针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫的策略与技巧∗

赵文新,王 波,颜守义,张立永(福建医科大学附属协和医院,福建 福州,350001)

针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫的策略与技巧∗

赵文新,王 波,颜守义,张立永
(福建医科大学附属协和医院,福建 福州,350001)

2017年,美国癌症联合会(American joint committee on cancer,AJCC)对甲状腺癌的TNM临床分期进行了调整,降低了17%的低危患者的临床分期,这部分患者多具有年轻化的特点,因此美容需求高。全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫具有较好的美容效果,对患者心理的创伤较小;针式辅助技术可降低手术难度。在腔镜甲状腺手术中,针式辅助技术主要包括缝线悬吊、V形针式拉钩、Mini-Lap、3 mm腔镜器械的应用。在应用针式辅助技术行全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫时应谨慎掌握适应证。术中,充分应用“关键点”、“标志线”、“筋膜层面”等解剖标识进行定位,在腔镜视角下进行精准精细操作。此外,需根据分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律确定清扫范围,以保证手术的安全性。

随着社会的进步,绝大多数甲状腺癌患者无症状体征,依据超声体检发现诊断,且以乳头状癌为主,我院近两年的乳头状癌超过95%。由于本病淋巴结转移率为36% ～80%[1-2],患者初次手术时即需要行中央区淋巴结清扫术或改良颈淋巴结清扫术。20～34岁的年轻患者占15%[3],治疗的规范、美容与功能保护的诉求越来越强烈。2017年AJCC对甲状腺癌TNM分期进行了调整[4],其中年龄的因素由45岁提至55岁,这一改动使17%的患者由原来的Ⅲ/Ⅳ期降至Ⅰ/Ⅱ期。并将Ⅲ/Ⅳ中的T3N0M0、T1～3N1a～1bM0调整至Ⅱ期,弱化了淋巴结转移在甲状腺癌预后中的影响。因此,对于甲状腺癌患者,更加需要通过提升美容效果来降低疾病对患者社交、心理的影响。颈部无疤痕的全腔镜甲状腺癌手术经过10多年的发展已日趋成熟,配合多种针式辅助器械的应用,将其拓展为功能性颈淋巴结清扫成为可能,并逐步摸索出此技术临床应用的策略与技巧,现探讨如下。

1 针式辅助全腔镜功能性颈淋巴结清扫的适应证与禁忌证

在严格控制适应证的前提下,择区淋巴结清扫范围符合2012中国《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》[5]的要求。

我们认为,较为早期的患者是针式辅助全腔镜功能性颈淋巴结清扫的适应证,具体包括:(1)甲状腺乳头状癌,肿瘤最大径≤2 cm;(2)穿刺证实颈侧区淋巴结转移;(3)转移淋巴结局限于Ⅱ～Ⅳ、Ⅵ区;(4)患者有强烈的美容需求。禁忌证:(1)肥胖患者;(2)锁骨头突出或胸廓畸形;(3)喉位置低(立位平视状态下环状软骨至胸骨切迹长度＜3 cm); (4)最大转移淋巴结最大径＞2 cm、颈部广泛的淋巴结转移或上纵隔转移;(5)局部晚期甲状腺癌(T4a或T4b期,累及气管、食管、喉返神经);(6)患者无明确美容需求。(7)既往甲状腺手术史。但任何的适应证与禁忌证都是相对的,需要结合外科医师的技术水平及患者病情进行选择[6-7]。

2 分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律及手术范围

规范的初始手术是甲状腺癌主要的预后因素,行功能性颈淋巴结清扫的同时,应严格把握全甲状腺切除指征及中央区淋巴结清扫的范围;而喉返神经、甲状旁腺的功能保护是甲状腺癌手术的基本要求[8]。目前关于甲状腺的切除范围在某些方面已达成共识。最新的2016版NCCN指南推荐,侧颈部淋巴结转移是术后131I的适应证(除外N1a淋巴结＜3 ～5个并且结内转移灶＜2～5 mm),符合治疗性颈清扫的患者多符合上述条件。因此我们认为,功能性淋巴结清扫的手术内涵应包括全甲状腺切除。

结合2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会的颈部淋巴结分区[9],功能性颈淋巴结清扫应包含Ⅱ～Ⅳ及Ⅵ区。在针式技术的辅助下,实际操作时全腔镜功能性颈淋巴结清扫范围至少是:上至二腹肌后腹平面,下至锁骨上缘,外侧至胸锁乳突肌后缘。

在分化型甲状腺癌的手术治疗中,对Ⅱb区的清扫存在争论,有学者主张因Ⅱb区转移率较低,Ⅱ区常规仅需清扫Ⅱa区,只有Ⅱa区有淋巴结转移时才清扫Ⅱb区。亦有学者主张同期清扫Ⅱa区、Ⅱb区[8],我们认为,在腔镜视野下,Ⅱb区清扫反而较低领横切口下操作具有较大优势,在条件许可的情况下建议同期清扫。

3 针式辅助技术的常用器械

颈部结构有其解剖的特殊性,无自然腔隙,甲状腺手术时需要精确地利用自然筋膜间隙建立手术空间。此时,针式辅助技术体现出灵活方便的特点。针式辅助器械是指直径小于3 mm的手术器械,用于手术过程中辅助腔镜手术操作。目前常见的针式辅助技术包括:(1)缝线悬吊:简便易行,便于固定;但指向性差,仅作为粗牵张使用,常用于皮瓣的初步悬吊,辅助操作空间的维持;(2)V形针式拉钩:为腔镜甲状腺手术专用器械[10],术中用于牵拉肌肉等组织,暴露手术操作区域;(3)Mini-Lap:具有4种不同功能的钳口,器械直径为2.3 mm,无需Trocar,由右侧锁骨中线第2肋间置入,可辅助甲状腺及淋巴脂肪组织的牵拉,但对助手的要求较高[10];(4)STORZ 3 mm腔镜器械:为普通腔镜器械的缩小版,配套使用3.3 mm Trocar;全腔镜甲状腺手术中,较实用的为带锁扣的单开无损抓钳,可轻松地钳夹甲状腺及脂肪组织,为手术操作提供稳定的张力,不容易导致腺体出血。但在颈根治手术中有时存在长度不足的问题,需要调整上移Trocar部位,后期需要改良加长器械。

4 全腔镜功能性颈淋巴结清扫的手术策略与技巧

采用静脉吸入复合麻醉,患者取平卧分腿位,常规消毒铺巾。右乳边缘4点钟方向做长约1 cm放射状切口,作为观察孔。右乳晕11点及左乳晕1点处做长约0.5 cm弧形切口,作为操作孔。水气混合法(liquid-gas method)[11]分离胸前及颈部筋膜间隙,3 枚Trocar于胸骨柄下缘会师,倒梯形向上分离胸前皮瓣,颈部皮瓣范围同常规开放手术。建立手术空间后,于右侧锁骨中线第2肋间做长0.3 cm切口,穿刺3.3 mm Trocar,置入STORZ 3 mm抓钳,为针式辅助孔。环状软骨下缘1 cm处经皮置入V形针式拉钩协助暴露,CO2充气(压力6 mmHg,流量35 L/min),皮肤缝线悬吊维持空间(图1)。在预分离颈外静脉后,从动脉三角开始,由内向外、由上向下清扫。在手术操作方面,全腔镜功能性颈淋巴结清扫应以颈部的解剖学分区为基础,颈侧区分肩胛舌骨肌上、下区进行清扫,并整块清除筋膜间隙内的淋巴脂肪组织。清扫过程中依据规范要求,腔镜视角下充分应用“关键点”、“标志线”、“筋膜层面”进行定位[12]。

4.1 腔镜下颈外侧区的分离与功能保护 关键的解剖标志为:(1)颈丛神经点(Erb点):胸锁乳突肌外缘分离的关键点,是保留颈感觉神经的前提。(2)颈外静脉:内侧为颈深筋膜浅层,构成Ⅳ区清扫外侧界;预分离颈外静脉既可判断颈外静脉是否高位汇入颈内静脉,又可避免由Ⅳ区向外侧清扫时损伤颈外静脉。颈外静脉作为头颈部浅层回流的重要血管,完整保留可减轻术后面部水肿。(3)胸锁乳突肌下段外缘:Ⅳ区与Ⅴb区的分界,预先分离既可明示清扫边界,又便于最后将标本拖出结束清扫。(4)颈4神经根及副神经外侧段,此区域分离是保留颈感觉神经的基础,因C3、C4感觉神经的分支较多,由深层穿过筋膜间隙,支配至颈阔肌层面。因此最佳方式是在此处分离,由分支分离至主干,再由主干分离至其他分支,尽可能保留感觉神经的分支。

4.2 腔镜下动脉三角的清扫 关键的解剖标志为: (1)胸锁乳突肌内侧缘:颈淋巴结清扫的入口,由此显露并进入颈深筋膜浅层、深层间隙,建立操作空间,分离过程中需注意3～4个节段性滋养血管。腔镜下清扫的死角为颈交通静脉与胸锁乳突肌前缘的交汇处,此处有颈浅淋巴结,内侧为颌下腺表面有面神经下颌缘支通过。(2)肩胛舌骨肌内上缘:沿肩甲舌骨肌内侧上缘切开,至舌骨大角附着点,转向内侧的二腹肌,颈清扫过程均由这些“点”、“线”的解剖标志构成清扫的“面”,由此开始从建立手术空间转到正式清扫。(3)二腹肌后腹:作为颈侧区淋巴结Ⅱa区、Ⅱb区的上界,其内侧为舌骨大角,与肩甲舌骨肌延续,外侧为乳突深面。二腹肌浅面的分离是安全的,颈内外动脉、颈内静脉、副神经、舌下神经均位于其深面;而面总静脉由其浅面通过并汇入颈内静脉,应予以保护(面静脉亦可由浅表直接汇入颈外静脉,此时二腹肌前无静脉结构)。(4)甲状腺上动脉:清扫动脉三角的初始点,沿甲状腺上动脉进行分离,可显露颈总(外)动脉,并进一步显露颈动脉鞘。此层面构成动脉三角的深面,可保护喉上神经内外支,并减少手术过程中的动脉性出血。(5)颈总动脉前内侧:清扫内侧界的浅界,只有其内侧才有分支。(6)颈内静脉与二腹肌交叉点:舌下神经、副神经、颈内静脉共同经颈静脉孔出颅,在二腹肌层面由内向外依次排列,其远端分别转向内侧、外下方、下方走行。此点为颈根治手术过程中的重点与难点,应采用钝性分离,以保护副神经及舌下神经,同时注意颈内静脉上段外侧常有一无名静脉,清晰处理可避免颈内静脉近颅底的出血。(7)颈内静脉外侧缘:颈内静脉后缘的淋巴脂肪组织,由于存在颈动脉鞘的返折,其清扫的内侧界应达颈内静脉的深面,显露迷走神经。颈深筋膜浅、深层间的淋巴脂肪组织常延伸至该处。清扫过程中需显露颈总动脉与迷走神经。

4.3 腔镜下Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ区的清扫 关键的解剖标志为:(1)副神经上段(图2):既是Ⅱa区与Ⅱb区的分界,又是保留功能的主要目标结构,全程分离才能保证Ⅱ区清扫的彻底。分离过程中需同时保护副神经的斜方肌段。副神经上段保护的难点在于副神经的探查,可通过以下方式进行:①内侧路,切开二腹肌前方脂肪组织,由颈内静脉外侧钝性分离至二腹肌交角,在此处探查寻找条索样结构即为副神经;②外侧路,由Erb点在胸锁乳突肌外侧缘寻找C3神经,向上探查平行的C2神经,C2神经上方内侧即为副神经;拉钩的着力点与用力方向利于副神经条索的形成;③在解剖标志不清晰的情况下,可使用神经监测探查。(2)头夹肌、肩胛提肌层面:为Ⅱb区的深面标志,由颈内静脉二腹肌交点由外向内清扫较易确定筋膜层面。因此处筋膜极为菲薄,为保证清扫彻底常以肌肉纤维组织为标志。(3)颈丛各主干(图3):由深到浅于前斜角肌外侧穿行出椎前筋膜,是保留颈丛神经的开始,其根部为颈长肌的外侧缘。(4)胸锁乳突肌上段后缘:是Ⅱ、Ⅲ区与Ⅴa区分界,即肩胛舌骨肌上区清扫的外侧界,此处应保护副神经、颈2神经、颈3神经。

4.4 腔镜下Ⅳ区肌间淋巴结的清扫 关键的解剖标志为:(1)肌间路选择,肌间隙不明显的情况下,以锁骨头为标志切开,同时暴露锁骨头,由此处向下可暴露锁骨上交通静脉。(2)锁骨上缘:清扫的下界,在腔镜视野下应调整30度镜的方向,斜向外下取景。术中紧贴锁骨分离,并通过针式辅助器械提拉清扫锁骨后方脂肪组织,保证Ⅳ区、Ⅳ区肌间淋巴结清扫的彻底性。(3)封套筋膜层面,在胸锁乳突肌深面的封套筋膜与颈前肌间存在着薄层的脂肪组织,其与锁骨上的Ⅳ区肌间淋巴结相延续,清扫时应一并切除。

4.5 腔镜下静脉角的清扫 关键的解剖标志为: (1)静脉角(图4):此处有胸导管或右淋巴导管通过,需使用钛夹或缝线结扎的方式处理淋巴管的一级分支,以预防术后淋巴瘘。较细的二级分支可用超声刀直接处理。此区收集颈部大多数的淋巴回流,较易出现转移。分离静脉角前需分离颈内静脉与锁骨下静脉的前方,其前方无重要血管及其他结构,分离后利于静脉侧方胸导管的暴露。(2)椎动脉三角,位于颈内静脉后方深面,内侧为颈长肌,需暴露迷走神经及颈总动脉,外侧为前斜角肌,可用于寻找颈横动脉;下方为锁骨下动脉,分出甲状颈干。中间深面为椎静脉及胸膜顶,注意勿损伤。(3)颈横动脉:经椎动脉三角发出,走行于前斜角肌前方。是肩胛下区界定椎前筋膜最主要的标志,保留它即可避免损伤其深面的膈神经、臂丛神经。存在解剖变异时,颈横动脉也可在臂丛神经外侧缘与中斜角肌之间穿出,此时需注意保护膈神经及臂丛神经。

4.6 腔镜下ⅤB区的清扫 关键的解剖结构需在术前预处理,优先分离保护,便于后续淋巴结的清扫,如颈丛神经的分支、副神经、颈外静脉的下段汇入点。由于颈部曲面的存在,此处还需注意预防皮瓣的烫伤。

图1 甲状腺手术中常用的针式辅助技术(A:3 mm针式 辅助孔,B:V形针式拉钩,C:缝线悬吊)

图2 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中Ⅱb区清扫(A:颈内静脉,B:二腹肌后腹,C:副神经)

图3 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中颈丛神经及其交通支(A:副神经,B:颈2神经,C:颈3神经,D:颈4神经)

图4 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中静脉角清扫过程(A:颈内静脉,B:前斜角肌,C:颈横动脉,D:胸导管 分支缝线标记)

5 全腔镜功能性颈淋巴结清扫的筋膜层面

归根结底,颈淋巴结清扫应在颈深筋膜深层(即椎前筋膜)与浅层(即封套筋膜)之间进行。浅层在分离皮瓣建立操作空间时,即在颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间分离显露。深层即椎前筋膜,是安全的底界面。清扫过程中不但应始终牢记这两大层面,还应对筋膜小层面加以利用。(1)胸锁乳突肌深面:由封套筋膜延续而成,是建立中层操作空间的浅面,此平面深面即是需清扫的所有区域,分离过程中应注意可靠凝闭节段性滋养血管。(2)颌下腺包膜:亦由封套筋膜包裹形成,与颌下腺间间隙明显,既是清扫的内上界,也是显露其深面二腹肌后腹的标志。此处对于颈部皮肤松弛的患者,其面神经下颌缘支可下降至颌下腺下缘2 cm,需注意勿损伤。(3)颈动脉鞘层面:此层面较为疏松,是清扫动脉三角的深面,沿此层面由尾侧向头侧分离较安全。其动脉分支均位于内侧面。(4)颈内静脉层面:由内向外分离的必经之路,也是颈清扫的核心区域,务必格外小心,避免损伤静脉或残留淋巴脂肪组织,静脉分支也均位于前内侧。中下段外侧需留意可能的颈外静脉高位汇入。

6 手术安全性

目前我们共进行针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术35例,仅1例术后胸前区皮下少量出血,未予特殊处理;1例颈后皮瓣Ⅱ度烫伤,范围约1.5 cm×0.8 cm,未予特殊处理;9例发生一过性甲状旁腺功能低下。尚未出现中转开放手术、术中及术后大出血、喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下、高碳酸血症、淋巴漏或皮下积液等并发症。目前手术平均耗时325 min,平均清扫侧方淋巴结47枚,术后平均住院3.5 d。针式辅助重点使用Mini-Lap或STORZ 3 mm腔镜器械(两者使用方法相似),其共同优点在于:(1)经皮穿刺点选择右侧第2肋间,避开颈部且穿刺处仅切开皮肤长约3 mm,手术瘢痕不明显,不改变全腔镜手术的美容初衷;(2)全腔镜手术的难点在于仅依靠主刀经乳晕的两只操作器械,缺乏组织张力;扶镜手使用针式器械,相当于术中的“第三只手”,充分提供并改善组织张力,有张力状态下组织间隙充分显露并放大,在充分发挥团队协作优势的基础上,既降低操作难度,又大大增加了手术安全性与精准性。

对于旁腺的保护,笔者建议使用术中旁腺标记技术(parathyroid marker)[13],即术中第一次遇见下位甲状旁腺时,用缝线或钛夹标记,便于后续清扫过程中快速的定位旁腺,保护旁腺血供。如果无法保护旁腺血供,标记线亦可在中央区标本中快速的找到旁腺,进行自体移植。

7 总结与展望

全腔镜甲状腺手术往往被视为美容手术,因存在建腔的前提被认为是“巨创”。但将其用于颈侧区淋巴结清扫,主要操作均位于胸锁乳突肌深面,因此较传统开放手术则可缩小颈部皮瓣的分离范围,真正实现了美容与微创的结合。全腔镜甲状腺手术由于难度大,其治疗的彻底性也受到质疑,任何方式的颈部淋巴结清扫均需以指南规范为衡量评判标准;在策略的规划方面为精准确定清扫的三维空间,通过高清放大视野下将颈部解剖关键点、标志线、清扫的筋膜层面进行有机结合;此术式与针式辅助技术相结合可弥补锁骨后清扫的不足,同时在Ⅱ区尤其Ⅱb区清扫中具有优势,可降低操作难度,增加手术安全性。随着腔镜器械的发展、相关辅助技术的应用、手术团队的不断成熟与默契,相信此技术会得到推广,使更多的患者受益。

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1009-6612(2017)04-0241-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.241

2017-03-10)

1∗基金项目:福建省中青年卫生骨干人才科研项目(编号:2013-ZQN-ZD-13),福建省卫生计生委青年科研课题(编号: 2015-1-43),国家卫生部临床重点专科建设项目,福建省临床重点专科建设项目