经皮机械血栓清除术治疗急性下肢缺血的效果分析

姜双鹏，李春民，任华亮，张望德

(首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020)

急性下肢缺血(acute limb ischemia，ALI)是血管外科常见的急重症，预后不佳。病死率高达14%～18%，截肢率为5%～30%[1,2]。为保留肢体，挽救生命，治疗ALI需尽快恢复下肢血流。动脉硬化基础上的急性下肢动脉血栓形成是ALI的主要原因。本研究考察了使用Rotarex装置行经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)治疗因急性动脉血栓形成导致ALI的有效性和安全性，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科2016年9月至2017年5月期间收治的ALI患者23例，其中男性17例(73.91%)，女性6例(26.09%)，年龄(71.0±12.1)岁。其中伴高血压者8例(34.78%)，伴糖尿病者8例(34.78%)，伴冠心病者6例(26.09%)，伴高脂血症者11例(47.83%)，伴脑梗死病史者5例(21.74%)。所有患者均为突发单侧下肢凉、麻、疼痛或原有的间歇性跛行症状突然加重。病程2 h～14 d，超过7 d者13例(56.52%)。所有患者均行CT血管成像(CT angiography，CTA)或数字减影动脉造影(digital subtraction angiography，DSA)检查证实为动脉硬化基础上急性下肢动脉血栓形成，患肢足背动脉及胫后动脉搏动均明显减弱或不能触及。肢体缺血Rutherford分级Ⅰ级2例(8.70%)，Ⅱa级15例(65.21%)，Ⅱb级6例(26.09%)，具体分级标准详见表1。病变位于左下肢者8例(34.78%)，右下肢者15例(65.22%)。所有患者均以Rotarex装置行PMT治疗。

1.2 方法

患者仰卧位，健侧腹股沟区局部麻醉，Seldinger技术穿刺健侧股动脉，置入短鞘，0.035 in(1 in=2.54 cm)泥鳅导丝配合“猪尾巴导管”置于腹主动脉末端造影，明确双侧髂动脉是否通畅。全身肝素化后，导丝导管配合“翻山”选入患侧髂动脉，造影明确患侧病变的部位、范围及程度。诊断明确后，在路径图指引下操作。以Rotarex装置自带的0.018 in 导丝通过血栓闭塞段，沿导丝置入合适尺寸的Rotarex旋切导管(6 F或8 F)，使导管头端位于血栓闭塞段近端约1～2 cm，且导丝头端超出导管头端至少10 cm。启动动力装置，按“进二退一”的方式缓慢推进旋切导管，直至超出血栓闭塞段约2 cm。造影复查，对残余狭窄较重的可重复旋切。术前DSA显示右股浅动脉起始段闭塞，右股深动脉起始段充盈缺损，使用Rotarex装置旋切抽吸右股浅动脉及右股深动脉血栓，手术成功者再次造影可显示病变段血流复通(图1)。对残余狭窄≥20%且血栓较新鲜者(≤7 d)，可联合导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗；对残余狭窄≥20%且病程较长(>7 d)、原有动脉硬化病变较重者，可联合球囊扩张治疗；对球囊扩张后仍有明显残余狭窄者可联合支架植入术。

表1 急性肢体缺血Rutherford分级Table 1 Acute limb ischemia Rutherford classification

图1 股动脉DSA图像Figure 1 DSA images of femoral artery

1.3 用药

术前以低分子肝素0.6 ml/d皮下注射，联合口服阿司匹林100 mg/d。术后口服阿司匹林联合华法林，使国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持在2.0～3.0。3个月后停用华法林，长期口服氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林肠溶片100 mg/d。

1.4 评价及随访

技术成功：术中血栓完全清除或大部分清除，并有正向血流复通。技术失败：血栓未能清除或仅有少部分清除，无通畅的正向血流。

临床有效：术后症状完全消失(皮温皮色恢复正常，动脉搏动正常或不弱于健侧，无肢体功能障碍)以及症状缓解(症状改善或减轻，皮温皮色好转，动脉搏动正常或稍弱于健侧，遗留轻度肢体功能障碍)。手术无效：症状无改善甚至继续加重，患肢组织缺血坏死、截趾、截肢或死亡。

要求患者术后1、3及6个月门诊复查，行超声或CTA检查。以后每年复查1次。随访6个月左右。

2 结 果

2.1 腔内治疗结果

23例患者中，21例成功再通闭塞的动脉(17例血栓完全清除，4例血栓大部分清除)，技术成功率91.3%；2例因病变动脉严重硬化狭窄，且重度钙化，无法开通闭塞动脉。患者中8例为支架内闭塞，均成功开通。术中联合球囊扩张18例，其中9例为药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)，联合支架植入5例，联合CDT 5例。

2.2 手术并发症

术中发生血栓脱落远端动脉栓塞3例，均同期行Rotarex机械血栓清除后再通。术中发生导丝穿破股浅动脉远端、对比剂少量外溢1例，给予球囊贴覆加压包扎后好转。无穿刺点渗血、血肿及死亡病例。

2.3 临床疗效

住院时间(9.5±4.8)d。术后临床有效21例：症状完全消失19例，皮温皮色均恢复正常，动脉搏动正常或不弱于健侧，无肢体功能障碍；缓解2例，症状均有改善，皮温皮色好转，动脉搏动正常或稍弱于健侧。

无效2例，均为动脉严重硬化狭窄、且重度钙化、PMT术未能再通闭塞的血管，患者症状完全无缓解。其中1例为91岁老年男性，伴慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和心力衰竭，先行治疗心肺疾患。1例经药物等综合治疗，疼痛有所缓解出院。

2.4 随访结果

随访时间1～9(5.6±2.4)个月，期间2例同侧下肢动脉血栓复发：1例再次行PMT联合DCB扩张后再通；1例行股动脉切开，Fogarty导管取栓再通。

3 讨 论

根据2007年泛大西洋协作组织专家共识Ⅱ(trans-Atlantic inter-society consensus Ⅱ，TASCⅡ)定义的急性肢体缺血是指病程≤2周、由肢体突然的低灌注引起并可能威胁肢体组织存活的现象[3]。急性下肢动脉栓塞和急性下肢动脉血栓形成是引起ALI的两大原因，后者多在原有动脉硬化闭塞病变的基础上发病，相对于急性动脉栓塞，其造成的缺血症状相对较轻[4]。迅速恢复下肢血液供应、防止血栓进一步蔓延发展是治疗ALI的关键，因为发病>12 h的患者术后代谢性肌肾综合征、急性肾损伤、缺血再灌注损伤的发生率会明显增高[5]，肌肉重度缺血时间持续48 h以上即可发生不可逆性损伤[6]。

20世纪60年代，Fogarty将球囊导管引入了ALI的治疗中，自此，动脉切开取栓成为了ALI的标准治疗方法[7]。但动脉切开取栓术也存在创伤大、易损伤血管内膜、对机化血栓清除不彻底等弊端。近20年来，STILE[8]和TOPAS[9]两个大样本随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究结果显示CDT拥有至少不弱于开放性血栓切除术的疗效，使CDT逐渐成为ALI的常规治疗方式[10]。但CDT也存在需长时间制动、易引起出血并发症甚至出血性脑卒中等缺陷[11]，且溶栓期间重复血管造影检查也增加了患者经济负担。

近年来，PMT术以其快速恢复血流、创伤小、出血并发症少等特点逐渐成为ALI的可选治疗方式[11,12]。文献报道，对于ALI患者，CDT和PMT两种治疗方式的死亡率、截肢率差异均无统计学意义[1]，但PMT的手术成功率高于CDT，差异有统计学意义[10]。本组病例全部采用经皮Rotarex机械血栓清除术，技术成功率高达91.30%。根据以往的经验，CDT对已发生机化的血栓效果较差，本组病例中有13例(56.52%)病程超过7 d，血栓已部分机化，采用PMT后均取得了技术成功，提示PMT为病程较长的患者提供了可选择的治疗方式。

对于动脉硬化闭塞症基础上的急性血栓形成，处理血栓的同时尚需处理血管原发硬化狭窄病变，因而，DCB在外周动脉硬化狭窄性病变的治疗中逐渐受到重视。紫杉醇是一种抗细胞增殖药物，其经载体与DCB相结合，在DCB扩张时将紫杉醇附着在血管壁上，可使治疗浓度的紫杉醇维持约180 d，达到抑制血管内膜增生、防止再狭窄的目的[13]。已有多个大样本临床试验证实，治疗股腘动脉狭窄性病变时，DCB相对于普通球囊血管成形术(plain old balloon angioplasty，POBA)具有更高的远期通畅率、更低的再狭窄发生率(instent-restenosis，ISR)和临床驱动的靶血管血运重建率(clinically driven target lesion revascularization，CD-TLR)[14]。Freitas等[12]研究了525例使用Rotarex装置行PMT术治疗急性/亚急性下肢缺血的患者，其中232例(39.1%)联合POBA，技术成功率高达97.7%，随访12个月，74.1%患者的Rutherford分级相比于术前得到改善，TLR发生率为2.5%。本研究中18例患者行PMT联合球囊扩张成形术，其中9例为DCB，9例为POBA，术后所有患者缺血症状均完全消失，效果良好。但随访期间1例联合POBA及支架植入术的患者术后5个月同侧下肢动脉血栓复发，行PMT联合DCB扩张后血管再通，目前随访2个月，无复发。由于样本量较少，尚不能证明PMT联合DCB治疗ALI效果优于PMT联合POBA，我们将继续扩大样本量，并坚持随访，进一步探讨两者的优劣性。

PMT联合溶栓治疗也是目前引人关注的话题，PMT装置受限于直径和工作原理，大多只能应用于腘动脉及以上动脉，对于膝下小动脉并不适用，而单纯CDT治疗又易引起出血并发症，且患者需长时间制动。PMT联合CDT治疗可取长补短，既能治疗膝下动脉血栓，又可减少溶栓药物剂量和溶栓时间。文献报道了22例使用Rotarex装置行PMT术的ALI患者，手术成功率为100%，其中4例联合CDT，效果良好[15]。本组病例中5例行PMT术后残留少量血栓，给予CDT治疗1～2 d，造影复查见病变处残余血栓消失，血流通畅，且未发生出血并发症，效果满意。

远端动脉栓塞是PMT术可能发生的并发症。本组病例使用的Rotarex装置在设计上将栓塞物切碎并抽吸运出体外，设计理念上不会导致栓子脱落栓塞远端动脉。但实际使用中，因需要先使导丝穿过血栓闭塞段，或因旋切导管推进过快、部分栓塞物尚未抽吸即被血流冲向远端，仍会导致远端栓塞的情况。本研究中3例(13.04%)发生远端动脉栓塞，这与术者早期对该装置操作不熟悉、导管推进过快有关，3例均同期使用6F Rotarex旋切导管处理远端栓塞病变后再通。

随访期间同侧下肢动脉血栓复发2例：1例54岁女性首次入院给予PMT联合POBA及支架植入术治疗，症状完全消失，但术后5个月血栓复发，自诉未规律抗凝，考虑血栓复发与此有关，再次行PMT联合DCB治疗后血流再通；1例为75岁老年男性，不明原因血栓复发，行Fogarty导管取栓后再通。

本组手术未成功的2例患者，均为病程长、高龄、动脉硬化狭窄严重的病例，且血管严重钙化，此类血管在PMT装置旋切过程中易发生破裂，故不必强求开通，这也提醒术者应严格掌握适应证，术前充分了解靶血管情况。

总之，机械血栓清除技术治疗ALI需严格掌握适应证，必要时联合POBA、DCB、CDT及支架植入术等，可取得满意疗效。

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