经口腔前庭入路与完全乳晕入路腔镜甲状腺手术的对比研究

丁 晖,孙 鹏,潘运龙,李进义,王存川(暨南大学附属第一医院,广东 广州,510630)

经口腔前庭入路与完全乳晕入路腔镜甲状腺手术的对比研究

丁 晖,孙 鹏,潘运龙,李进义,王存川
(暨南大学附属第一医院,广东 广州,510630)

目的:对比研究经口腔前庭入路与完全乳晕入路腔镜甲状腺手术的临床疗效与应用价值。方法:回顾分析2015 年10月至2016年12月为42例患者行甲状腺手术的临床资料,根据手术方式分为经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术组(经口腔组,n=21)与完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术组(乳晕组,n=21),对比分析两组患者术中及术后相关情况。结果:两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白差异无统计学意义(P＞0.05),术后疼痛评分差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:经口腔前庭腔镜甲状腺手术具有更好的美容效果,术后患者疼痛轻,结合中国人下颌骨扁平的特点,手术方式值得推广与应用,且在保证良好手术效果的同时满足了年轻甲状腺疾病患者的美容要求。

甲状腺切除术;内窥镜检查;经口腔前庭入路;完全乳晕入路;对比研究

1995年Gagner等成功完成世界首例内镜下甲状旁腺手术[1],1997年Hüscher顺利开展并报道了腔镜下甲状腺手术[2]。近年随着甲状腺微创外科技术的发展及患者对手术美容效果要求的日益增高,腔镜甲状腺手术不断向新的高度发展。2011年11月我们根据中国人下颌骨普遍较扁平的特点及对口腔前庭部位解剖结构的分析,与口腔科医师联手,成功施行世界上第一例经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除手术[3]。结合既往我们开展最多的完全乳晕入路腔镜甲状腺手术,将两种术式在手术时间、术中出血量、住院时间、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白、术后疼痛评分方面进行对比研究,回顾分析2015年10月至2016年12月我院42例甲状腺手术患者的临床资料,将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共42例患者,21例行经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach,ETOVA)(经口腔组),21例行完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy via complete areola approach,ETCAA)(乳晕组)。术前患者除常规血常规、促凝血时间、心电图、胸片及声带检查外,还行甲状腺功能、甲状腺彩超、颈部CT检查。两组患者年龄、性别、瘤体直径、切除甲状腺重量等差异均无统计学意义(P＞ 0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)男女瘤体最大径(cm)切除甲状腺重量(g)乳晕组 21 34.2±2.6 6 15 2.54±0.23 26.65±1.98经口腔组 21 33.1±2.4 7 14 2.45±0.22 26.32±1.61 P值 0.18873 0.74600 0.28975 0.56768

1.2 手术方法 经口腔组[4]:术前30 min预防性使用抗生素1次。经鼻气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,颈部垫高头后仰,常规消毒铺巾后主刀医师立于患者头侧,一助立于主刀医师左侧,显示屏摆放在患者脚侧。以洗必泰消毒口腔2次,牵拉下唇显露口腔前庭,于口腔前庭中部向下及颈部方向注射“膨胀液”(500 ml生理盐水+1 mg肾上腺素),口腔前庭唇后牙前黏膜处切开12 mm平行于门齿的横切口,分离钳分离下颌皮下直达颏下皮下,分离棒分离至颈部。切口处穿刺10 mm Trocar作为观察孔,注入CO2气体并维持压力在6 mmHg,分别于口腔前庭两侧黏膜处穿刺5 mm Trocar作为主、辅操作孔(图1)。超声刀分离下颌及颈部皮下疏松结缔组织,至胸骨上窝,两侧达胸锁乳突肌,手术空间制作完成。用超声刀切开颈白线,钝性分离颈前肌群,用体外悬吊线牵开颈前肌群,显露甲状腺腺体,切除肿物及甲状腺大部分腺体,分离过程中超声刀头注意远离气管、甲状旁腺及喉返神经,显露并保护甲状旁腺、喉返神经。切除的标本装入标本袋,经观察孔取出送术中快速病理,生理盐水冲洗手术创面并吸净,检查未见活动性出血,快速病理回报良性后用可吸收线间断缝合颈白线,不留置引流管,可吸收线间断缝合口腔前庭黏膜切口,洗必泰冲洗口腔3遍,结束手术。术后使用抗生素2 d,嘱患者注意口腔护理,医用漱口液漱口,术后切口见图2、图3。乳晕组:气管插管麻醉成功后患者取“大”字体位,颈肩部稍垫高,常规消毒铺巾。右乳乳晕1～3点处做约12 mm弧形切口,经此口向颈胸部皮下注入“膨胀液”(500 ml生理盐水+1 mg肾上腺素),无损伤穿刺棒穿刺颈胸部皮下,穿刺10 mm Trocar,注入CO2维持空间,压力维持在6 mmHg,直视下分别于左、右乳晕上缘穿刺5 mm Trocar,作为主、辅操作孔。超声刀继续分离向上达甲状软骨水平,两侧达胸锁乳突肌外侧,完成手术空间制作。用超声刀切开颈白线,丝线悬吊提拉双侧颈前肌群,显露甲状腺腺体,切除肿物及甲状腺大部分腺体,全程保护及显露双侧喉返神经,标本分别置入袋内取出后送术中快速病理检查,过程中注意显露与保护甲状旁腺。用生理盐水冲洗手术创面,检查未见活动性出血,吸尽冲洗液。3-0可吸收线缝合对拢双侧颈前肌群,于甲状腺窝放置引流管一根,直视下拔除各Trocar,4-0可吸收线缝合各切口。

图1 经口腔组Trocar位置

图2 经口腔组术后第1天口腔前庭黏膜切口

图3 经口腔组术后第1天颈部外观

1.3 观察指标 对比分析两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白、术后疼痛评分等指标,以此评价两种术式的临床效果。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学处理,数据分析采用两独立样本t检验,双尾分析;检验水准为α= 0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。术后疼痛评分差异有统计学意义(P＜0.05),术后第1天,疼痛感两组差异无统计学意义(P＞0.05);术后第2天,经口腔前庭入路较完全乳晕入路患者疼痛感有所降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者手术指标见表2、表3。

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)疾病种类(n)良性结节 甲亢乳晕组 21 65.14±15.67 18.36±7.35 4.62±1.50 14 7经口腔组 21 68.57±17.34 16.82±8.76 4.86±1.36 15 6 P值 0.5155 0.5392 0.6007 0.976 0.965

表3 两组患者手术效果的比较(±s)

表3 两组患者手术效果的比较(±s)

组别 白细胞计数(×109/L)术前 术后第2天红细胞沉降率(mm/h)术前 术后第2天C-反应蛋白(mg/L)术前 术后第2天VAS疼痛评分术后第1天 术后第2天乳晕组 5.20±0.84 5.70±0.73 8.10±2.16 8.81±2.06 2.95±1.46 3.67±1.25 2.10±0.75 1.76±0.75经口腔组 5.24±0.64 5.67±0.46 7.85±2.73 8.61±2.34 3.24±1.60 3.76±1.38 2.05±0.58 1.29±0.70 P值 0.84147 0.88272 0.76123 0.78612 0.55904 0.81983 0.82289 0.04435

3 讨 论

随着甲状腺疾病患者对手术微创性及美容效果要求的提高,腔镜甲状腺手术在国内外已得到认同与不断发展,手术入路也发展到多种方式,包括颈部入路、腋窝入路[5]、锁骨下入路[6]、完全乳晕入路[7]、经口底入路[8]等,我们团队目前开展最多的为ETCAA,已有3 000余例,结合对比分析近年开展的ETOVA,结果表明经口腔前庭入路手术切口完全隐蔽,术后患者体表无疤痕,且不影响口腔功能。本研究结果显示,两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白差异无统计学意义,在患者满意度、术后疼痛评分方面经口腔前庭入路手术更能得到患者的认可。

目前,腔镜甲状腺手术的发展已进入成熟期,逐渐成为许多患者青睐与首选的手术方式。根据腔镜甲状腺手术指南[9],手术适应证包括:(1)甲状腺腺瘤;(2)甲状腺囊肿;(3)结节型甲状腺肿(单发或多发,直径＜5 cm);(4)孤立性的毒性甲状腺结节; (5)低度恶性甲状腺癌。本研究中两组患者均符合上述手术适应证。绝对禁忌证有:(1)有颈部手术史;(2)巨大的甲状腺肿块(直径＞5 cm);(3)恶性肿瘤发展快,有广泛淋巴结转移。

ETCAA的3个切口(10 mm、5 mm、5 mm)位于左、右乳晕边缘,切口愈合的疤痕可被乳晕色泽所掩盖,对美容要求高的患者而言是较理想的结果,但存在术中颈胸部皮下间隙分离范围较大的问题。经自然腔道内镜外科手术的理念逐渐渗透到甲状腺外科领域,我们结合中国人下颌骨较扁平、口腔黏膜修复能力较强的特点,设计了完全经口腔前庭入路的腔镜甲状腺切除术,将观察孔、操作孔均设在口腔前庭,与完全乳晕入路体表留下3个小切口不同的是体表无疤痕、皮下分离间隙范围缩小、术后疼痛轻等。本研究结果表明,在患者满意度、术后疼痛评分方面经口腔前庭入路手术更能得到患者的认可。

此前我们已拥有3 000多例ETCAA的临床经验,我们在开展ETOVA方面也力争做到无明显手术并发症及中转开放手术,我们体会:(1)术者对口腔前庭相关解剖知识的掌握,早期必要时可联合口腔科医生施术,以免损伤相邻组织。(2)术中视觉角度的变化、解剖图像的变化需要术者精湛的技术及空间想象能力。(3)由于口腔前庭组织疏松,取标本时应避免撕裂切口,可将标本在标本袋内剪碎后取出。(4)病例选择应适当,下颌或喉结过于突出的患者,不利于手术操作;坚硬的下颌骨对术者的技术水平要求亦较高。同时此术式要求患者头部后仰程度较大,颈椎病为手术禁忌证[10]。(5)术后护理与健康宣教非常必要,因为经口腔前庭入路将甲状腺的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口,且不放置引流,存在积液或感染的风险。本组术后均未出现积液或感染情况。

综上所述,虽然ETOVA仍有部分局限性,如存在口腔前庭切口感染风险(将甲状腺的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口)、操作空间有限等,但相对完全乳晕入路创面大大减小,具有术后患者颈部与体表均无手术疤痕、术毕不放置引流管,术后康复快、疼痛少、可早期沐浴等优势,得到了广大甲状腺疾病患者的认可。随着外科医生手术技术的更加成熟及手术器械的发展,ETOVA值得推广与应用,在保证良好手术效果的同时满足了年轻甲状腺疾病患者的美容要求。

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6): 875.

[2] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3] Wang C,Zhai H,Liu W,et al.Thyroidectomy:A novel endoscopic oral vestibular approach[J].Surgery,2014,155(1):33-38.

[4] 王存川,翟贺宁,刘卫军,等.经口腔前庭腔镜甲状腺切除术6例经验[J].中国内镜杂志,2013,19(4):363-366.

[5] Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J].J Am Coll Surg, 2003,196(2):189-195.

[6] Inukai M,Usui Y.Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery[J].Surg Today,2005,35(3):199-204.

[7] 王存川,胡友主,杨景哥,等.完全乳晕入路内镜甲状腺切除术1例报告[J].中国内镜杂志,2009,15(6):670-671.

[8] Witzel K,von Rahden BH,Kaminski C,et al.Transoral access for endoscopic thyroid resection[J].Surg Endosc,2008,22(8): 1871-1875.

[9] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术常规[S].腹腔镜外科杂志,2005,10(4):256.

[10] 赵蕾,李进义,王存川.经口入路腔镜甲状腺切除术的研究进展[J].中华外科杂志,2014,52(7):541-543.

Comparative study between endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach and endoscopic thyroidectomy viacomplete areola approach

DING Hui,SUN Peng,PAN Yun-long,et al.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China

Objective:To compare the clinical significance between endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach (ETOVA)and endoscopic thyroidectomy via complete areola approach(ETCAA).Methods:The clinical data of 42 patients with thyroid surgery from Oct.2015 to Dec.2016 were retrospectively analyzed.According to the different surgical methods,the patients were divided into ETOVA group(n=21)and ETCAA group(n=21).Comparison was made between the two groups in intraoperative and postoperative data.Results:No significant differences were found between the two groups in the operation time,estimated intraoperative blood loss,hospital stay,white blood cell count,erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein(P＞0.05).However,the difference of postoperative pain score was statistically significant(P＜0.05).Conclusions:ETOVA has a better cosmetic effect and less postoperative pain,it not only has good efficiency,but also fulfills the cosmetic demands of young patients.Regarding to the mandibular flat characteristics of Chinese,this surgical method is worthy of promotion and clinical application.

Thyroidectomy;Endoscopy;Via the oral vestibular approach;Via complete areola approach;Comparative study

R653

A

1009-6612(2017)04-0249-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.249

2017-03-01)

(英文编辑:黄 鑫)

1通讯作者:王存川,E-mail:twcc@jnu.edu.cn

丁 晖(1985—)男,暨南大学附属第一医院普通外科住院医师,讲师,主要从事腔镜甲状腺外科及胃肠外科的研究。