国外药品医保支付模式及对我国的启示

王新虹++孙鸣翼　江茹+宋厚斌

摘要：目的：为我国医改进程中制定药品医保支付模式提供政策建议。方法：通过分析德国、日本、澳大利亚以及我国台湾地区药品医保支付模式，结合我国药品医保支付模式的实际情况，在医改的背景下探讨我国药品的医保支付模式。结果：药品医保支付模式的调整将对药品生产企业、医院以及医保统筹基金的支付产生较大影响。结论：建议以我国国情为基础，参考发达国家的支付模式，建立我国药品医保支付模式。

关键词：医保；药品；支付方式

中图分类号：F840 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-0000-02

ABSTRACT：OBJECTIVE： To provide policy suggestions for the drug insurance payment mode in the process of medical reform in China. METHODS： Through the analysis of Germany， Japan， Australia and Taiwan region medical insurance payment mode， combined with the actual situation of China's drug insurance payment mode， the discussion of China's pharmaceutical care in the health care reform under the background of the mode of payment. RESULTS： The adjustment of medical insurance payment mode will have a greater impact on the payment of drug production enterprises， hospitals and Health Insurance Co. CONCLUSIONS：On the basis of national conditions， we refer to the payment mode of the developed countries， and establish the pattern of drug insurance payment in our country.

KEYWORDS： Medical insurance； drug； payment mode

2015年5月4日，由国家发展改革委等七个部委联合发布了《推进药品价格改革的意见》（发改价格[2015]904号），明确提出：自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格，要充分发挥医保控费作用，医保基金支付的药品由相关部门拟定支付规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制[1]。国家人社部近日印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出要积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，充分发挥医保对医疗服务的外部制约作用，以促进医疗、医药体制改革。可见，我国大陆地区正在积极发挥医保在医改中的杠杆作用，积极探索药品的医保支付标准。笔者主要通过分析、梳理德国、日本、澳大利亚以及台湾地区等医保药品支付方式，为我国医改进程中构建药品医保支付标准提供参考作用。

一、概述

“药品医保支付价格”是指通过对药品实施医保定额支付、超额患者自付的管理方式，让制药企业主动开展价格竞争，形成更为合理的药品价格[2]。形成药品医保支付价格的实质是通过建立和完善药品采购机制、医保控费机制、消费制约机制和价格监测机制等手段，最终目的是建立以市场为主导的药品价格形成机制。

药品支付模式决定了参保患者购药的费用结算方式，对于医院医保控费、患者支付负担以及医保经办机构均有重要影响。

二、国外和我国台湾地区药品医保支付模式

1.德国

德国是最早建立参考定价制度的国家，以相同化学成分的同一支付价格组内的药品做为参考价格，形成的参考价格就是该组药品的医保支付基准价。即当药品零售价高于基准价时，参保患者需支付超过基准价的部分；当零售价低于基准价时，医保基金中心将按照零售价格补偿给药房，通过医保支付模式可以起到控费和间接调节药品价格的作用。医生在开具处方或者患者至药房购药时，相关法律规定医生或者药师必须告知患者药品价格信息和可替代药品，由患者自由选择，尊重患者的知情同意权[3]。

2.日本

日本政府的藥品流通环节交由市场交易主体谈判决定其流通差率，受利益的驱使，医疗机构卖出的药品的价格与医保支付价格之间必然存在价格方面的差异，价格越高，医疗机构获益则越多。因此医疗机构逐渐使用高价药品，过度使用疗效不显著的药品，以及制药企业研发简单、价格相差且缺乏创新的新药等问题，降低医疗质量，增加患者的负担。为了走出这种困境，日本政府采用“合理区间法”：通过计算每种药品交易价格与交易量的加权平均值加上消费税，再加上调整前价格的一定比率，得到调整后价格[4]。被纳入《药价基准目录》的药品费用需要患者支付的费用比例相对固定，儿童、老人以及收入较低者等特殊人群，其支付费用比例相对较低。

3.澳大利亚

澳大利亚是世界上较早实行全民医保的国家之一，其药品的医保报销管理为其医疗服务水平的提高做出了重要的贡献。澳大利亚医保可以报销的药品必须在药物津贴计划（Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS）范围内的药品。该申请药物进入药物津贴计划目录后，要以事先前双方协商好的价格向药房供应。患者取得医生开具的药物津贴计划目录上药品的处方后，持处方购药时只需按政府补贴规定的数额予以支付药品费用。药师行为主要包括药师处方调配行为和申请药物补贴行为两个方面：药房凭调配处方记录向澳大利亚健康保险委员会（ Medicare Australia）获取政府药物津贴；在申请药物补贴过程中，药物津贴计划的管理组织澳大利亚健康保险委员会会对申请信息进行审核，确认药物使用人的优惠资格、处方开具是否符合药物津贴计划药物使用规范、药物治疗方法是否符合规定[5]。

4.我国臺湾地区

台湾地区医保药品支付模式的主要特点是：药品的支付价格受到药品质量的影响。根据相关规定，药品的质量等级从高到低依次为A、B、C、D四个等级。药品质量等级不同，药价最高定价不同，在满足价格上限的前提下，药品质量等级越高，医保支付价格就越高[6]。由于台湾地区制药企业以中小企业居多，企业的药物研发能力相对薄弱，为了鼓励企业的创新能力，台湾地区对新药和仿制药的补偿价格不同，对新药价格予以加成，以激发药品生产企业的研发能力。

三、我国现行药品医保支付模式

目前，我国尚未实行药品医保支付方式管理制度，大多数地方现行的药品支付方式主要是通过医保目录规定医保给付范围与报销比例，与检查费、治疗费等其他医疗服务费用合并起来一起报销，根据参保患者年龄、医院等级等在起付线以上、封顶线以下部分按照医保政策予以补偿报销。

四、借鉴国外经验，对我国药品医保支付模式改革的建议

1.建立以“控费为主、控价为辅”的支付价格制度为根本目的

我国现有药品最高现价制度虽然注重药品价格控制，但却忽视了医保控费的作用，虽然对药品价格起到一定的控制作用，但是由于医疗费用支出的不断增加，却不断加重患者医疗负担。笔者建议参考德国药品的医保支付方式，建立药品基准价支付模式，起到控费和间接调节药品价格的作用，充分利用有限卫生资源，真正建立以“控费为主、控价为辅”的支付价格制度。

2.积极探索以市场价格为基础的医保支付方式改革

日本医保支付方式基于药品的市场价格进行调整，保证医保支付价格、及时反映市场药品价格水平，降低了因药品市场信息不对称而导致的社会福利的损失。建议我国逐步建立以市场价格为基础的医保支付模式，发挥市场在资源配置中的决定作用，同时还需完善市场价格监测预警体系，时刻关注价格放开后的市场价格，保障药品市场的稳定、健康运行。

3.充分发挥药师的作用

目前，我国多数医院的药师仅停留在完成发药工作，药师职能的缺失，削弱了药师对医师开具处方的监督权，还会加大发生不合理用药行为的可能性。建议建立有效激励机制，充分发挥药师在调配药品过程中积极性。药师通过对处方调配的信息审核，在保证药效和用药合理性的前提下，能够让参保患者使用上疗效好、价格低的性价比高的药品，减轻医保基金的压力。

4.提高药品质量是关键

质量过关的药品是选入医保药品目录的前提，只有这样才能保证参保患者的用药安全，提高医保资金的使用效率。同时，为了提高药品生产企业的积极性和减轻参保患者经济上的压力，建议对创新性较高的新药、特药在医保支付上予以倾斜。

参考文献：

[1]http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html.

[2]黄丛洋.浅议医保支付基准价的设定[J].中国人力资源，社会保障，2015（2）：43-44.

[3]丁锦希，白庚亮，黄泽华等.药品医保支付价格制度框架下的支付模式实证研究[J].中国医药工业杂志，2015，46（6）：648.

[4]常峰，崔鹏磊，夏强，等.日本医保药品支付价格调整机制对我国的启示[J].中国医药工业杂志，2015，46（8）：915.

[5]王芳，孙利华.澳大利亚医保报销药品的管理及其对我国的启示[J].中国药业，2011，20（16）：1-2.

[6]王雅楠，官海静，等.台湾地区医保药品的采购模式和支付价格[J].中国卫生政策研究，2015，8（12）：20.

作者简介：王新虹，本科，会计，工作单位：连云港市第一人民医院医保处。

通讯作者：宋厚斌，主任药师。