腹壁自体筋膜盆底悬吊术与腹腔镜下子宫颈悬吊术治疗盆底器官脱垂的疗效观察

朱念念(滁州市第一人民医院,安徽 滁州,239000)

腹壁自体筋膜盆底悬吊术与腹腔镜下子宫颈悬吊术治疗盆底器官脱垂的疗效观察

朱念念
(滁州市第一人民医院,安徽 滁州,239000)

目的:探讨腹壁自体筋膜盆底悬吊术与腹腔镜下子宫颈悬吊术治疗盆底器官脱垂的临床应用价值及对生活质量的影响。方法:将60例盆底器官脱垂患者随机分为观察组与对照组,每组30例,观察组行腹壁自体筋膜盆底悬吊术,对照组行腹腔镜下子宫颈悬吊术,应用盆腔器官脱垂定量分度法评估手术效果。术后6个月采用盆底功能障碍问卷短表对患者生活质量进行调查,采用盆腔器官脱垂尿失禁性功能问卷对患者性生活质量进行调查。结果:观察组手术时间[(72.32± 8.34)min]、术中出血量[(57.43±8.52)ml]、尿管留置时间[(3.23±0.54)d]、术后住院时间[(7.32±0.69)d]均多于对照组[(53.34±6.88)min、(45.65±7.43)ml、(2.39±0.87)d、(6.27±0.75)d],差异有统计学意义(P＜0.01),术后两组Aa、Ba、C、D、Ap、Bp等指示点位置术后均较术前明显上升,其中观察组上升水平明显高于对照组,更接近解剖学位置(P＜0.01),盆底功能障碍问卷、排便功能障碍问卷及泌尿功能障碍问卷评分观察组明显低于对照组,盆腔器官脱垂尿失禁性功能问卷中情感、生理、总分等观察组均高于对照组(P＜0.05)。结论:腹壁自体筋膜盆底悬吊术与腹腔镜下子宫颈悬吊术在治疗盆底器官脱垂中均具有良好的临床治疗效果,其中腹壁自体筋膜盆底悬吊术治疗盆底器官脱垂恢复盆底器官解剖更理想,对患者术后生活质量影响较小。

盆底器官脱垂;腹壁自体筋膜盆底悬吊术;子宫颈悬吊术;腹腔镜检查;生活质量

【Key words】Pelvic organ prolapse;Abdominal autologous fascia pelvic floor suspension;Cervical suspension;Laparoscopy; Quality of life

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是中老年妇女的常见病之一[1],POP引发了一系列的社会、经济与心理问题,被称为“社交癌”,严重影响患者的生活质量。随着我国老龄化趋势的加剧,我国POP患病率必将进一步增加,因此对于POP的治疗成为临床的研究热点之一[2]。自体组织进行修补是近年新发展的治疗POP的手术方案,但目前对于自体组织进行修补的临床治疗效果及对患者生活质量影响的研究报道较罕见。为此本研究采用腹壁自体筋膜盆底悬吊术治疗盆底器官脱垂,观察其与腹腔镜下子宫颈悬吊术的临床治疗效果及对生活质量等方面的影响是否存有差异,为临床手术的选择提供参考依据,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2016年6月我院进行手术治疗的60例POP患者作为研究对象,符合以下标准:(1)根据POP-Q分度[3]POP程度为Ⅱ～Ⅲ度;(2)无妇科肿瘤、子宫及附件病变;(3)无手术相关禁忌证。排除标准:(1)伴有其他器官严重疾患;(2)伴有精神系统疾病无法配合调查与治疗;(3)丧偶或离异。按照随机数字表分组方案将患者分为观察组与对照组,每组30例,两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁) BMI (m/kg2)孕次(n)产次(n) POP分度[n(%)]Ⅱ度 Ⅲ度观察组 30 58.78±12.43 24.33±3.76 2.94±1.55 1.35±0.58 22(73.33) 8(26.67)对照组 30 57.75±12.45 24.86±3.34 2.89±1.48 1.26±0.56 21(70.00) 9(30.00) t/χ2值 0.3207 0.5772 0.1278 0.6114 0.0821 P值 0.7496 0.5660 0.8988 0.5433 0.7745

1.2 手术方法 观察组采用腹壁自体筋膜盆底悬吊术,手术方法参考文献报道[4],下腹部做弧形切口,深达腹壁筋膜,正中纵行切开腹壁筋膜约1 cm,向两侧腹壁扇形分离修剪出筋膜条,外侧最宽处约3 cm备用,并在腹壁筋膜位置分离出一定宽度的筋膜组织及腹直肌前鞘作为备用材料,纵行分离腹直肌,切开腹膜入腹,探查盆腔,有子宫切除指征时切除子宫,将腹壁筋膜分离的备用筋膜条于腹部肌肉最薄弱处分离,潜行至患者阴道顶端两侧,将筋膜条与阴道顶端缝合固定。未切除子宫的患者与宫颈前壁缝合固定,从而使盆底悬吊于盆腔中央,逐层缝合,使盆腔腹膜化。对照组行腹腔镜下子宫颈悬吊术,手术方案参考文献[5]。

1.3 观察指标 (1)两组手术情况及术后情况:手术时间、术中出血量、留置尿管时间、术后住院时间、术后病率(术后1 d内连续2次体温超过38℃,两次间隔4 h);(2)术前与术后6个月分别测量POP-Q相隔指示点的位置[阴道前臂两点(Aa、Ba)、阴道顶部两点(C、D)、阴道后壁两点(Ap、Bp)、阴道总长度(TVL)]。(3)术前、术后6个月采用盆底功能障碍问卷短表(PFDI-20)对患者生活质量进行调查,PFDI-20包括3个问卷:POP障碍问卷(POPDI-6)、排便功能障碍问卷(CRADI-8)及泌尿功能障碍问卷(UDI-6),PFDI-20由20个问题组成,每个问题赋值0～4分,分值越高,疾病对生活质量的影响越严重。采用盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)分别从生理、情感、性伴侶三方面对患者的性生活情况进行调查,满分为48分;分值越高,表明患者性功能状况越好[6]。

1.4 统计学处理 选择SPSS 20.0进行数据统计,正态分布资料数据以均数±标准差(±s)表示,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况及术后情况的比较 观察组手术时间、术中出血量、尿管留置时间、术后住院时间均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01),见表2。

2.2 POP-Q各分度指标点的测量数值 两组患者治疗前Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、TVL等POP-Q各指示点位置差异无统计学意义(P＞0.05),术后两组Aa、Ba、C、D、Ap、Bp等指示点位置均较术前明显上升,其中观察组上升水平高于对照组,更接近解剖学位置(P＜0.01),见表3。

2.3 两组患者手术前后生活质量的比较 治疗前两组患者POPDI-6、CRADI-8、UDI-6及PFDI-20问卷评分情况差异无统计学意义(P＞0.05);术后6个月上述指标较术前明显下降(P＜0.01),其中CRADI-8、UDI-6、PFDI-20问卷评分观察组明显低于对照组(P＜0.05),见表4。

2.4 两组患者手术前后性生活质量的比较 治疗前两组患者情感、生理、性伴侣、总分等性生活质量问卷指标评分差异无统计学意义(P＞0.05),术后6个月均较术前有明显升高,其中情感、生理、总分观察组明显高于对照组(P＜0.05),见表5。

2.5 两组并发症发生情况的比较 两组患者均未发生严重并发症及术后感染等,其中观察组术后2例出现会阴部疼痛,对照组1例出现会阴部疼痛及臀部不适,经过局部理疗与热敷后症状消失。

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)尿管留置时间(d)术后住院时间(d)术后病率[n(%)]观察组 30 72.32±8.34 57.43±8.52 3.23±0.54 7.32±0.69 7(23.33)对照组 30 53.34±6.88 45.65±7.43 2.39±0.87 6.27±0.75 4(13.33) t/χ2值 9.6154 5.7075 4.4932 5.6432 1.0019 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.3169

表3 两组患者治疗前后POP-Q各分度指标点测量数值的比较[(±s),cm]

表3 两组患者治疗前后POP-Q各分度指标点测量数值的比较[(±s),cm]

时间 组别 Aa Ba C D Ap Bp TVL术前 观察组 1.94±1.17 3.24±1.78 1.75±1.55 1.04±0.93 -0.84±0.77 0.23±0.17 7.96±0.89对照组 1.97±1.23 3.28±1.85 1.78±1.59 1.09±0.91 -0.83±0.69 0.24±0.19 7.96±0.89 t值 0.0968 0.0853 0.074 0.2105 0.0530 0.2148 0 P值 0.9232 0.9323 0.9413 0.8340 0.9579 0.8306 1.0000术后 观察组 -2.95±0.04 -2.99±0.03 -7.98±0.98 -7.95±0.97 -2.98±0.06 -2.99±0.01 7.96±0.89对照组 -2.45±0.93 -2.58±0.79 -6.83±0.87 -6.34±0.83 -2.34±0.46 -2.67±0.86 7.98±0.64 t值 2.942 2.8406 4.8066 2.7887 7.5565 2.0379 0.0999 P值 0.0047 0.0062 0.0000 0.0071 0.0000 0.0461 0.9207

表4两组患者手术前后生活质量的比较(±s)

表4两组患者手术前后生活质量的比较(±s)

组别 POPDI-6术前 术后6个月CRADI-8术前 术后6个月UDI-6术前 术后6个月PFDI-20术前 术后6个月观察组 8.34±5.89 0.96±0.78 1.86±1.55 0.28±0.13 5.37±3.93 1.46±1.27 15.45±7.76 2.34±1.53对照组 8.48±5.75 1.28±0.92 1.92±1.67 0.57±0.28 5.35±3.64 2.84±1.83 15.57±8.92 4.67±3.93 t值 0.0932 1.4531 0.1442 5.1453 0.0204 3.3933 0.0556 3.0261 P值 0.9261 0.1516 0.8858 0.0000 0.9838 0.0013 0.9559 0.0037

表5 两组患者手术前后性生活质量的比较(±s)

表5 两组患者手术前后性生活质量的比较(±s)

组别 情感术前 术后6个月生理术前 术后6个月性伴侣术前 术后6个月总分术前 术后6个月观察组 4.64±1.75 10.85±3.75 13.64±2.64 18.27±2.13 8.37±1.84 9.76±1.27 25.56±4.75 38.34±6.78对照组 4.74±1.85 8.86±2.75 13.76±2.85 15.78±2.28 8.35±1.86 9.74±1.83 26.55±4.97 33.67±6.93 t值 0.2151 2.3439 0.1692 4.3710 0.0419 0.0492 0.7887 2.6383 P值 0.8305 0.0225 0.8662 0.0001 0.9667 0.9609 0.4335 0.0107

3 讨 论

POP是妇产科的常见病之一,严重影响患者的日常生活能力及生活质量,20世纪末心脑血管疾病、恶性肿瘤被认为是威胁人类健康的主要疾病之一[7],随着我国老龄化社会的不断加剧,中老年妇女数量的增长,我国POP患病率呈明显增加趋势,严重危害我国妇女的身心健康,因此其治疗一直是临床研究的热点问题之一。目前对于中、重度POP的治疗多采用手术,手术方案主要有两大类,一是传统手术方法,主要包括阴道穹隆耻骨固定术、主韧带缩短术及子宫阴道切除术等,但由于解剖学的改变,传统手术常常存在高复发率的局限性,导致约29%的患者不得不进行二次治疗[8-10];另一类是采用聚丙烯网片等材料进行的“网片手术”,Gauruder-Burmester等[11]采用补片行盆底修补重建治愈率可达90%以上,但网片容易发生侵蚀、暴露、感染等严重并发症[12],对此美国食品与药品监督管理局曾两次发出警告[13],而且网片价格较昂贵,患者经济负担较重,限制了其临床应用。

近年,众多研究开始采用自体组织进行修补,自体组织避免了“网片手术”的侵蚀等局限性,在排除宫颈、子宫内膜病变的前提下,自体组织修补不但保留了患者的子宫,而且维持了盆底结构的完整性。杨云等[14]的研究显示,自体腹壁筋膜经腹膜外子宫悬吊术可有效恢复盆腔器官的解剖位置,且无任何阴道内操作,患者术后性生活治疗不受影响。腹腔镜手术具有创伤较小、不造成阴道损伤、术后康复快等优点,目前在妇产科疾病治疗中的应用日益广泛[15],其中腹腔镜下宫颈悬吊术是治疗POP较有效的手术方案,利用生物材料制成的吊带将子宫悬吊固定于子宫颈上,从而达到有效固定子宫等盆腔器官的效果,其治疗成功率、治愈率均较高,且复发率较低[5],同样是对机体损伤较小的手术方式,本研究对比了腹壁自体筋膜盆底悬吊术、腹腔镜下宫颈悬吊术治疗POP的临床应用价值,结果显示,腹腔镜下宫颈悬吊手术在操作时间、术中出血量及术后恢复时间方面具有一定优势,这与腹腔镜手术对机体的创伤有关,但腹壁自体筋膜盆底悬吊术对盆底器官解剖位置的恢复优于腹腔镜下宫颈悬吊术, POP-Q各分度指标点更接近解剖学位置,因此患者术后生活质量及性生活质量等方面相较腹腔镜下宫颈悬吊术更为理想,且腹壁自体筋膜盆底悬吊术无需特殊器械,腹壁筋膜来源于自体,具有无异物反应、简单、经济有效等优点,适合在基层医院推广应用。

综上所述,本研究认为腹壁自体筋膜盆底悬吊术与腹腔镜下宫颈悬吊术治疗盆底器官脱垂临床疗效确切,其中腹壁自体筋膜盆底悬吊术在改善患者生活质量、术后性生活质量方面具有一定优势,但本研究存在研究样本含量较小、未对患者进行长期随访的局限性,因此未来的研究会进一步加大样本含量,对患者进行长期随访,以进一步明确两种手术方案的远期临床疗效。

[1] Bak SG,Moon JB,Hong SK,et al.A clinical study on the trocar-guided mesh repair system for pelvic organ prolapse surgery[J]. Obstet Gynecol Sci,2016,59(3):208-213.

[2] 丁峰,宋岩峰,丘娜璇,等.厦门社区女性盆腔器官脱垂流行病学研究[J].中国卫生统计,2012,29(6):797-800.

[3] 张桓,朱兰,徐涛,等.简化POP-Q分度系统与标准POP-Q分度法用于盆腔器官脱垂的对比研究[J].中华妇产科杂志, 2016,51(7):510-514.

[4] 白晶晶,颜士杰.腹壁自体筋膜盆底悬吊术治疗盆底器官脱垂40例[J].安徽医学,2015,36(12):1482-1484.

[5] 杜炜杰,陈利友,刘金炜,等.腹腔镜下宫颈悬吊术在盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁诊治中的临床研究[J].中国内镜杂志,2010,16(4):337-339.

[6] 孙之星,朱兰,胡惠英,等.腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术治疗生育期子宫脱垂的长期疗效及性功能评价[J].中华妇产科杂志,2014,49(3):167-171.

[7] Hüsch T,Mager R,Ober E,et.al.Quality of life in women of non-reproductive age with transvaginal mesh repair for pelvic organ prolapse:A cohort study[J].Int J Surg,2016,33 Pt A:36-41.

[8] 路畅,魏薇,卢丹.经阴道传统手术治疗盆腔脏器脱垂的复发情况及危险因素[J].中国临床医生杂志,2015,43(12):76-79.

[9] 袁源.不同手术方式治疗重度盆腔器官脱垂的疗效及复发因素分析[J].中国妇幼保健,2013,28(25):4249-4251.

[10] Milani AL,Withagen MI,Schweitzer KJ,et al.Midline fascial plication under continuous digital transrectal control:Which factors determine anatomic outcome?[J].Int Urogynecol J,2010,21(6):623-630.

[11] Gauruder-Burmester A,Koutouzidou P,Rohne J,et al.Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(9):1059-1064.

[12] Lo TS.One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse:case series[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(4):473-479.

[13] Gelhorn HL,Coyne KS,Sikirica V,et al.Psychometric evaluation of health-related quality-of-life measures after pelvic organ prolapse surgery[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2012,18(4):221-226.

[14] 杨云,支翠芳.自体腹壁筋膜经腹膜外子宫悬吊术治疗子宫脱垂20例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2013,38(3): 305-306.

[15] 贾如江,冯运章,侯丽艳,等.腹腔镜改良直肠前切除术治疗重度直肠脱垂的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18 (9):676-678.

Clinical observation of treating pelvic organ prolapse by abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension

ZHU Nian-nian.Department of Gynecology and Obstetrics,the First People’s Hospital of Chuzhou,Chuzhou 239000,China

Objective:To study the clinical application value and influence on life quality of the abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension in treating severe pelvic organ prolapse(POP).Methods:Sixty patients with POP were randomly divided into observation group and control group(30 cases in each).Patients in observation group received abdominal autologous fascia pelvic floor suspension,while patients in control group received laparoscopic cervical suspension.Pelvic organ prolapse quantitation(POP-Q)was applied to evaluate the operation result;six months after operation,pelvic floor distress inventory 20(PFDI-20)was adopted to survey the patients’life quality;pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-short form 12(PISQ-12)was used to survey the quality of patients’sexual life.Results:The observation group had significantly longer operation time[(72.32±8.34)min],more blood loss[(57.43±8.52)ml],longer time of ureter retention[(3.23±0.54)d],and longer postoperative length of stay[(7.32±0.69)d]than the control group[(53.34±6.88)min,(45.65±7.43)ml,(2.39±0.87)d,(6. 27±0.75)d,P＜0.01]).The indication points such as Aa,Ba,C,D,Ap and Bp ascended obviously after operation compared with that before operation;the rising level in observation group was higher than that in control group and was much closer to anatomical location (P＜0.01).The scores of questionnaires of pelvic function dysfunction,defecation dysfunction and urinary dysfunction in observation group were obviously lower than those in control group(P＜0.05).In the PISQ-12 questionnaire,the scores of emotion,physiology and total points of patients in observation group were higher than those in control group(P＜0.05).Conclusions:Both abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension obtain the good treatment effect.Meanwhile,abdominal autologous fascia pelvic floor suspension performs better in treating POP and recovering pelvic organ anatomy,and has less influence on patients’postoperative life quality.

R711.23

A

1009-6612(2017)04-0288-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.288

2016-09-07)

(英文编辑:程玉刚)

朱念念(1980—)女,安徽省滁州市第一人民医院妇产科主治医师,主要从事盆底器官脱垂的诊断与微创治疗方面的研究。