地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻用于老年腹腔镜胆囊切除术30例

董 昭，赵 君，刘晓东

地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻用于老年腹腔镜胆囊切除术30例

董 昭，赵 君，刘晓东

目的：研究和探讨地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻应用于老年腹腔镜胆囊切除术的安全性以及麻醉效果。方法：选取60例老年腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为对照组（采用七氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻）与观察组（采用地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻），每组30例，监测和记录两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后2 min（T1）、二氧化碳气腹后10 min（T2）、30 min（T3）及麻醉苏醒拔管后10 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化，观察停药即刻四个成串刺激（TOF）恢复至0.9的患者例数；观察术后苏醒时间、拔管时间以及苏醒期并发症。结果：两组患者手术麻醉过程均平稳、顺利，比较两组各时间点MAP、HR的变化，差异均无统计学意义(P＞0.05)，与组内T0时的MAP、HR相比，两组其余各时间点的的MAP、HR均明显降低（P＜0.05）；观察组停药即刻TOF≥0.9的例数为24例，明显多于对照组（6例），观察组术后苏醒时间、拔管时间分别为[（11.3±2.7）min、（13.0±3.3）min],均显著少于对照组[分别为(15.6±6.8)min、(17.3±6.3)min]，观察组术后躁动（8/30）、恶心呕吐（9/30）等不良反应的发生例数显著少于对照组（均为2/30），均有统计学意义（P＜0.05）。结论：地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻应用于老年腹腔镜胆囊切除术具有良好的镇痛效果和腹肌松弛程度，可控性好，且明显缩短了苏醒时间和拔管时间，不良反应发生率低。

地氟烷；七氟烷；瑞芬太尼；老年患者；腹腔镜胆囊切除术

近年来，随着临床外科微创手术的广泛应用，越来越多老年良性胆囊病变患者选择腹腔镜进行治疗。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopy cholecystectomy, LC)则是近年迅速广泛发展起来的一种普外科手术方式，具有创伤小、患者康复快、术后并发症少等优点，最大限度的减少了传统开腹手术带来的创伤与应激，但人工气腹的刺激可能导致不同程度的血压升高、心率增快和心肌耗氧量增加等强烈心血管反应，术后恶心呕吐的发生率高，单纯的采用椎管内麻醉或者全凭静脉麻醉往往难以满足其条件[1]；而且，老年患者由于各器官功能衰退，神经系统神经元、递质、受体等数量减少，人工气腹的建立以及大量应用静脉全麻药物亦会造成围术期血流动力学不稳定，术后苏醒、拔管延迟、苏醒期躁动、恶心呕吐等不良反应发生率高[2]，因此应选择镇静镇痛效果较好，对患者呼吸、循环等系统影响较小，且术后苏醒较快的药物非常重要。地氟烷和七氟烷均为第三代卤代经基烷类挥发性吸入麻醉药，与传统的异氟烷、恩氟烷等吸入麻醉药相比，在药理作用、理化性质、以及安全性方面都具有较大优势；地氟烷是目前血气分配系数以及脂肪/血分配系数最低的吸入麻醉药，具有起效快、组织溶解度低、患者术后复苏迅速、麻醉可控性强等优势[3]。瑞芬太尼是一种短效阿片受体激动剂，有较稳定的围术期血流动力学及强镇痛效果，同时可减轻应激反应，使患者术后快速苏醒。本研究观察和探讨了地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻应用于老年LC术的安全性以及麻醉效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入研究对象60例，均为本院2015年5月—2016年8月确诊并收治的符合纳入标准的老年胆囊疾病患者，美国麻醉医师分级（ASA分级）I～III级，年龄65～75岁，体质量48～75 kg。60例患者入院后均给予B超及CT等影像学检查明确诊断，根据术前诊断：单纯慢性胆囊炎并结石患者25例、慢性萎缩性囊炎并结石患者12例、慢性胆囊炎结石嵌顿16例、胆囊息肉样病变7例。按照随机分组原则将60例患者根据手术麻醉方法分为对照组（采用七氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻）与观察组（采用地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻），两组各30例患者，对照组患者男性为19例，女性为11例，患者年龄66～74岁，平均（69.3±3.3）岁，观察组患者男性为17例，女性为13例，患者年龄65～75岁，平均（69.6±4.3）岁。两组患者年龄、性别、体质量等一般临床资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别对照组观察组n 30 30性别(男/女) 19/11 17/13年龄(岁) 69.3±3.3 69.6±4.3体质量（kg）57.6±10.3 58.3±10.0手术时间（min）124.6±13.6 122.7±14.3输液总量（mL）1432±196 1480±178

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴均为临床确诊的无腹腔感染等手术禁忌证的需行择期LC术患者，无手术禁忌症；⑵患者年龄≥65岁；⑶ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，能够耐受麻醉和手术。

1.2.2 排除标准 ⑴合并严重高血压病（3级以上）、未经控制的的糖尿病、胰腺炎、血液疾病患者；⑵既往精神病史患者、长期服用阿片类或巴比妥类药物患者；⑶合并严重心肺、肝肾功能障碍、凝血功能异常者；⑷对麻醉药物可能过敏者，有麻醉药物使用禁忌证者；⑸拒绝接受手术麻醉者。

1.3 麻醉方法 两组60例患者均于术前8 h禁食、禁饮。患者入手术室后常规麻醉面罩吸氧，监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度、双频脑电指数（BIS）以及用肌松监护仪（TOF-Watch SX）监测肌松，建立静脉通路输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉维持循环稳定；麻醉前15 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁，成都力思特制药股份有限公司）0.5 mg。采用静脉快速诱导气管插管全麻方法，依次静脉滴注咪唑安定（瑞太，湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg/kg、依托咪酯（福尔利，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.25 mg/kg，待血压、心率平稳后，行气管内插管，调整呼吸参数行控制通气以维持呼吸平稳。术中开启气腹后，调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；麻醉维持：观察组在3 L/min氧流量下吸入地氟烷（baxter healthcare of puerto rico,优宁），调整地氟烷蒸发罐浓度，直至观察组地氟烷的呼气末浓度达到7%，即1.0最低肺泡有效浓度（MAC）。然后改为低流量（0.5 L/min）的氧流量维持地氟烷浓度不变至缝皮。而对照组在3 L/min氧流量下吸入七氟烷（凯特力，江苏恒瑞医药股份有限公司），调整七氟烷蒸发罐浓度，直至观察组七氟烷的呼气末浓度达到1.0 MAC。然后同样改为低流量（0.5 L/min）的氧流量维持七氟烷浓度不变至缝皮。两组术中均持续静脉TCI泵注0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福药业有限责任公司）以及6～8 mg/（kg· min）的丙泊酚（乐维静，四川国瑞药业有限责任公司），严密监测患者呼吸循环指标的变化，并根据MAP、HR、呼吸频率、气道压、PETCO2波形变化以及判断患者有无流泪、出汗、体动反应等情况间断追加适量的舒芬太尼和顺式阿曲库铵维持麻醉深度，保持患者BIS值于45～55之间。若患者经加深麻醉后SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg，即静脉注射硝酸甘油每次1～2 μg/kg；若术中MAP低于基础水平30%时，静脉推注麻黄碱3～5 mg/次。术中将气腹压力维持在12～14 mmHg。在缝皮时停止静脉泵入丙泊酚与瑞芬太尼，和停止吸入麻醉气体，并恢复氧流量至3～5 L/min，同时接术后静脉镇痛泵（PCIA）。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间以及输液总量，术中监测和记录两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后2 min（T1）、二氧化碳气腹后10 min（T2）、30 min（T3）及麻醉苏醒拔管后10 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。监测和记录患者全麻维持所用静脉麻醉药物、肌松药以及追加药物的总用量，用肌松监护仪（TOF-Watch SX）监测肌松，记录停止静脉麻醉药物后的即刻TOF及其恢复至0.9的患者例数；记录两组患者手术时间、输液总量、术后苏醒时间（停止静脉麻醉用药后，呼唤患者直至睁开双眼所用时间）、拔管时间（停止静脉麻醉用药后直至拔除患者气管插管所用时间）以及苏醒期躁动情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，正态分布资料行组间独立样本t检验或总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期血流动力学指标比较 比较两组患者各时间点MAP、HR的变化，两组差异均无统计学意义(P＞0.05)外；与组内T0时的MAP、HR相比，两组其余各时间点的的MAP、HR均明显降低（P＜0.05），见表2。

2.2 两组麻醉维持用药和追加药物情况的比较比较两组患者全麻维持所用静脉麻醉药物和肌松药的总用量，以及追加使用硝酸甘油和麻黄碱的例数，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者围术期血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者围术期血流动力学指标的比较（±s）

注：MAP为平均动脉压，1 mmHg=0.133 kpa；HR为心率

组别对照组n 观察时间点30观察组30 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）88.2±11.5 77.3±9.7 82.3±12.7 81.7±11.6 82.0±9.7 87.3±13.3 78.0±10.3 81.6±9.7 81.3±9.7 80.9±11.4 HR（次/min）77.6±11.4 68.3±10.4 72.2±9.8 71.8±10.6 71.9±8.8 78.5±12.2 67.9±11.4 71.8±9.9 71.0±11.1 69.8±9.8

表3 两组患者麻醉维持用药和追加药物情况比较（±s）

表3 两组患者麻醉维持用药和追加药物情况比较（±s）

用药量组别n追加药物使用例数（n）麻黄碱（例）硝酸甘油（例）对照组观察组30 30丙泊酚(mg) 860±210 845±185顺式阿曲库铵（mg）30.9±8.0 29.7±8.3舒芬太尼（μg）38.5±7.5 37.8±5.7a瑞芬太尼（mg）1.5±0.4 1.4±0.3a1 1 2 1

2.3 两组麻醉维术后苏醒情况的比较 观察组停药即刻TOF≥0.9的例数明显多于于对照组，χ2= 21.60,P＜0.01；观察组患者术后苏醒时间、拔管时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后躁动、恶心呕吐发生例数显著少于对照组，差异均有统计学意义（χ2=4.32与χ2=5.45，P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后苏醒情况比较（±s）

表4 两组患者术后苏醒情况比较（±s）

注：与对照组相比，aP＜0.05；bP＜0.01

组别对照组观察组n 30 30停药即刻TOF≥0.9(n) 6 24b苏醒时间(min) 15.6±6.8 11.3±2.7a拔管时间(min) 17.3±6.3 13.0±3.3a术后躁动（n）8 2a术后恶心呕吐（n）9 2a

3 讨论

理想的老年腹腔镜手术要求麻醉诱导迅速，术中镇静、镇痛和肌松效果良好，术中呼吸及循环系统各指标变化稳定，麻醉药物无肝肾副作用，代谢快，停药后迅速清醒，无呼吸抑制和残余药物作用[4]。老年患者的生理、器官功能、免疫代谢功能均减退，常并存高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等并存病，对麻醉和手术的耐受程度下降，行LC术的围术期并发症和死亡率明显增加。同时术中建立CO2气腹一方面使患者胸、腹内压均明显增高，导致静脉血回流受阻，心排出量减少，反射性引起交感活动增加；另一方面CO2入血后导致的高CO2血症刺激颈动脉体及主动脉化学感受器，使血浆中儿茶酚胺、皮质醇浓度明显上升,对老年患者的应激显著增加，术中极易出现血压高、心率快等不良反应，容易引发机体内稳态异常、组织耗氧增加[5]，因此LC术采用全凭静脉麻醉时为了满足手术需求，常需要加大镇静、镇痛药物的用量以加深麻醉，从而易诱发老年患者围术期心肺功能不稳定、苏醒和拔管期延迟等不良现象。因此，考虑到老年患者的特殊性，选择麻醉可控性与安全性较好的麻醉方式具有重要临床意义。

近年来，越来越多国内外研究表明，静吸复合麻醉更适合于老年腹腔镜手术患者。瑞芬太尼主要经血液和组织中的非特异性胆碱酯酶代谢，具有起效迅速、作用时间短、镇痛作用强、恢复迅速、无组织蓄积等优点。其与短效静脉麻醉药丙泊酚复合应用，镇静、镇痛效果明显，可控性好，术后苏醒迅速，已广泛应用于老年腹腔镜手术，是较好的快通道麻醉技术[6]。地氟烷的血气分配系数为0.42，脂血分配系数为27，在体内无代谢产物、对肝肾功能影响极小，具有诱导快、苏醒快、麻醉深度可控性强等优点，其缺点是具有刺激性气味，使用过程中易产生气道反应[7]。七氟烷血气分配系数和脂血分配系数较地氟烷高，分别为0.69和48，组织溶解度相对较高，与地氟烷相比其排出体外速度较慢，其降解产物的影响可导致麻醉后苏醒延迟[8]，但对气道的刺激较小。患者术后意识恢复时间的长短对评估患者尤其是老年人的术后神经系统恢复状况，以及及时对患者采取适合的进一步的临床管理具有重要影响。Minhthy等[9]的对照研究表明术中应用地氟烷和七氟烷的患者均具有较好的术后意识恢复表现，但使用地氟烷的患者较使用七氟烷的患者术后意识恢复更好；Pandurang[10]的研究同样支持上述观点，表明地氟烷术后并发症的发生率明显少于七氟烷。Tekelioglu等[11]的研究表明老年患者应用地氟烷复苏早期拔除气管插管、睁眼时间和定向力恢复时间明显优于七氟烷组，患者满意率更高。Ikuomi等[12]的研究发现老年患者对比应用地氟烷与七氟烷，观察患者术后6 h与48 h的觉醒程度、辨别力、定向力、记忆力等，其差异均无统计学意义。

本临床研究采用1.0MAC低流量的地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻应用于老年LC术患者，分析其原因是由于地氟烷存在天花板效应，增加吸入浓度可使交感神经兴奋，容易导致术中MAP、HR升高，当吸入浓度≥1.3MAC时更为明显；而采用其低流量麻醉则可使体内地氟烷浓度增加较缓慢[13]，通过比较两组患者围麻醉期各时间点的MAP、HR变化，其差异无统计学意义（P＞0.05）。从本研究结果得知，观察组患者停药即刻的TOF≥0.9的例数明显多于于对照组，术后苏醒时间、拔管时间明显少于对照组，术后躁动以及恶心呕吐的发生率亦显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而其全麻维持所用静脉麻醉药物和肌松药的总用量差异，均无统计学意义（P＞0.05），还证实了此种麻醉方法可充分发挥地氟烷与瑞芬太尼各自的优势，此种静吸复合麻醉方法可控性强，对老年患者使用安全有效。

综上所述，采用1.0MAC低流量的地氟烷-瑞芬太尼静吸复合全麻应用于老年LC术患者，术中循环稳定，镇静、镇痛和肌松效果满意，麻醉可控性好，且术后苏醒、拔管迅速，苏醒期并发症发生率低，具有快通道麻醉的特点，麻醉效果安全可靠，值得临床广泛应用。

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（收稿：2016-10-10 修回：2017-01-22）

（责任编辑 李文硕）

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R614.2+7

A

1007-6948(2017)02-0197-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.027

天津市北辰医院麻醉科（天津 300400）

赵君，E-mail：qiqi19850103@126.com