输尿管软镜与经皮肾镜在治疗肾结石的安全性及疗效的对比性研究

程世权　刘晖　邓永洪　董宁　邓东成

【摘要】 目的 比较输尿管软镜与经皮肾镜对治疗肾结石的安全性及临床疗效。方法 200例肾结石患者， 按随机数字表分为观察组与对照组， 每组100例。观察组患者应用输尿管软镜碎石术治疗， 对照组患者应用经皮肾镜碎石术治疗。比较两组患者的围术期临床指标及结石清除率， 评估两种术式的安全性及临床治疗效果。结果 观察组患者术后1 d及3 d血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）指标低于对照组患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量、结石清除率、住院时间、住院费用及术后感染率分别为（6.17±1.38）ml、95.00%、（4.15±1.02）d、（3327.40±415.70）元、3.00%， 均优于对照组的（25.33±6.41）ml、87.00%、（7.36±2.08）d、（4238.00±544.30）元、10.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 临床应用输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石， 输尿管软镜治疗方法在结石清除率、术中出血量、住院时间等指标方面优于经皮肾镜治疗， 值得临床广泛推广应用。

【关键词】 输尿管软镜；经皮肾镜；肾结石；安全性；疗效

【Abstract】 Objective To compare the security and curative effect of flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stone. Methods A total of 200 kidney stone patients were divided by random number table into observation group and control group， with 100 cases in each group. The observation group received flexible ureteroscope lithotripsy， and the control group received percutaneous nephrolithotomy lithotripsy. Comparison were made on perioperative clinical indicators and stone-free rate in two groups， and evaluation were made on safety and clinical treatment effect of the two operative methods. Results The observation group had lower blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr） in postoperative 1 and 3 d than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had intraoperative bleeding volume， stone-free rate， hospital stay time， hospitalization fee and postoperative infection rate respectively as （6.17±1.38） ml， 95.00%， （4.15±1.02） d， （3327.40±415.70） yuan and 3.00%， which were all better than （25.33±6.41） ml， 87.00%， （7.36±2.08） d， （4238.00±544.30） yuan， and 10.00% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion In clinical application of flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of kidney stones， flexible ureteroscope treatment method is better than than that of percutaneous nephrolithotomy treatment in stone-free rate， intraoperative bleeding volume and hospital stay time. So it is worth to be widely applied in clinic.

【Key words】 Flexible ureteroscope； Percutaneous nephrolithotomy； Kidney stone； Security； Curative effect

泌尿系結石为泌尿外科的高发病症， 在本市其发病率位列泌尿外科第一。患者肾结石阻塞尿路， 影响正常尿液排出， 给患者带来疼痛、积水等临床症状， 重症者发展为尿毒症、脓毒血症等， 严重损害患者的机体健康[1]。本院从2015年10月开始研究输尿管软镜与经皮肾镜对治疗肾结石的安全性及临床疗效， 研究结果如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年10月～2016年11月入院治疗的200例肾结石患者做为研究对象， 所有患者均符合输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术的临床指征[2]。患者肾结石数量均多于3 颗， 并分布于不同的肾盏， 结石大小>2 cm；心功能正常：射血分数（EF）>55%、轴缩短率（FS）>30%；肺功能正常：血氧饱和度（SO2）>95%、氧分压（PO2）>85 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 二氧化碳分压（PCO2）界于35～45 mm Hg；

凝血功能正常：凝血酶原时间（PT）界于10.7～14.4 s， 纤维蛋白原定量（Fbg）界于2～4 g， 活化部分凝血活酶时间（APTT）界于24.5～36 s， 无明显出血情况；排除输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术的禁忌证者， 存在脊柱侧弯或泌尿系畸形， 有明显泌尿系统感染者[3]。将患者按随机数字表分为观察组与对照组， 每组100例。观察组患者男58例， 女42例；年龄32～65岁， 平均年龄（47.38±10.57）岁；体重50～75 kg， 平均体重（62.37±10.38）kg；结石位置：上盏23例、中盏31例、下盏21例及肾盂25例；结石直径20～28 mm， 平均结石直径（23.17±2.31）mm。对照组患者男57例， 女43例；年龄31～66岁， 平均年龄（48.38±10.54）岁；体重51～76 kg， 平均体重（63.37±11.38）kg；结石位置：上盏22例、中盏33例、下盏21例及肾盂24例；结石直径20～29 mm， 平均结石直径（24.08±2.52）mm。两组患者性别、年龄、体重及结石情况等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 观察组患者应用输尿管软镜碎石术治疗。患者择期实施手术， 术中截石体位， 全身麻醉， 应用输尿管硬镜观察结石情况， 扩张输尿管， 置入输尿管镜专用导丝， 顺着导丝置入输尿管软镜外鞘， 放置好输尿管软镜， 准确定位患者结石所在的具体盏位， 应用钬激光治疗系统碎石处理。术后留置双J管14～28 d[4]。

1. 2. 2 对照组患者应用经皮肾镜碎石术治疗。患者择期实施手术， 术中俯卧体位， 全身麻醉， 术前泌尿系B超检测观察结石情况， 应用肾穿刺技术， 成功穿刺， 扩张通道达到F18～20创建取石通道。应用经皮肾镜气压弹道或钬激光系统碎石处理。术毕留置双J管14～28 d、造瘘管3～7 d[5]。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 血常规检测 所有患者术前、术后1 d、术后3 d、术后2周测定血常规， 记录血红细胞、血红蛋白、血白细胞数值， 评估术中、术后出血情况及术后感染发生的情况[6]。

1. 3. 2 血液生化检测 所有患者术前、术后1 d、术后3 d、术后2 周测定血清中BUN、Cr水平变化情况， 评估不同手术方法对患者肾功能损害情况[7]。

1. 3. 3 结石清除率测定 所有患者术前、术后1周、术后30 d行腹平片或泌尿系B超检测， 评估肾结石的清除率[8]。

1. 3. 4 其他临床指标 统计两组患者术中出血量及住院时间、住院费用等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不同时间点血清中BUN、Cr水平变化情况比较 观察组患者术后1 d及3 d血清BUN、Cr指标低于对照组患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者围治疗期临床指标比较 观察组患者术中出血量、结石清除率、住院时间、住院费用及术后感染率分别为（6.17±1.38）ml、95.00%、（4.15±1.02）d、（3327.40±415.70）元、3.00%， 均優于对照组的（25.33±6.41）ml、87.00%、（7.36±2.08）d、

（4238.00±544.30）元、10.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

目前肾结石临床治疗措施呈多样化发展， 主要有体外冲击波碎石术、开放性手术、经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术等， 临床上需要依据结石的大小及所在位置选择合适的治疗措施[9， 10]。随着医疗技术及设备的不断推陈出新， 腔镜下微创手术治疗措施成为目前首选的临床术式， 其具有术中损伤小、出血量低、微痛、易于术后恢复的特点， 使得临床上应用经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术日益广泛。李武学等[11]研究结果提示， 经皮肾镜作为肾结石直径>20 mm与数量>3个复杂型肾结石临床常用治疗术式， 经皮肾镜手术其结石清除率高、术中操作用时少的特点已被广大临床医师所认可。随着该项技术的临床应用日益广泛， 其作为侵入性碎石技术存在出血感染情况的几率亦随之大幅降低。

经皮肾镜取石术出血感染几率要高于输尿管软镜取石术， 可达到20%～25%， 本次研究中对照组患者的术后感染率为10.00%， 虽低于文献报道的均值， 但仍高于观察组患者的3.00%。对照组患者术后感染率高于观察组患者的结果可能与经皮肾镜碎石术中穿刺导致肾实质出血损伤有关， 还可能与穿刺时肾脏周边脏器受损诱发败血症有关。约90%的肾结石经皮肾镜治疗时可以通过单通道碎石治疗， 对于复杂性结石或3个以上不同肾盏位置结石患者， 由于单一通道无法碎石取石治疗， 多通道建立可能导致并发症几率增高[12]。经皮肾镜碎石术中手术用时的增加， 患者术中出血量及术后感染率风险随着增高， 相关实验结果显示术中用时接近1 h后， 患者术中失血量增高需要输血维持手术顺利进行。另经皮肾镜取石术影响肾内压力， 患者血清中BUN、Cr增高， 随着时间推移， 约14 d上述指标可恢复到术前水平[13]。有学者应用动物实验结果提示[13]， 实施输尿管经皮肾术后， 术中肾内压力增高对于实验动物的肾实质损伤为非可逆性， 且感染几率大增。经皮肾镜碎石术做为肾脏结石首选的微创术式， 具术中损伤低、术后易于恢复、结石清除率高的特点， 其结石清除率约为78%～88%， 对于临床上复杂性及多个肾结石疗效确切。为了提高经皮肾镜碎石术结石清除率， 少数患者单一通道与一期手术无法根治结石， 需要通过多通道与多期手术解决残留结石问题， 提高该术式的结石清除率[14]。

输尿管软镜下钬激光碎石术具微创、安全性高、结石清除率高的特点业已成为肾结石的推荐治疗措施。其对于结石直径<20 mm的患者具较高的结石清除率， 且安全有效， 特别是对于老年肾结石患者、肥胖人群及无法实施体外冲击波碎石术与经皮肾镜碎石术的患者， 其临床疗效确切， 还可对于经皮肾镜碎石术一期结石未彻底清除的患者给予再次结石清除治疗[14]。有学者研究结果提示[15]， 临床上应用输尿管软镜碎石术对于直径≥20 mm的肾结石患者或复杂型3个以上不同盏位结石患者， 其结石清除率亦较高， 出血感染率低， 对于多个或直径较大肾结石采取多次分期碎石可根除。对于复杂性或多个肾结石患者， 为了降低出血感染风险及术中失血量， 可采用经皮肾镜与经输尿管软镜联合治疗措施来碎石清除结石。相关研究结果提示[15]， 复杂性肾结石患者在经皮肾镜碎石治疗后， 肾镜无法检测到或套取位置结石， 可通过二期输尿管软镜结合钬激光碎石根除残存结石， 有效避免经皮肾镜多通道对于患者出血感染率的出现， 近远期患者肾功能损伤低， 患者血清中BUN、Cr变化小。故目前对于如何将经皮肾镜与经输尿管软镜有機结合治疗复杂性多个肾结石的研究还有待医学工作者去实验。

综上所述， 应用输尿管软镜与经皮肾镜在治疗肾结石， 输尿管软镜治疗方法在结石清除率、术中出血量、住院时间等指标方面优于经皮肾镜治疗， 值得临床广泛推广应用。

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[收稿日期：2016-12-15]