不同性别老年冠状动脉真性分叉病变患者的临床特征及介入治疗预后分析

王芳 左长鹏 纵静 李芳芳 徐路红 雍辉 刘加立 钱文浩



不同性别老年冠状动脉真性分叉病变患者的临床特征及介入治疗预后分析

王芳 左长鹏 纵静 李芳芳 徐路红 雍辉 刘加立 钱文浩

目的 探讨老年患者冠状动脉真性分叉病变的临床特征及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后预后是否存在性别差异。 方法 回顾性分析2013年12月至2015年12月徐州医科大学附属医院心血管内科成功接受PCI的冠状动脉真性分叉病变的老年患者病例资料。总共169例，根据性别分为女性组(71例)和男性组(98例)，分析两组患者的临床资料及冠状动脉分叉病变特征，比较两组患者PCI术后预后。结果 女性组吸烟比例(2.8%比49.0%，P<0.001)显著低于男性组，但高脂血症比例[56.3%比38.8%，P=0.024]显著高于男性组，差异均有统计学意义；高血压病、糖尿病比例略高于男性组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。女性组患者入院时总胆固醇[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、三酰甘油[(1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P<0.001]、低密度脂蛋白胆固醇[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、高密度脂蛋白胆固醇[(1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]均显著高于男性组，差异均有统计学意义；尿素氮[(5.25±1.96)mmol/L比(5.98±1.64)mmol/L，P=0.009]、肌酸酐[(56.03±14.71)μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、尿酸[(279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、胱抑素C[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、总胆红素[ (12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026] 均显著低于男性组，差异亦均有统计学意义。随访中位数时间为17个月，女性组总体主要不良心脑血管事件发生率显著高于男性组(25.4%比11.2%，P=0.016)，差异有统计学意义。结论 冠状动脉真性分叉病变老年患者远期预后存在性别差异，女性组不良事件较男性组发生率明显升高。

冠状动脉分叉病变； 经皮冠状动脉介入治疗； 性别； 预后

冠状动脉分叉病变(简称分叉病变)占经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术中所有病变的15%～20%[1]，是目前最具挑战性的病变类型之一。关于分叉病变患者PCI术预后影响因素的研究以评估方法、治疗策略研究居多[2-5]，而对影响其预后的临床因素研究的报道较少。本研究通过回顾性分析冠状动脉真性分叉病变老年患者的临床特征，探讨分叉病变患者PCI术预后的影响因素以及性别差异对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2013年12月至2015年12月在徐州医科大学附属医院成功行PCI的冠状动脉真性分叉病变老年患者169例。采用Medina分型，即为1，1，1；1，0，1；0，1，1。纳入标准：(1)冠状动脉造影为真性分叉病变；(2)年龄≥60岁；(3)分支血管直径≥1.5 mm。排除标准：(1)既往PCI术史或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)史；(2)合并严重疾病如严重感染、纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级、肝肾功能障碍、血液系统疾病、肿瘤等。按性别分为女性组(71例)和男性组(98例)。

1.2 研究方法

查阅住院病历收集患者的临床基本资料，包括性别、年龄，高血压病、糖尿病、脑梗死病史，吸烟史，总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酸酐(Cr)、尿素氮(BUN)、纤维蛋白原(Fg)、平均血小板体积(MPV)、尿酸(UA)、总胆红素(TBIL)、胱抑素C(CyC)水平等。冠状动脉造影采用Judkins法，经桡动脉或股动脉入径，每支血管选择多体位、不同角度分别行左右冠状动脉造影，PCI策略和支架类型选用由术者决定。对没有禁忌证的患者：稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛患者术前均常规服用阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，连续3～5 d。急性心肌梗死患者术前顿服负荷剂量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。术后继续口服阿司匹林100 mg，每日1次长期服用；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，氯吡格雷或替格瑞洛至少持续12个月。

1.3 随访方式

通过电话、门诊或再入院病例随访，记录出院后患者发生主要不良心脑血管事件(包括再发心绞痛、支架内再狭窄、再次血运重建、脑梗死)。(1)再发心绞痛指症状典型且有心电图异常变化。(2)支架内再狭窄指支架内或支架近、远端5 mm内血管内径狭窄≥50%。(3)再次血运重建指再次住院行血运重建(一次住院期间分两次行PCI不定义为再次血运重建)包括靶病变血运重建和靶血管血运重建。(4)脑梗死指缺血性卒中，患者术后新出现脑部缺血症状且颅脑CT证实，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞等。随访时间截止至2016年8月。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较(表1,表2)

女性组吸烟比例[2.8%比49.0%，P<0.001]显著低于男性组，但高脂血症比例[56.3%比38.8%，P=0.024]显著高于男性组，差异均有统计学意义；高血压病、糖尿病比例略高于男性组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。女性组患者入院时TC[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、TG[ (1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P=0.007]、LDL-C[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、HDL-C[ (1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]显著高于男性组，差异均有统计学意义；BUN[(5.25±1.96) mmol/L比(5.98±1.64) mmol/L，P=0.009]、Cr[(56.03±14.71) μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、UA[ (279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、CyC[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、TBIL[(12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026]显著低于男性组，差异亦均有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

2.2 两组患者冠状动脉病变情况比较(表3)

两组患者冠状动脉分叉病变部位、分型、手术方式及支架置入数目比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 两组患者术后随访结果比较(表4)

随访时间到2016年8月，随访中位数时间为17个月。女性组再发心绞痛、支架内再狭窄、脑梗死发生率略高于男性组，再次血运重建发生率略低于男性患者，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，但总体主要不良心脑血管事件发生率显著高于男性组(25.4%比11.2%，P=0.016)，差异有统计学意义。

3 讨论

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄累及或者毗邻重要血管分支的开口，且两支狭窄均≥50%。真性分叉病变即为病变同时累及冠状动脉主支和分支，并且导致直径狭窄≥50%的病变。冠状动脉分叉病变发生率约30%[1]，是PCI中最具挑战性的病变之一，这是因为与非分叉病变相比，分叉病变几何学特征多变，手术操作难度大，急性并发症发生率高，易发生分支闭塞。

既往研究表明，冠心病的预后存在性别差异，女性冠心病患者不良心脑血管事件发生率较男性高[6-7]。而分叉病变是冠心病的类型之一，影响其介入预后的因素有很多，如年龄、性别、血脂异常、高血压病、糖尿病、吸烟、家族史、病变类型及治疗策略等。本研究纳入老年患者，排除年龄的影响，分析真性分叉病变的临床特点及性别对其PCI术预后的影响。本研究显示真性分叉病变老年患者高血压病和糖尿病发病率女性组略高于男性组，但差异均无统计学意义，而TC、TG、HDL-C、LDL-C水平显著高于男性组，且差异均有统计学意义，与既往研究结果一致[8-9]。这可能与老年女性患者绝经后卵巢功能渐进性衰退，导致具有调节血脂和改善血液凝固、纤溶系统的雌激素水平下降有关[10]，因而合并高脂血症比例明显增加，延缓动脉硬化进程的作用逐渐被削弱，导致冠心病的发生率明显升高。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者的冠状动脉分叉病变情况比较[例 (%)]

注：LM-LAD-LCX，左主干末端分叉病变；LAD-D，前降支-对角支分叉病变；LCX-OM，回旋支-钝缘支分叉病变；RCA-PL-PD，右冠状动脉远端分叉病变；Crush，经典挤压技术；Culotte，裤裙支架技术

表4 两组患者随访情况比较[例 (%)]

本研究还发现真性分叉病变老年女性患者再发心绞痛、支架内再狭窄、脑梗死、再次血运重建发生率略高于男性组，但差异均无统计学意义，可能与心血管事件发生绝对值较少有关；但是总主要不良心脑血管事件发生率比男性组显著升高，差异有统计学意义。本研究发现，与男性患者相比，女性患者介入治疗预后整体不理想，考虑为如下因素：(1)冠心病的传统因素对女性的影响较强于男性，女性合并其他疾病较多，如高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等[11]。(2)女性冠状动脉血管直径明显小于男性，发生冠状动脉硬化后病变更加弥漫，因而在狭窄的病变行PCI术后，晚期发生支架内膜增生，出现更加明显的晚期管腔丢失[12]。(3)女性动脉硬化斑块更加易损、不稳定，如斑块的侵蚀现象以及斑块破裂[13]。(4)社会因素不容忽视，对女性健康状况关注不够，女性缺乏就诊意识、院前拖延及治疗不及时等，导致女性患者接受介入治疗的比例远低于男性，术后接受规范药物治疗比例相对较低[14]。

冠状动脉真性分叉病变老年患者PCI术预后存在性别差异。在真性分叉病变老年患者治疗中，除重视其治疗策略的选择外，亦要对老年女性患者进行充分的术前评估，以期取得更好的远期预后。对于患者主要不良心脑血管事件最好采用生存分析方法得出患者出现不良事件的时间，使患者更加注重术后复查以便获得良好的预后。本研究随访时间仍在继续，期望通过延长随访时间从而得出更加完整的结果，所以未在本文中体现。此外，本研究为回顾性研究，纳入样本量较少及多数患者未进行随访造影，对于试验结果可能造成一定的偏差，本研究结果还需大样本、前瞻性研究进一步证实。

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Gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention

WANGFang,ZUOChang-peng,ZONGJing,LIFang-fang,XULu-hong,YONGHui,LIUJia-li,QIANWen-hao.

DepartmentofCardiology,AffiliatedHopitalofXuzhouMedicalUniversity, 221000Xuzhou,China

QIANWen-hao,Email: 531973967@qq.com

Objective To explore the gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods A total of 169 consecutive patients were included in the study， who were diagnosed coronary true bifurcation lesions by coronary angiography (CAG)and received PCI in our hospital from December 2013 to December 2015.All patients were divided into 2 groups according to their gender (71 femals and 98 males). Angiographic characteristics of the coronary lesions and clinical data were analyzed in both groups. Clinical outcomes during follow up were recorded and studied. Results The levels of total cholesterol (TC)， triglyceride (TG)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the female group were significantly higher than in the male group (allP<0.05). The levels of BUN，Cr，UA，CyC and TBIL in the female group were significantly lower than in the male group (allP<0.05). Comorbidity rates of hypertension and diabetes were higher in female patients without significant differences (P>0.05). The median follow-up time was 17 months and the incidence rate of overall adverse events in women was higher than that of men (25.4%vs. 11.2%,P<0.05). Conclusions The clinical outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after PCI had gender differences. The rates of adverse events in female patients was found significantly higher than male patients.

Coronary true bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention； Gender； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.007

国家自然科学基金青年科学基金项目(81400178)；江苏省自然科学基金青年基金项目(BK20140226)

221000 江苏徐州，徐州医科大学附属医院心血管内科(王芳、纵静、李芳芳、徐路红、刘加立、钱文浩)；徐州医科大学(王芳、左长鹏、雍辉)

钱文浩，Email：531973967@qq.com

R541.4

2016-09-08)