层的快速识别和诊断。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对本院2013年8月～2016年8月确诊的32例急性主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析， 所有患者均经主动脉CT血管造影确诊， 排除马凡综合征、免疫性疾病和外伤患者。其中男26例， 女 6 例， 年龄42～78 岁， 平均年龄（61.62±8.23）岁；同时合并高血压 26例， 冠心病23例， 糖尿病 14例， 体质量指数（BMI）>25 kg/m2者27例。症状及体征： 胸痛18例， 腹痛8例， 腰痛3例， 背痛6例， 晕厥 3例， 咯血 1 例， 血便2例， 神智模糊2例， 下肢麻木3例， 偏瘫 1 例；休克样表现[冷汗、皮肤湿冷、收缩压不一定低于90 mm Hg

（1mm Hg=0.133 kPa ）]26例， 双侧肢体血压差>20 mm Hg 21例。部分患者以上症状和体征重叠。辅助检查：白细胞升高、中性粒细胞增加 21 例， D-二聚体升高29例。所有患者心电图均无急性心肌梗死典型表现， 非特异性心肌缺血表现22例， 窦性心动过缓6例。

1. 2 方法 对所有患者进行多联指标分析法进行分析。以临床容易得到的6大临床特征分为6个指标。指标1为疼痛， 即胸痛、腹痛和背痛， 伴坐卧不安躁动感；指标2为休克样表现， 收缩压不一定是低于90 mm Hg；指标3为双侧血压差>20 mm Hg；指标4为神经体征， 如偏盲、偏瘫、半侧肢体乏力、下肢乏力；指标5为D-二聚体升高；指标6为胸片纵隔增宽。每符合1指标打1分， 计算每例患者得分。最低分1分， 最高分6分。

2 结果

2. 1 符合指标1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐卧不安躁动感）的患者有28例， 符合指标2（休克样表现）为26例， 符合指标3（双侧血压差）为21例， 符合指标4（神经体征）为8例， 符合指标5（D-二聚体升高）为29例， 符合指标6（胸片纵隔增宽）为18例。

2. 2 得分为32例患者多指标分析得分与确诊例数中3分的患者占最大比例， 4分其次。见表1。

2. 3 得分为3分患者中， 指标1+指标2+指标5的组合确诊率最高， 指标1+指标3+指标5次之。见表2。

3 讨论

急性主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后导致内膜撕裂所致[3]。如不经治疗急性期死亡率高达22.7%～68%， 当其转为慢性后， 长期随访死亡率为 31%～66%[4]。急性主动脉夹层表现形式多样， 典型表现为突发撕裂样胸背痛， 但是常有腹痛、晕厥、腰痛、偏瘫等非典型临床表现， 有时通过症状早期诊断较困难[5]。急性主动脉夹层的确定诊断主要取决于心脏彩超、CT和磁共振成像（MRI）， 但是需要排除急性心肌梗死、肺栓塞、胰腺炎、肠梗阻等急性重症疾病[6]。急性主动脉夹层一旦误诊或者延迟诊断， 将对后续治疗造成不良影响， 比如误诊为心肌梗死而服用阿司匹林、抗凝药或者溶栓。严重者可致生命危险， 造成医疗事故或医疗纠纷。如何高效率识别和诊断急性主动脉夹层是临床一线医师和基层医师急需掌握的问题。

本研究表明， 急性主动脉夹层患者以男性居多， 男性占81.25%， 男性患者发病明显多于女性。合并高血压的患者26例， 占81.25%， 合并冠心病23例， 占71.88%。国外文献报道[7]， 急性主动脉夹层的病因在欧美国家最多见于高血压和动脉硬化。国内临床资料研究也表明， 高血壓已成为急性主动脉夹层的主要病因， 随着人口老龄化和高血压发病率增加， 急性主动脉夹层发病呈上升趋势[8]。本研究大部分男性患者体型粗壮， BMI超正常值。BMI超标也是高血压冠心病的危险因素， 可以认为此类患者的BMI超标， 导致患者的高血压和血管硬化发生率增高， 增加了急性主动脉夹层的发生率。提示首诊的粗壮体型的中年男性患者， 是急性主动脉夹层的重点排查人群。

本研究表明急性主动脉夹层患者症状多样不典型， 容易出现误诊。急性主动脉夹层的疼痛特点多为突发的撕裂样疼痛， 具有弥散性、游走性等特征。部分患者发作前因搬重物诱发， 还有性生活后出现。疼痛发作时坐卧不安， 而心肌梗死发作时患者往往静态休息而不敢乱动。临床实践中常常碰到突发腰腹痛而坐卧立不安的患者， 往往有单侧肾叩击痛， 这部分患者通常是肾结石患者。主动脉夹层腰腹痛患者无明显压痛点或叩痛点， 可以此鉴别。

本研究显示， 在急性主动脉夹层的多个指标中， 若能符合3个以上的指标， 诊断率将提高。其中同时符合躁动性疼痛、休克样表现和双侧血压差指标者诊断率最高。急性主动脉夹层患者通常有出汗乏力、面色苍白、四肢厥冷等休克样表现， 但是血压可高可低。收缩压<90 mm Hg者往往提示病情危重， 随时有心脏停跳危险。在发现可疑患者血压低时， 可同时测量患者双侧肢体血压， 可有双侧血压不等的特点。结合D-二聚体升高， 将极大提高急性主动脉夹层的诊出率。D-二聚体在急性主动脉夹层患者血浆中升高， 尽管特异性较差， 但敏感性高（约100%）， 阴性结果有利于排除急诊急性主动脉夹层的诊断[9]。D-二聚体水平越高， 急性主动脉夹层患者病死率越高， 预后越差。对于疼痛不明显的患者， 应特别留意患者的休克样表现和双侧肢体血压差， 结合D-二聚体检查提高检出率， 避免误诊。

当然， 急性主动脉夹层的最终诊断有赖于影像学检查， 例如MRI， 特别是磁共振血管造影（ MRA）， 但是需搬动、耗时长且身上不宜有金属。CT是则诊断急性主动脉夹层的常用手段， 具有简单、准确、经济的特点， 在急诊情况下也可以满足术前准备的要求， 因此CT在主动脉夹层的诊断和术前评估方面也有重要价值， 特别是增强、超薄的[10， 11]。但CT检查的风险和缺陷在于需要搬动患者而且检查时间长， 对于病情危重凶险或者血压不稳的患者存在较大风险， 部分基层医院甚至不具备CT检查的条件， 因此床边胸片和D-二聚体检查具有较高的安全性和可操作性。胸片可以看到主动脉球扩大、纵隔增宽， 甚至有时可以看到钙化主动脉内膜的移位， 但胸片不能作为急性主动脉夹层的确诊手段[12]。本研究中胸片纵隔增宽18例， 占56.25%， 提示了胸片具有一定的警示意义。因此， 结合D-二聚体检查将有效提高急性主动脉夹层的检出率。

综上所述， 运用多联指标分析法能对急诊急性主动脉夹层进行快速高效的诊断， 可靠性高， 为对后续诊治和降低医疗风险有重要意义， 对一线医师尤其是基层医师具有极高的临床意义。

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[收稿日期：2016-12-23]